a. Phương pháp giảm đau:
Gây mê toàn thân với nội khí quản.
b. Đường mổ.
Đường mổ phải phù hợp với hai yêu cầu: một mặt thực hiện việc bộc lộ rõ nang gan, mặt khác nó cho phép kiểm soát dễ dàng các cuống mạch của gan.
Có hai đường mổ chính trong phẫu thuật nang gan [14],[73]:
- Đường trắng giữa trên rốn là đường mổ dễ thực hiện nhưng không đủ. Nó chỉđủ đối với những thăm dò có giới hạn hoặc nang ở thùy gan trái đồng thời nó cũng bộc lộ nhiều khó khăn khi kiểm soát cuống gan hoặc đối với những nang gan ở thùy gan phải [75], nhất là những nang nằm ở vị trí cao như hạ phân thùy VII – VIII.
- Đường rạch da dưới sườn phải: là đường mổ được ưa dùng. Nó cho phép PTV bộc lộ gan được rõ ràng và có thể kiểm soát được cuống gan trong những trường hợp chảy máu hay những trường hợp cắt gan.
Phẫu thuật kinh điển giúp cho phẫu thuật viên tiếp cận trực tiếp tới gan thuận lợi và có cảm giác xúc giác tốt của bàn tay, nhưng đây là một phẫu thuật lớn và là một phẫu thuật xâm hại nên ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe người bệnh.
c. Các phương pháp phẫu thuật:
Phẫu thuật kinh điển bao gồm các phương pháp phẫu thuật sau: - Dẫn lưu nang ra ngoài.
- Cắt chỏm nang gan. - Cắt bỏ hoàn toàn nang. - Cắt một phần gan có nang.
1. Dẫn lưu nang ra ngoài. 2. Cắt chỏm nang.
3. Cắt bỏ hoàn toàn nang. 4. Cắt gan có nang.
1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi
► Thế giới :
Nội soi đã được biết đến từ lâu, ngay từ thời Hypocrates qua thời kỳ trung cổ. Trong 100 năm trở lại đây nó thực sự phát triển mạnh nhờ những bước nhảy vọt của khoa học kỹ thuật.
+ Thời kỳ đầu (năm 400 trước công nguyên đến năm 1805)
Năm 460 – 375 trước công nguyên, Hypocrates đã mô tả một dụng cụ dùng để banh trực tràng.
Albukasim (936 – 1013), một y sĩ người ả rập lần đầu tiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát tử cung.
Peter Borell (1600) người Pháp, chế ra gương lõm phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào những cơ quan cần quan sát.
+ Thời kỳ hiện đại (từ 1805 đến nay).
- Khi các loại ống soi được sử dụng, đầu tiên người ta dùng dây dẫn bằng bạch kim đặt ở đầu kính như một nguồn sáng. Sau đó các nhà lâm sàng dùng ống soi gắn bóng đèn có dây tóc đặt ở đầu ống kính, vì thế mà nội soi thăm khám bàng quang được sử dụng đầu tiên trong môi trường nước đã làm nguồn sáng đặt ởđầu ống soi.
- Năm 1901 Kelling là người đầu tiên, dùng kính soi bàng quang để quan sát bụng chó. Cũng chính Kelling là người đầu tiên dùng từ “Coelioscopy” để chỉ thủ thuật nội soi ổ bụng.
- Năm 1910, Jacobeus soi ổ bụng trên người bằng ống soi bàng quang. - Để bơm hơi vào ổ bụng. Trước đây người ta bơm hơi bằng tay vì vậy không kiểm soát được áp lực khí. Năm 1964 Kurt Semm chế tạo máy bơm hơi có khả năng tự động điều chỉnh áp lực và lưu lượng khí ra vào ổ bụng.
- Mởđầu giai đoạn phẫu thuật nội soi phải kể đến Erick Mühe (Đức), năm 1985 tiến hành cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới [79]. Sau đó 2 năm Mouret P. (1987) tiến hành cắt túi mật lần đầu tiên tại Pháp.
- Từ năm 1990 trở đi phẫu thuật nội soi đã chính thức được các nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nước trên thế giới (Nahanon và Cuschieri ở Scotland, Mac Kenan và Saye ở Mỹ ....) và được thực hiện trên hầu hết hệ cơ quan của cơ thể người.
- Năm 1987, ở Mỹ chưa có trường hợp mổ nội soi nào, năm 1992 chỉ tính riêng mổ cắt túi mật nội soi đã chiếm 80% tất cả các trường hợp mổ cắt túi mật.
► Việt Nam.
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bỏ túi mật qua nội soi đầu tiên được thực hiện ngày 23/09/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy - thành phố Hồ Chí Minh [1]. Bệnh viện HN Việt - Đức thực hiện năm 1993 [12]. Tiếp đến các tỉnh thành phố khác như: Hà Nội, Kiên Giang, Cần Thơ, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng ... Năm 2000 chỉ tính riêng cắt túi mật nội soi lên tới 6000 trường hợp.
Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong điều trị bệnh nang gan, trong quá trình phẫu thuật dựa vào vị trí và kích thước của nang để phẫu thuật viên có những thái độ xử lý khác nhau, bao gồm các phương pháp phẫu thuật sau: - Chọc hút nang: sau khi đánh giá xác định vị trí nang nằm ở phân thùy nào của gan, ta dùng móc đốt điện chọc thủng nang và dùng máy hút hút bớt dịch trong nang để làm xẹp bớt nang.
- Cắt chỏm nang: được thực hiện sau khi chọc hút bớt dịch nang, đường cắt được thực hiện sát ranh giới giữa phần thành chỏm nang và tổ chức nhu mô gan lành để giảm nguy cơ chảy máu. Sau khi cắt chỏm nang, diện cắt được kiểm tra cầm máu kỹ bằng dao điện.
- Đặt mạc nối lớn vào nang: sau khi cắt chỏm nang, ta phẫu tích cuống mạc nối lớn và đưa lên đặt vào lòng phần nang còn lại nhằm làm đầy lòng nang, tránh tạo khoảng trống trong nang. Có thể cố định mạc nối lớn vào nhu mô gan bằng cách khâu một mũi chỉ hoặc kẹp bằng clip.
- Cắt bỏ nang: là kỹ thuật bóc tách toàn bộ vỏ nang khỏi nhu mô gan lành, đây là một kỹ thuật rất khó thực hiện và nguy cơ chảy máu rất cao [74],[75]. Trong phẫu thuật nội soi kỹ thuật này rất khó thực hiện và có rất nhiều nguy cơ, nên hầu như không được áp dụng.
- Cắt một phần gan có nang: đây là một can thiệp ngoại khoa ít được áp dụng trong điều trị bệnh nang gan, nó chỉ được chỉ định trong những trường hợp nhiều nang tập trung ở một thùy gan hoặc nang quá lớn có nguy cơ thâm nhiễm cuống mạch ở gan. Tuy nhiên để thực hiện được qua nội soi phải có phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật và cần có các phương tiện hỗ trợ như dao siêu âm, stapler.
► Kết quả bước đầu cắt nang gan nội soi:
- Năm 1994, Morino thực hiện đầu tiên phẫu thuật cắt chỏm nang gan qua nội soi, sau đó đã nhanh chóng phát triển lan rộng ra nhiều nước trên thế giới [30],[46].
- Tại Việt Nam năm 1996 bệnh viện HN Việt - Đức bắt đầu ứng dụng mổ thành công phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh nang gan. Đến tháng 10 năm 2001 bệnh viện đã thực hiện được 15 trường hợp [11].
- Trên thế giới đã có một số tác giả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị nang gan, theo tác giả Gigot J.F. còn cho rằng phẫu thuật nội soi là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị nang gan [32]. Nhưng ở Việt Nam cho đến thời điểu hiện tại chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh nào về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị nang gan.
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu tất cả các bệnh nhân bị bệnh nang gan được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện HN Việt – Đức từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 09 năm 2009. Có đủ các thông tin hồ sơ bệnh án và điều kiện nghiên cứu được nêu ra để có đủ số lượng nghiên cứu và phân tích.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang gan đơn thuần.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là gan đa nang với nang có kích thước > 5cm. - Bệnh nhân được chỉđịnh và tiến hành điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện HN Việt - Đức từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 09 năm 2009.
- Có đầy đủ thông tin về chẩn đoán, cách thức tiến hành phẫu thuật, theo dõi và kiểm tra sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có nang do ký sinh trùng (E.chinococcus). - Nang đường mật.
- Bệnh Caroli.
- Nang có kích thước < 5cm.
- Bệnh nhân không được theo dõi trước, trong và sau phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
► Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu:
- Hồi cứu: Từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 08 năm 2008. Qua thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, có tất cả 97 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Tiến cứu: Từ tháng 09 năm 2008 đến tháng 09 năm 2009. Có 18 bệnh nhân, các bệnh nhân được làm tiến cứu bằng cách thăm khám bệnh nhân, làm hồ sơ bệnh án, tham gia phẫu thuật và theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.1.1. Các số liệu thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tuổi, giới.
- Dấu hiệu lâm sàng: Đau hạ sườn phải, sờ thấy gan to hay thấy khối ở HSP...
- Dấu hiệu cận lâm sàng:
+ Các xét nghiệm: huyết học, sinh hóa...
+ Hình ảnh siêu âm: Đặc điểm tổn thương nang gan như: vị trí, hình thể, kích thước...
+ Hình ảnh CLVT: Xác định các dấu hiệu thường gặp, vị trí, kích thước, tỷ trọng dịch trong nang ...
+ Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (nếu có): Xác định vị trí, kích thước, tăng hoặc giảm tín hiệu ...
2.2.1.2. Kỹ thuật và ứng dụng PTNS trong bệnh nang đơn gan
- Các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán chính xác bệnh nang gan với các nang có kích thước > 5cm.
- Chỉ định phẫu thuật nội soi: Dựa vào vị trí, kích thước, tình trạng toàn thân, đểđánh giá khả năng chỉđịnh: Đúng, sai, số bệnh nhân...
- Phương tiện phẫu thuật nội soi.
Bộ dụng cụ PTNS của Karl – Stozr bao gồm:
► Hệ thống máy, camera, màn hình, nguồn sáng, máy bơm hơi, dao điện, máy hút...
► Các dụng cụ phẫu thuật: Panh, kéo, móc, kìm mang kim, kìm cặp clip, que gạt nâng gan, đầu hút tưới...
► Các dụng cụ bổ trợ khác như: dao siêu âm, stapler, Ethanol 95-1000, betadine, kim chọc hút...
- Chuẩn bị mổ: Bệnh nhân được chuẩn bị mổ như nhịn ăn, vệ sinh cá nhân, có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.
- Cách tiến hành.
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, PTV đứng ở bên trái hoặc ở giữa hai chân bệnh nhân, người phụđứng ở bên trái, dụng cụ viên đứng ở bên phải, màn hình được đặt ở bên phải hoặc ở phía đầu bệnh nhân để đảm bảo nguyên lý trục phẫu thuật [2]. Trục phẫu thuật là điểm giữa hai mắt của phẫu thuật viên, trường mổ và vị trí màn hình tạo thành một đường thẳng.
+ Gây mê toàn thân qua nội khí quản.
+ Đặt trocart. Trocart 10 đầu tiên được đặt ở vị trí cạnh rốn phía trên, qua đó bơm hơi vào ổ bụng với áp lực khoảng 12mmHg. Đưa camera vào ổ bụng qua trocart 10 cạnh rốn quan sát, đánh giá toàn bộ ổ bụng cũng như kích thước vị trí nang gan và từ đó xác định vị trí đặt các trocart tiếp theo. Số lượng trocart đặt có thể từ 3 đến 5 trocart (tùy thuộc vào vị trí nang gan).
+ Thời gian phẫu thuật được tính từ khi rạch da đặt trocart đầu tiên đến khi kết thúc đóng thành bụng lỗ trocart cuối cùng.
+ Xác định tổn thương trong mổ: Vị trí, kích thước nang, các tổn thương phối hợp.
+ Các bước tiến hành: chọc hút nang, cắt chỏm nang kèm theo đốt niêm mạc nang bằng dao điện hay bằng dung dịch cồn tuyệt đối hoặc bằng dung dịch betadine, cắt chỏm nang có hay không đặt mạc nối lớn vào nang, cắt bỏ nang gan hoặc cắt một phần gan có nang.
- Tai biến và biến chứng trong mổ + Chảy máu.
+ Tổn thương đường mật. + Tổn thương các tạng lân cận.
- Cách xử trí tổn thương:
+ Chọc hút nang: sau khi đánh giá xác định vị trí nang nằm ở phân thùy nào của gan, ta dùng móc đốt điện chọc thủng nang và dùng máy hút hút bớt dịch trong nang để làm xẹp bớt nang.
+ Cắt chỏm nang: được thực hiện sau khi chọc hút bớt dịch nang, đường cắt được thực hiện sát ranh giới giữa phần thành chỏm nang và tổ chức nhu mô gan lành. Sau khi cắt chỏm nang, diện cắt được kiểm tra cầm máu kỹ bằng dao điện.
+ Đốt niêm mạc nang: đây là kỹ thuật dùng dao điện đốt phần niêm mạc nang còn lại hoặc dùng dung dịch cồn tuyệt đối hay dung dịch betadine để diệt phần niêm mạc nang còn lại sau khi cắt chỏm nang, nhằm giảm sự tiết dịch nang ở phần niêm mạc nang còn lại.
+ Đặt mạc nối lớn vào nang: sau khi cắt chỏm nang, ta phẫu tích cuống mạc nối lớn và đưa lên đặt vào phần nang còn lại, có thể cố định mạc nối lớn vào nhu mô gan bằng cách khâu hoặc kẹp clip.
+ Cắt bỏ nang: là kỹ thuật bóc tách toàn bộ vỏ nang khỏi nhu mô gan lành, đây là một kỹ thuật rất khó thực hiện trong phẫu thuật nội soi và có nguy cơ chảy máu rất cao.
+ Cắt một phần gan có nang: đây là một can thiệp ngoại khoa ít được áp dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan, nó chỉ được chỉ định trong những trường hợp nhiều nang tập trung ở một thùy gan hoặc nang quá lớn có nguy cơ thâm nhiễm cuống mạch ở gan. Tuy nhiên để thực hiện được qua nội soi yêu cẫu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có các phương tiện hỗ trợ như khác như dao siêu âm, stapler...
Cắt chỏm nang Cắt chỏm nang+ĐMNL - Tỷ lệ thành công và thất bại (chuyển mổ mở).
- Tổn thương giải phẫu bệnh lý vỏ nang: tất cả chỏm nang cắt ra được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
2.2.1.3. Các dữ liêu nghiên cứu về kết quả PTNS
- Kết quả sớm sau mổ.
+ Thời gian điều trị, thời gian điều trị sau mổ. + Các dấu hiệu: - Đau. - Sốt. - Thời gian trung tiện. - Vận động đi lại sau phẫu thuật. - Tình trạng vết mổ.
- Số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
+ Kiểm tra sau mổ: Sử dụng siêu âm để kiểm tra sau mổ.
+ Biến chứng sau mổ: chảy máu, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, viêm tụy cấp sau mổ...
- Kết quả xa sau mổ.
Kiểm tra bệnh nhân sau khi phẫu thuật nội soi bao gồm: + Số bệnh nhân được kiểm tra trên tổng số bệnh nhân.
+ Thời gian kiểm tra sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm, 5 năm. + Lâm sàng: cơ năng, tại chỗ, toàn thân.
+ Cận lâm sàng: siêu âm, CLVT (nếu có), xét nghiệm. - Phân loại đánh giá kết quả.
Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào kết quả siêu âm theo Hà Văn Quyết [11]: + Tốt: không còn hình ảnh nang gan hoặc kích thước nang còn lại bé hơn 1/3 so với kích thước ban đầu.
+ Trung bình: còn hình ảnh nang nhưng kích thước lớn hơn 1/2 so với trước mổ.
+ Xấu: hình ảnh nang gan với kích thước lớn hơn hoặc bằng kích thước nang trước mổ.
2.2.2. Xử lý số liệu
+ Xử lý số liệu theo chương trình phần mềm SPSS 16. + Biểu diễn các tỷ lệ bằng phần trăm (%).
+ Các giá trị trung bình dưới dạng X ± SD
+ Sử dụng thuật toán thống kê: so sánh các tỷ lệ bằng test χ2 , so sánh
các trung bình bằng test ANOVA. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 9 năm 2009 tại Bệnh viện HN Việt – Đức đã có 115 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan. Qua