lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim
Bảng 3.14. Liên quan giữa kháng Insulin theo nhóm tuổi ở bệnh nhân suy tim
Kháng Insulin Không kháng Insulin p n % n % < 60 8 61,5 5 38,5 >0,05 ≥ 60 25 52,1 23 47,9 Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin theo ở nhóm < 60 tuổi (61,5%) cao hơn ở nhóm ≥ 60 (52,1%).
Chƣa thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin và tuổi với p > 0,05.
Bảng 3.15. Liên quan giữa kháng Insulin theo giới ở bệnh nhân suy tim Kháng Insulin Không kháng Insulin
p n % n % Nam 18 52,9 16 47,1 > 0,05 Nữ 15 55,6 12 44,4 Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin ở bệnh nhân nam và nữ là tƣơng đƣơng nhau (52,9% và 55,6%).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin và giới với p > 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng Insulin với thời gian bị bệnh suy tim
Kháng Insulin Không kháng Insulin p n % n % < 5 năm (n=14) 3 21,4 11 78,6 < 0,05 5 - 10 năm (n=41) 23 56,1 18 43,9 >10 năm (n=6) 4 77,8 2 22,2 Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin tăng dần theo thời gian bị bệnh.
Có liên quan giữa thời gian bị bệnh với kháng Insulin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng Insulin với nguyên nhân suy tim
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulinở các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim đều cao.
Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ kháng Insulin theo nguyên nhân suy tim với p > 0,05.
Nguyên nhân Kháng Insulin Không kháng Insulin p n % n % Tăng huyết áp (n= 24) 13 54,2 11 45,8 > 0,05 Bệnh van tim (n= 11) 6 54,5 5 45,5 Bệnh mạch vành (n=9) 5 55,6 4 44,4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA
NYHA
Kháng Insulin Không kháng Insulin
p n % n % II 0 0,0 4 100,0 <0,05 III 22 47,8 24 52,2 IV 11 100,0 0 0 Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim NYHA IV (100%) cao hơn ở nhóm suy tim NYHA II và III.
Có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA.
Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng suy tim
Đặc điểm
Kháng Insulin Không kháng Insulin
p n % n % Gan to 26 56,5 20 43,5 >0,05 TM cổ nổi 24 60,0 16 40,0 >0,05 Tím môi 10 62,5 6 37,5 >0,05 Phù 30 61,2 19 38,8 <0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulinliên quan có ý nghĩa thống kê với phù với p< 0,05. Chƣa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng Insulinvới tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tím môi (p> 0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm điện tim ở bệnh nhân suy Đặc điểm Kháng Insulin Không kháng Insulin p n % n % Rung nhĩ 18 85,7 3 14,3 <0,05 Trục trái 30 83,3 6 16,7 <0,001 Dầy thất trái 19 44,2 24 55,8 <0,05 Dầy thất phải 17 94,4 1 5,6 <0,05
Sẹo nhồi máu cũ 3 75 1 25 >0,05
Nhận xét:
Kháng Insulin liên quan có ý nghĩa thống kê với rung nhĩ, trục trái, dầy thất trái, dầy thất phải với p < 0,05.
Chƣa thấy có mối liên quan giữa kháng Insulinvới sẹo nhồi máu cũ với p > 0,05.
Bảng 3.21. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm Xquang tim phổi ở bệnh nhân suy tim
Đặc điểm Kháng Insulin Không kháng
Insulin p p n % n % Hình tim To 30 60,0 20 40,0 <0,05 Không 3 27,2 8 72,8 TDMP Có 20 68,9 9 31,1 <0,05 Không 13 40,6 19 59,4 Nhận xét:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hình tim to và không to ở nhóm suy tim có kháng và không kháng Insulinvới p < 0,05.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa có và không có TDMP ở nhóm suy tim có kháng và không kháng Insulin với p < 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Bảng 3.22. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim
Đặc điểm Kháng Insulin Không kháng Insulin p ± SD ± SD Dd 67,1 ± 9,3 59,4 ± 4,2 < 0,05 Ds 50,9 ± 8,3 44,2 ± 5,6 < 0,05 Vd 136,8 ± 9,4 130,1 ± 7,2 < 0,05 Vs 59,4 ± 7,4 55,2 ± 6,6 < 0,05 EF 34,6 ± 5,3 46,5 ± 4,0 < 0,001 ĐKTP 23,5 ± 1,8 21,3 ± 0,8 < 0,05 Nhận xét:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, EF, ĐKTP ở nhóm suy tim có kháng Insulinvà suy tim không kháng Insulinvới p < 0,05.
Bảng 3.23. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm sinh hoá, huyết học ở bệnh nhân suy tim
Chỉ số Kháng Insulin Không kháng Insulin p ± SD ± SD Ure 4,8 ± 5,8 3,6 ± 0,7 >0,05 Creatinin 127 ± 10,1 120,4 ± 14,2 <0,05 Hồng cầu 4,1± 0,5 4,2 ± 0,5 >0,05 Huyết sắc tố 106,3 ± 9,5 109,6 ± 7,5 >0,05 Bạch cầu 6,3 ± 1,4 5,7 ± 1,5 >0,05 Tiểu cầu 253,8 ± 93,9 227,6 ± 81,7 >0,05 Nhận xét:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ creatinin ở hai nhóm suy tim có và không kháng Insulinvới p< 0,05.
Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số ure, hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu ở hai nhóm bệnh nhân suy tim có và không có kháng Insulin.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA -IR với mức độ suy tim theo NYHA
Nhận xét:
Có mối tƣơng quan thuận chặt giữa HOMA - IR và NYHA với r = 0,74, p<0,001.
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA - IR với EF
Nhận xét:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nhằm đánh giá tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim theo chỉ số HOMA – IR và xác định mối liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim.
Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi gồm 61 bệnh nhân suy tim điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2014. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy:
4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
* Về tuổi:
Tuổi trung bình của nghiên cứu là 69,56 ± 12,7, nhóm tuôỉ ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (78,7%), hậu quả cuối cùng của một tổn thƣơng nào đó tại tim hoặc toàn thân không đƣợc điều trị và diễn biến kéo dài.
Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ nhiều nghiên cứu khác, đó là suy tim gặp nhiều nhất ở tuổi cao (≥ 60). Trong nghiên cứu của Trần Kim Sơn trên 30 bệnh nhân suy tim có tuổi trung bình là 68,3 ± 12,5 [11]. Theo nghiên cứu của Matlooba và cs trên 129 bệnh nhân suy tim có tuổi trung bình là 69,2 ± 10,4 [20]. Nghiên cứu của Wolfram Doehner trên 36 bệnh nhân có tuổi trung bình là 63 ± 9 [28].
Nhƣ vậy có thể thấy suy tim gặp nhiếu ở lứa tuổi ≥ 60. Với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao, suy tim thực sự trở thành mối lo và là nguyên nhân phổ biến làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời cao tuổi.
* Vê giới:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam và nữ là tƣơng đƣơng nhau với nam (55,7%) và nữ (44,3%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Đặc điểm về tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Trần Kim Sơn trên 30 bệnh nhân suy tim, nam chiếm 53,3% và nữ là 46,7% [11].
Tỷ lệ này khác hẳn so với nghiên cứu của Matlooba và cs (2009) trên 129 bệnh nhân suy tim có 76,0 % là nam, 24 % là nữ [20]. Sự khác biệt này là do cơ cấu bệnh khác nhau giữa nƣớc ta và các nƣớc phát triển trong khi ở nƣớc ta bệnh tim mạch chủ yếu là tăng huyết áp, còn các nƣớc phát triển là bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên hiện nay cơ cấu bệnh tật ở nƣớc ta đã dịch chuyển dần gần giống nhƣ ở các nƣớc phát triển nên trong thời gian tới tỷ lệ nguyên nhân suy tim sẽ có thay đổi.
Nhận định chung khi gộp tất cả các nguyên nhân suy tim lại với nhau thì tỷ lệ nam và nữ không có khác biệt, nhƣng khi chia suy tim ra theo nguyên nhân thì tỷ lệ này sẽ khác biệt theo giới. Vì vậy cần nghiên cứu sâu hơn theo từng nguyên nhân để làm rõ vấn đề này.
4.1.2. Đặc điểm về thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu
Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh lý về tim mạch nhƣ các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hƣởng nhiều đến tim. Bệnh tiến triển mạn tính với sự thay đổi cấu trúc và chức năng tim. Tuy nhiên khó mà xác định chính xác thời điểm ban đầu của suy tim vì triệu chứng ban đầu thƣờng không khiến bệnh nhân đi khám ngay mà đến khi triệu chứng đã nặng hoặc ảnh hƣởng đến sinh hoạt nhiều chúng ta mới xác định đƣợc. Thƣờng khi bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán suy tim thì bệnh đã ở giai đoạn muộn của bệnh, các triệu chứng lâm sàng cũng nhƣ cận lâm sàng đã rất rõ. Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định thời gian suy tim đƣợc tính từ thời điểm chẩn đoán suy tim lần đầu tiên (qua khai thác bệnh sử). Kết quả nghiên cứu cho chúng ta thấy thời gian phát hiện bệnh từ 5- 10 năm là phổ biến nhất. Hiện nay với những tiến bộ trong điều trị thì việc điều trị cho các bệnh nhân suy tim đã đạt đƣợc những tiến bộ đáng kể, trong đó có
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ kéo dài tuổi thọ và tăng chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân suy tim, điều này sẽ khiến thời gian phát hiện bệnh suy tim dài hơn.
4.1.3. Nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây suy tim nhiều nhất là tăng huyết áp, tiếp đến là bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim.
Cùng với sự phát triển của xã hội thì nguyên nhân gây suy tim cũng có những thay đổi. Trƣớc đây, ở nƣớc ta suy tim chủ yếu do bệnh van tim hậu thấp nhƣng hiện nay chƣơng trình phòng chống thấp Quốc gia phát triển khiến bệnh thấp đã giảm nhiều, trong khi đó các nguyên nhân suy tim do bệnh không lây nhiễm nhƣ tăng huyết áp, bệnh mạch vành ngày càng phổ biến.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (39,3%). Trong nhóm nguyên nhân này còn gặp một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp điều trị không thƣờng xuyên. Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân chƣa ý thức đƣợc sự nguy hiểm của tăng huyết áp, tuân thủ điều trị kém. Ngoài suy tim, tăng huyết áp còn gây ra tai biến mạch não, suy thận mạn…Những hậu quả này cũng góp phần làm tăng gánh nặng cho kinh phí điều trị bệnh cho ngƣời cao tuổi.
Kết quả này của chúng tôi khác so với một số nghiên cứu của nƣớc ngoài nhƣ nghiên cứu của Wolfram Doehner trên 105 bệnh nhân suy tim thi bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 63% nguyên nhân suy tim [29].
Nghiên cứu của Matlooba A nghiên cứu 129 bệnh nhân suy tim có 82% bệnh nhân suy tim là do bệnh tim thiếu máu cục bộ [20]. Điều này là do cơ cấu bệnh của nƣớc ta và các nƣớc phát triển có sự khác biệt: ở các nƣớc phát triển bệnh tim thiếu máu cục bộ phổ biến, các phƣơng pháp chẩn đoán bệnh mạch vành nhƣ chụp động mạch vành phát triển mạnh, tỷ lệ mắc và tỷ lệ đƣợc phát hiện bệnh cao hơn ở nƣớc ta.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4.1.4. Đặc điểm về mức độ suy tim theo NYHA của nhóm nghiên cứu
Hiện nay phân loại suy tim theo NYHA đƣợc sử dụng rộng rãi nhất trong các nghiên cứu về suy tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi suy tim NYHA III chiếm tỷ lệ cao nhất với 75,4% và suy tim NYHA II có tỷ lệ thấp nhất là 6,6 %. Sở dĩ nhƣ vậy là do hai lý do sau: Thứ nhất là nghiên cứu của chúng tôi tiến hành ở địa phƣơng còn khó khăn, trình độ dân trí chƣa cao nên ngƣời dân chƣa có điều kiện chăm sóc sức khoẻ tốt, họ chƣa có thói quen khám sức khoẻ định kỳ, chỉ đến viện khi bệnh đã nặng; Thứ hai là do các đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân nội trú (thƣờng là bệnh nhân nặng - suy tim NYHA III và IV).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc khác. Theo Trần Kim Sơn, suy tim NYHA III là 73,3 % và suy tim NYHA IV là 6,7% [11]. Trong nghiên cứu của Matlooba A trên 129 bệnh nhân suy tim thì bệnh nhân suy tim NYHA III cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (54,3 %) [20].
4.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim
Triệu chứng khó thở gặp với tỷ lệ cao nhất (100%), phù (80,3%), tiếp đến là gan to (76,7%), tĩnh mạch cổ nổi là (65,6%), triệu chứng tím môi gặp ít hơn.
Về cận lâm sàng chúng tôi nhận thấy các chỉ số về công thức máu; glucose, urê máu bình thƣờng, creatinin tăng nhẹ, trong khi đó Insulin máu tăng rõ.
Về Xquang chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có hình tim to là chủ yếu. Có một số bệnh nhân có tràn dịch màng phổi với mức độ ít.
Về điện tim cho thấy có 21 bệnh nhân rung nhĩ chiếm 34,4%, 36 bệnh nhân trục trái chiếm 59,4%, 43 bệnh nhân dầy thất trái chiếm 70,5%.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có biểu hiện lâm sàng điển hình của suy tim. Điều này cũng phù hợp với mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhƣ phần trên đã nói, đó là giai đoạn muộn của bệnh (suy tim NYHA III và IV).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4.2. Đặc điểm về kháng insulin ở bệnh nhân suy tim
4.2.1. Nồng độ Io, Go; chỉ số Io/Go, HOMA- IR của nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ trung bình Io 8,6 ± 7,6 U/ml, Go 5,4 ± 0,7mmol/l, Io/Go 1,6 ± 1,49, Chỉ số HOMA - IR trung bình 2,06 ± 1,78. Và nồng độ trung bình của Io, Io/ Go, chỉ số HOMA - IR ở nhóm suy tim có kháng Insulin cao hơn hẳn ở nhóm suy tim không kháng Insulin. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Chỉ số Io, Io/Go, HOMA - IR là các chỉ số đã đƣợc sử dụng rộng rãi trong đánh giá tình trạng kháng Insulin và đã áp dụng trong nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ nhiều nghiên cứu khác.
Nghiên cứu của Trần Kim Sơn (2013) tiến hành trên 30 bệnh nhân suy tim, kết quả cho thấy nồng độ trung bình của Io là 5,4 ± 1,24 (µU/ml), Go 6,1± 5,2 (mmol/l), Io/Go 1,15 ± 1,03 và HOMA - IR là 1,53 ± 1,3 [11].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cửu Lợi cũng đã nghiên cứu: có sự hiện diện kháng Insulin ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành, có sự