Số lượng trocart

a .Ph ương pháp giảm đ u:

4.4.2.1. Số lượng trocart

Số lượng trocart được đặt trong phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan phụ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên.

Sau khi đặt trocart 10 đầu tiên ở vị trí cạnh rốn phía trên rồi đưa camera vào quan sát xác định vị trí nang gan nằm ở đâu và từ đó xác định vị trí đặt các trocart tiếp theo, vị trí các trocart khác được đặt trong phẫu thuật tạo với nhau một góc 60 - 1200, đây là góc lý tưởng đảm bảo thuận lợi cho quá trình phẫu thuật [2].

Thông thường trong phẫu thuật nội soi điều trị nang gan các phẫu thuật viên sử dụng 3 trocart: 1 trocart 10 ở vị trí cạnh rốn phía trên sử dụng cho camera, 1trocart 10 đặt ở vị trí mũi ức và 1 trocart 5 ở vị trí mạng sườn phải đối với nang gan phải hay mạng sườn trái đối với nang gan trái.

Trong trường hợp nang gan nằm ở vị trí trên cao sát vòm hoành thì có thể đặt thêm 1 trocart 10 để dùng que gạt hạ gan xuống, hay trường hợp nang nằm ở mặt dưới gan thì đặt thêm 1 trocart 10 để dùng que gạt nâng gan lên giúp cho quá trình phẫu thuật dễ dàng hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 115 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi (Bảng 3.15), Trong đó:

- Phẫu thuật với 3 trocart có 94/115 trường hợp chiếm 81,7%. - Phẫu thuật với 4 trocart có 20/115 trường hợp chiếm 17,4%.

- Chỉ có 1 trường hợp thực hiện với 5 trocart chiếm 0,9%. Đó là trường hợp bệnh nhân có nang gan kết hợp với u xơ tử cung và được thực hiện trong cùng một phẫu thuật cắt chỏm nang gan kết hợp với cắt tử cung bán phần. Do gan và tử cung là hai tạng nằm cách xa nhau trong ổ bụng, do đó khi phẫu thuật thì phải đặt thêm trocart để thuận tiện cho cuộc phẫu thuật.

4.4.2.2. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật được tính từ khi rạch ra đặt trocart đầu tiên đến khi kết thúc đóng lỗ trocart cuối cùng.

Với 115 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi (Bảng 3.16). Trong đó: - Thời gian PT < 60 phút có 58 BN chiếm 50,4%.

- Thời gian PT từ 60 - 90 phút có 45 BN chiếm 39,2%. - Thừi gian PT > 90 phút có 12 BN chiếm 10,4%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phẫu thuật trung bình 57,4 ± 32,92, thời gian phẫu thuật ngắn nhất 15 phút, dài nhất 200 phút.

Thời gian phẫu thuật trong PTNS phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như kỹ thuật đặt trocart, kinh nghiệm của PTV, phương pháp phẫu thuật…

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp cắt chỏm nang đơn thuần có thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 15 phút. Và có 1 trường hợp có thời gian phẫu thuật kéo dài nhất là 200 phút, đó là trường hợp bệnh nhân được làm kết hợp hai phẫu thuật trong cùng một cuộc phẫu thuật như cắt chỏm nang gan kết hợp với cắt tử cung bán phần, cho nên thời gian phẫu thuật của bệnh nhân kéo dài tới 200 phút.

Thời gian phẫu thuật trung bình theo nghiên cứu của Fiamingo P. và cộng sự là 80 phút [28], nghiên cứu của Palanivelu C. và cộng sự là 72 phút [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình ngắn hơn so với một số tác giả khác trên thế giới.

* Về liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật trung bình (Bảng 3.17):

- Phương pháp cắt chỏm nang đơn thuần thực hiện trên 67 trường hợp (58,3%) với thời gian phẫu thuật trung bình 49,3 ± 31,89(phút).

- Cắt chỏm nang kết hợp với đặt mạc nối lớn vào nang thực hiện trên 23 trường hợp (20%) với thời gian phẫu thuật trung bình 63,7 ± 32,24(phút).

- Cắt chỏm nang kết hợp với đốt niêm mạc nang bằng cồn tuyệt đối hay bằng betadine thực hiện trên 22 trường hợp (19,1%) với thời gian phẫu thuật trung bình 68,4 ± 26,96(phút).

- Cắt gan có nang có 3 trường hợp (2,6%) với thời gian phẫu thuật trung bình 110 ± 17,32(phút).

Trong nghiên cứu của Gamblin T.C. và cộng sự thời gian phẫu thuật cắt gan có nang qua nội soi trung bình là 178 phút [30].

So sánh giữa thời gian phẫu thuật trung bình giữa các phương thức phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa phương thức cắt chỏm nang đơn thuần với phương thức cắt chỏm nang kết hợp đốt niêm mạc nang hay cắt chỏm nang kết hợp với đặt mạc nối lớn vào nang. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (p = 0,0218).

4.4.2.3. Kết quả về giải phẫu bệnh, vi sinh, số lượng và màu sắc của dịch trong nang

Trong số 115 bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi bệnh nang gan chúng tôi nhận thấy:

- Có 72 bệnh nhân được làm giải phẫu bệnh (Biểu đồ 3.7), trong đó vỏ nang có nguồn gốc biểu mô chiếm nhiều nhất là 69/72 trường hợp (95,8%). Điều này phù hợp với các nghiên cứu về tổ chức học của vỏ nang: vỏ của nang gan đơn có 3 lớp, trong đó lớp trong cùng là tổ chức lỏng lẻo được lát bởi các tế bào biểu mô hình trụ hoặc hình khối lập phương. Vỏ nang là tổ chức xơ hóa có 2 trường hợp chiếm 1,7%, vỏ nang không rõ nguồn gốc có 1 trường hợp chiếm 0,9%. Không có trường hợp nào vỏ nang có dấu hiệu ác tính, điều đó chứng tỏ bệnh nang gan là một bệnh lành tính.

- Có 85/115 trường hợp ghi nhận màu sắc dịch trong nang trong lúc phẫu thuật (Bảng 3.18), trong đó 73/85 trường hợp (85,8%) là dịch màu trong

suốt, còn lại 12/83 trường hợp (14,2%) dịch trong nang có màu đục. Những trường hợp dịch trong nang đục có thể là do bội nhiễm dịch trong nang, khi mổ phẫu thuật viên thường đặt thêm dẫn lưu ổ bụng đề phòng nhiễm khuẩn và dùng thêm kháng sinh dự phòng sau mổ.

- Có 30/115 trường hợp (Bảng 3.19) được làm xét nghiệm vi khuẩn dịch trong nang, trong đó 28/30 trường hợp (93,3%) không thấy vi khuẩn sau 72 giờ nuôi cấy, chỉ có 2 trường hợp sau 72 giờ nuôi cấy thấy vi khuẩn và cả hai trường hợp này đều là vi khuẩn Gram (+). Như vậy có thể là do bội nhiễm dịch trong nang hay do sự sai sót trong quá trình lấy mẫu làm xét nghiệm. Điều này phù hợp với màu sắc dịch trong nang đa số là dịch trong.

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Hà Văn Quyết - Lương Nhất Việt [11], tất cả 31 trường hợp trong nghiên cứu của tác giả được làm nuôi cấy vi khuẩn sau 48 giờ đều cho kết quả âm tính.

- Có 73/115 trường hợp mô tả số lượng dịch trong nang (Bảng 3.20) trong lúc phẫu thuật. Trong đó chiếm nhiều nhất là các nang có chứa lượng dịch từ 500 – 1000ml (có 42/73 trường hợp chiếm 57,5%). còn các nang chứa lượng dịch dưới 500ml có 17 trường hợp chiếm 23,3%, các nang chứa lượng dịch từ 1000ml trở lên có 14 trường hợp chiếm 19,2%. Đặc biệt có trường hợp ghi nhận số lượng dịch trong nang lên đến 3000ml (bệnh nhân Trần Thị Ng. số bệnh án 13258 mổ ngày 17/06/2008).

4.4.2.3. Tai biến trong mổ

Trong phẫu thuật nội soi vì trường nhìn bị giới hạn kết hợp với phẫu thuật qua dụng cụ, do đó phẫu thuật viên mất đi cảm giác xúc giác của bàn tay nên có thể xảy ra các tai biến trong mổ như chảy máu, tổn thương các tạng lân cận (dạ dày, tá tràng, đường mật…).

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 115 trường hợp được phẫu thuật nội soi (Bảng 3.21), không có trường hợp nào ghi nhận xảy ra các tai biến trong mổ. Có được kết quả này có thể do tất cả các trường hợp bệnh nhân đều được thực hiện tại bệnh viện HN Việt - Đức, là một trung tâm phẫu thuật lớn với các PTV rất nhiều kinh nghiệm.

4.4.3. Kết quả điều trị

4.4.3.1. Kết quả sớm sau mổ

* Thời gian điều trị

Thời gian điều trị được tính từ khi bệnh nhân vào viện được điều trị nội trú cho đến khi bệnh nhân được ra viện và được tính theo đơn vị “ngày”. Với 115 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật nôi soi và được điều trị nội trú trong bệnh viện (Bảng 3.22) với số ngày điều trị trung bình 6,37 ± 3,58, tối đa 23 ngày, tối thiểu 2 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi sở dĩ có 2 trường hợp điều trị kéo dài tới 23 ngày là do các trường hợp bệnh nhân tuổi cao đồng thời mắc bệnh nội khoa kết hợp như cao huyết áp, đái tháo đường…

Số ngày điều trị sau mổ trung bình 4,76 ± 2,83, tối đa 22 ngày, tối thiểu 1 ngày. Sau mổ có bệnh nhân phải điều trị kéo dài tới 22 ngày là do có bệnh nhân cao tuổi đồng thời mắc các bệnh nội khoa kết hợp.

Thời gian điều trị sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Hà Văn Quyết - Lương Nhất Việt với số ngày điều trị trung bình của nhóm phẫu thuật nội soi là 5,93 ± 2,05 [11]. So sánh về thời gian điều trị sau mổ giữa nhóm nghiên cứu của chúng tôi (4,76 ± 2,83) với nhóm mổ mở trong nghiên cứu của Lương Nhất Việt (10,0 ± 4,03), chúng tôi nhận thấy mổ nội soi có thời gian điều trị sau mổ ngắn hơn nhiều so với mổ mở. Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Thời gian điều trị sau mổ trong nghiên cứu của Cugat E. và cộng sự với 74 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, số ngày điều trị trung bình là 5,6 ngày [25]. Trong nghiên cứu của Civello I.M. và cộng sự trung bình là 3 ngày [24].

Thời gian trung tiện sau mổ trung bình 1,28 ± 0,45 (ngày), tối đa 2 ngày, tối thiểu 1 ngày. Thời gian trung tiện được tính một cách tương đối từ khi mổ xong tới khi bệnh nhân biết mình đã trung tiện.

Sau một cuộc phẫu thuật nhất là phẫu thuật trong ổ bụng thì bệnh nhân thường phải sử dụng thuốc giảm đau, mức độ đau tùy thuộc từng bệnh nhân do đó thời gian sử dụng thuốc giảm đau cũng phụ thuộc từng bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 1,07 ± 0,78, tối thiểu 0 ngày, tối đa 3 ngày. Như vậy thời gian sử dụng thuốc giảm đau giảm đáng kể so với phẫu thuật kinh điển.

Về thời gian điều trị sau mổ của từng phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.23) với 115 bệnh nhân được điều trị sau mổ chúng tôi nhận thấy:

- Ngày điều trị trung bình của nhóm cắt chỏm nang đơn thuần (67/115 trường hợp) là 5,1 ± 3,36.

- Ngày điều trị trung bình của nhóm cắt chỏm nang kết hợp với đặt mạc nối lớn vào nang (23/115 trường hợp) là 3,9 ± 1,35.

- Ngày điều trị trung bình của nhóm cắt chỏm nang kết hợp với đốt phần niêm mạc nang còn lại bằng cồn tuyệt đối hay bằng betadine (22/115 trường hợp) là 4,5 ± 1,99.

- Ngày điều trị trung bình của nhóm cắt gan có nang (3/115 trường hợp) là 5,7 ± 1,15.

Như vậy thời gian điều trị của từng phương pháp phẫu thuật có sự khác nhau, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Có thể thời gian điều trị sau mổ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: tâm lý bệnh nhân, điều kiện kinh tế…

* Biến chứng sau mổ

Sau phẫu thuật nội soi thông thường các diễn biến lâm sàng nhẹ nhàng hơn rất nhiều so với mổ mở kinh điển, bệnh nhân hồi phục sức khỏe sau mổ nhanh hơn. Nhưng cũng có rất nhiều các biến chứng đã được ghi nhận như chảy máu, rò mật, nhiễm trùng vết mổ (lỗ mở trocart), viêm phúc mạc hay viêm tụy cấp [62].

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với 115 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi chỉ có 2 trường hợp ghi nhận có rò dịch mật qua sonde dẫn lưu với số lượng rất ít và hết dần trong những ngày điều trị nội trú trong viện (Bảng 3.24). Sự rò mật có thể từ diện cắt giữa chỏm nang và nhu mô gan trong quá trình phẫu thuật. Bởi vì nang gan không thông với đường mật trong gan. Ngoài ra không có biến chứng nào khác sau mổ được ghi nhận. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Sendt W. và cộng sự, trong nghiên cứu của tác giả thì chỉ có duy nhất biến chứng rò mật sau mổ với 3/34 trường hợp chiếm 8,8% [62].

* Siêu âm kiểm tra sau mổ

Siêu âm kiểm tra ngay sau mổ trước khi ra viện nhằm mục đích kiểm tra kích thước nang gan sau điều trị bằng phẫu thuật nội soi, để đánh giá kết quả sớm sau điều trị. Tuy nhiên vì thời gian điều trị sau mổ ngắn với lại sau phẫu thuật nội soi còn sự tồn dư của hơi trong ổ bụng, nên siêu âm cũng bị hạn chế nhiều do bụng chướng hay vướng hơi trong ổ bụng.

Đểđánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi điều trị nang gan, dựa vào kích thước của nang trên siêu âm. Theo Hà Văn Quyết [11] phân loại:

- Tốt: Không còn hình ảnh nang gan hoặc kích thước nang còn lại < 1/3 so với kích thước ban đầu.

- Trung bình: Còn hình ảnh nang nhưng kích thước lớn hơn 1/2 so với trước mổ.

- Xấu: Hình ảnh nang gan với kích thước lớn hơn hoặc bằng kích thước nang trước mổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 115 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thì chỉ có 37 trường hợp (32,2%) có ghi nhận làm siêu âm kiểm tra sau mổ trước khi ra viện (Bảng 3.25). Trong đó có 33 trường hợp không còn nang trên siêu âm (89,2%), 4 trường hợp còn nang với kích thước < 1/3 kích thước ban đầu (10,8%). Còn lại 78 trường hợp không được kiểm tra siêu âm sau mổ. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi với 37 trường hợp được làm siêu âm kiểm tra sau mổ trước khi ra viện thì 100% có kết quả tốt. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hà Văn Quyết [11].

Tuy nhiên với số lượng bệnh nhân được làm siêu âm kiểm tra sau mổ còn han chế (37/115 trường hợp), nên có thể chưa đánh giá hết được kết quả sớm sau phẫu thuật. Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.4.3.2. Kết quả lâu dài

Để đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan, chúng tôi tiến hành khám lại bệnh nhân đồng loạt vào cuối thời gian nghiên cứu. Dựa vào kết quả siêu âm để theo dõi kích thước nang gan trước và sau phẫu thuật. Theo phân loại của Hà Văn Quyết [11]:

- Tốt: Không còn hình ảnh nang gan hoặc kích thước nang còn lại < 1/3 so với kích thước ban đầu.

- Trung bình: Còn hình ảnh nang nhưng kích thước lớn hơn 1/2 so với trước mổ.

- Xấu: Hình ảnh nang gan với kích thước lớn hơn hoặc bằng kích thước nang trước mổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì để đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật nội soi dựa vào phân loại của Hà Văn Quyết trên siêu âm [11], chúng tôi phân loại những trường hợp đạt kết quả tốt là những trường hợp thuộc nhóm tốt và trung bình trong phân nhóm của tác giả Hà Văn Quyết, còn lại là những trường hợp có kết quả xấu hay được đánh giá là tái phát sau phẫu thuật.

* Trong 115 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nội soi bệnh nang gan có 83 trường hợp đến khám lại (72,2%). Trong đó (Bảng 3.28):

+ Kết quả tốt có 70/83 trường hợp chiếm 84,3%. + Kết quả xấu có 13/83 trường hợp chiếm 15,7%.

Như vậy tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,7%, Trong nghiên cứu của Lương Nhất Việt là 5,88% [14]. của Fiamigo P. và cộng sự là 11% [28], của Garcea G. và cộng sự là 5% [31], của Tamara M. H. Gall và cộng sự là 29% [65].

So sánh về tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi (15,7%) với tác giả Nguyễn Trọng Hiếu [4] nghiên cứu tác dụng của Supramycin trong điều trị nang gan đơn độc thì tỷ lệ tái phát là 35,7%, hay tác giả Phan Thị Hiền