1.3.3.1. Nguyờn nhõn:
Cú hai nguyờn nhõn thường được đề cập tới [25][26]: + Lạm dụng tiếng núi: Núi nhiều, núi quỏ õm vực.
+ Cỏc viờm nhiễm:Viờm họng, viờm thanh quản, viờm amidal, viờm xoang sau.
1.3.3.2. Mụ bệnh học:
Về đại thể, u nang dõy thanh là những khối trũn, căng, màu vàng, cú màng mỏng.
Về vi thể, u nang dõy thanh được bao bọc bởi lớp biểu mụ ống tuyến gồm cỏc tế bào đường hụ hấp cú lụng chuyển hoặc biểu mụ vảy. Vỏch nang thường cú cỏc ổ thõm nhiễm tế bào lympho. Lũng nang cú thể chứa dịch trong hoặc lẫn hồng cầu hoặc tế bào viờm và mảnh vụn tế bào bị thoỏi hoỏ. [21][37].
Hỡnh 13: U nang dõy thanh [37].
1.3.3.3. Triệu chứng lõm sàng: Triệu chứng cơ năng:
+ Khàn tiếng: Là dấu hiệu hay gặp. Mức độ khàn tiếng phụ thuộc vào kớch thước khối u và vị trớ của khối u [17].
Triệu chứng thực thể:
+ Soi thanh quản thấy khối u màu trắng đục, kớch thước khoảng 2-3 mm hoặc to hơn, nằm ngay dưới lớp biểu mụ, chứa chất nhầy [17].
+ Vị trớ thường gặp ở một bờn dõy thanh.
1.3.3.4. Tiến triển – tiờn lượng:
Khụng ỏc tớnh hoỏ.
Khụng gõy nguy hại đến tớnh mạng.
Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp [40][42].
1.3.3.5. Điều trị:
Khi đó điều trị bảo tồn nội khoa (Khỏng sinh, Corticoid) khụng cú kết quả phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ u [51][55].
1.3.4. Papillom thanh quản:
Papillom biểu mụ vảy là khối u lành tớnh hay gặp nhất ở thanh quản. Do cú cỏc đặc tớnh lõm sàng là dễ tỏi phỏt và dễ lan tràn ra cỏc mụ lành xung quanh nờn nú cũn được gọi là papilloma đường hụ hấp tỏi phỏt.
1.3.4.1. Nguyờn nhõn:
Bệnh gõy ra bởi human papilloma virus (HPV), typ 6 và typ 11. Đõy là virus dũng ADN thuộc họ Papovaviridae. Ullman đó đưa ra giả định về loại virus này vào năm 1923 khi cấy ghộp thành cụng mảnh mụ của một bệnh nhõn chứa virus này vào chớnh cỏnh tay của mỡnh. Cựng với sự phỏt triển của khoa học kỹ thuật, khỏng nguyờn và bộ gen của virus này đó được xỏc định nhờ cụng nghệ hoỏ mụ miễn dịch và phản ứng tổng hợp chuỗi (phản ứng PCR) [36].
Cỏc nghiờn cứu hồi cứu đó chỉ ra khoảng 30 – 70% bệnh nhõn mắc bệnh
được sinh ra từ những bà mẹ cú mụn cúc ở bộ phận sinh dục (Đõy là những khối u cũng cú nguyờn nhõn từ virus human papilloma).Vỡ thế, cú khả năng những người mẹ cú mụn cúc ở bộ phận sinh dục đó truyền virus cho con mỡnh mà khụng biết [36].
thường cú ba đặc điểm lõm sàng nổi bật là: Đú là những đứa con đầu lũng,
được sinh theo đường õm đạo và mẹ thường trẻ tuổi. Ở cỏc bà mẹ trẻ tuổi, do sinh lần đầu tiờn, chuyển dạ kộo dài nờn tăng nguy cơ tiếp xỳc với virus. Shah và cỏc cộng sự đó thống kờ nguy cơ mắc bệnh từ cỏc bà mẹ nhiễm virus HPV khi sinh chiếm tỉ lệ một trờn vài trăm trường hợp [36].
Hỡnh 14: Papilloma thanh quản [21]
Ở những người trưởng thành mắc papilloma, cỏc yếu tố nguy cơ rất khú xỏc định. Cú thể những người này mắc bệnh từ khi sinh. Sau khi sinh, virus tồn tại ở trong cơ thể và phỏt tỏc ở tuổi trưởng thành [36].
Người ta khụng tỡm thấy mối liờn quan của bệnh cỏc anh chị em ruột cũng như sự lan truyền của bệnh ở cỏc phũng chăm súc trẻ sơ sinh.
1.3.4.2. Mụ bệnh học:
Về đại thể, Papilloma thanh quản là những khối u nhỏ, màu hồng nhạt, mềm, lan nhanh và dễ chảy mỏu.
Về vi thể, chỳng bao gồm những nhỳ biểu mụ vẩy hỡnh lỏ với trục liờn kết chia nhỏnh [37]. Trục liờn kết của mỗi lỏ này gồm nhiều sợi và mạch mỏu. Mụ đệm tăng sinh rất nhiều mao mạch, cú hoặc khụng cú tế bào viờm. Lớp biểu mụ vảy bao phủ trục liờn kết thường tăng sinh cỏc tế bào đa diện ( lớp sợi) hoặc
lớp tế bào đỏy nhưng trật tự mụ học của biểu mụ vảy vẫn được duy trỡ. Hỡnh 15: Mụ bệnh học papilloma thanh quản [39]. 1.3.4.3. Triệu chứng lõm sàng: Triệu chứng cơ năng: + Khàn tiếng: Là triệu chứng hay găp nhất. Khàn tiếng nặng và cú thể mất tiếng nếu khối u cú kớch thước lớn. + Khú thở: Ở trẻ em bệnh thường đưa đến khú thở. Nếu khối u cú kớch thước lớn sẽ gõy khú thở thanh quản liờn tục.
Triệu chứng thực thể:
+ Soi thanh quản thấy khối u màu hồng, sần sựi như quả dõu mọc từng chựm dọc theo dõy thanh. Khối u cú thể lan ra khắp thanh quản từ thanh đai qua băng thanh thất lờn đến thanh thiệt và tràn lờn sụn phễu. Khối u cú thể
chiếm hết tiền đỡnh thanh quản và che lấp thanh mụn. Papillom cú thể xõm nhập vào khớ quản [9][17].
1.3.4.4. Tiến triển và tiờn lượng:
Tiến triển của bệnh khỏ phức tạp. Một số bệnh nhõn mắc papilloma tiến triển chậm với thời gian tỏi phỏt trung bỡnh từ 2-3 năm trong đú một số trường hợp mắc bệnh tiến triển nhanh, lan rộng, nguy hiểm đến tớnh mạng. Benjamin và Parson đó mụ tả một trường hợp mắc bệnh đó phẫu thuật 20 lần. Sau đú, bệnh nhõn chỉ phải trải qua chớn lần phẫu thuật trong suốt phần đời cũn lại.
Khụng hiếm cỏc trường hợp bệnh nhõn phải trải qua 50-100 lần phẫu thuật để
cắt khối u [36].
Ảnh hưởng của tuổi dậy thỡ đến sự phỏt triển của bệnh vẫn cũn là một vấn
đề tranh cói. Một số cho rằng bệnh sẽ thoỏi triển ở tuổi dậy thỡ, thậm chớ biến mất. Một số khỏc cho rằng tuổi dậy thỡ khụng ảnh hưởng đến sự phỏt triển của bệnh.
Ảnh hưởng của thời kỳ cú thai đến bệnh cũng khụng rừ ràng. Một số
trường hợp cú thai bệnh thuyờn giảm trong khi một số trường hợp khỏc bệnh lại phỏt triển mạnh.
Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhõn mắc bệnh này từ 4- 14%. Nguyờn nhõn gõy tử vong thường do khú thở, nhiễm trựng, biến chứng phổi hoặc cú ung thư phối hợp [21].
Hiện tượng papilloma ung thư hoỏ xảy ra khụng nhiều.Trong một số trường hợp, ung thư xuất hiện tự nhiờn. Một số trường hợp khỏc ung thư xuất hiện do
điều trị papilloma bằng tia xạ. Ở những bệnh nhõn nghiện rượu hay thuốc lỏ nặng cũng cú nguy cơ bị ung thư hoỏ.
Tỷ lệ ung thư hoỏ ở những bệnh nhõn mắc papilloma khụng điều trị tia xạ
là 2%. Với bệnh nhõn mắc papilloma cú điều trị tia xạ, tỉ lệ này là 14%. Theo Lindeberg và Elbrond, nguy cơ mắc ung thư gấp 16 lần ở những bệnh nhõn
điều trị tia xạ [37].
Papilloma ung thư hoỏ thường xuất hiện ở phổi hoặc thanh quản. Tiờn lượng dựa vào mức độ di căn của ung thư hoặc khối u xuất hiện tự nhiờn hay sau điều trị tia xạ.
1.3.4.5. Điều trị:
Từ trước tới nay, đó cú rất nhiều phương phỏp khỏc nhau được ỏp dụng để điều trị papilloma thanh quản. Cỏc phương phỏp này bao gồm: Dựng thuốc,
này đều cú những hiệu quả nhất định [36].
Theo Strong và cỏc cộng sự, mục đớch điều trị bao gồm [36]:
+ Duy trỡ đường thở và giữ được giọng núi, trỏnh phải mở khớ quản. + Cắt giảm khối u đến mức tối thiểu để giỳp cơ thể loại bỏ khối u.
+ Trong trường hợp mở khớ quản, cần đảm bảo đường thở thụng thoỏng và lưu canuyn ngắn nhất cú thể.
Hiện nay, phương phỏp điều trị chuẩn là dựng pince hoặc laser để cắt khối u. Biến chứng sau phẫu thuật cú thể là xơ hoỏ, cốđịnh sụn phễu và hẹp thanh quản.
Cỏch thức phẫu thuật chỉ là giải phỏp mang tớnh tạm thời. Rất nhiều trường hợp tỡm thấy virus ở vựng niờm mạc ngoại vi hoặc gần vựng niờm mạc lành.
Điều này giải thớch khả năng tỏi phỏt bệnh sau phẫu thuật.
1.3.5. U hạt dõy thanh (Granuloma): Là tổn thương giả u.
Hỡnh 16: U hạt dõy thanh [21]
1.3.5.1. Nguyờn nhõn:
Cú ba nguyờn nhõn thường được đề cập tới [20][23]: + Lạm dụng tiếng núi: Núi nhiều, núi quỏ õm vực. + Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản.
+ Tổn thương dõy thanh do chấn thương ( đặt ống nội khớ quản, soi khớ phế quản)
Ngoài ra cũn cú một số yếu tố thuận lợi như: Stress, rượu, thuốc lỏ cơ địa dịứng.
1.3.5.2. Mụ bệnh học:
Hỡnh 17: Mụ bệnh học u hạt dõy thanh [47].
U hạt gồm mụ liờn kết giàu mạch mỏu nhỏ và cỏc tế bào viờm như lympho bào, tương bào, mụ bào cũng như cỏc tế bào xơ. Biểu mụ vảy thường cú mức
độ quỏ sản khỏc nhau. Trường hợp quỏ sản mạnh thường tạo nhỳ biểu mụ kộo dài xuống mụ đệm phớa dưới biểu mụ.
1.3.5.3. Triệu chứng lõm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
+ Khàn tiếng: Là triệu chứng hay gặp. Nếu khối u to cú thể gõy ra khàn tiếng nặng và mất tiếng.
+ Khú thở hiếm gặp. + Cú thể cú nuốt vướng.
Triệu chứng thực thể:
+ Soi thanh quản thấy khối u mầu trắng, to bằng hạt đậu, nằm ở một bờn dõy thanh. Vị trớ thường ở 1/3 sau của dõy thanh [9 ][17].
1.3.5.4. Tiến triển – tiờn lượng:
Khụng tiến triển ỏc tớnh hoỏ. Khụng tự khỏi được.
Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp [42][49][51].
1.3.5.5. Điều trị:
Tư vấn cho bệnh nhõn xử dụng giọng đỳng mức. Điều trị hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản. Phẫu thuật búc tỏch khối u.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU:
Đối tượng nghiờn cứu là 60 bệnh nhõn u lành tớnh dõy thanh ( Polyp dõy thanh, u nang dõy thanh, hạt xơ dõy thanh, u hạt dõy thanh, papilloma thanh quản) khụng phõn biệt tuổi, giới, nghề nghiệp đó được chẩn đoỏn lõm sàng, mụ bệnh học và được điều trị bằng soi treo vi phẫu thanh quản tại khoa Nội soi bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ thỏng 4 năm 2009 đến thỏng 7 năm 2009 thoả món tiờu chuẩn sau:
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhõn cú triệu chứng khàn tiếng với đặc điểm khàn tiếng mềm, liờn tục tăng dần hoặc khàn tiếng lỳc đầu thành đợt sau liờn tục tăng dần.
- Được chẩn đoỏn lõm sàng và cú kết luận mụ bệnh học là u lành tớnh dõy thanh (Hạt xơ dõy thanh, polyp dõy thanh, u nang dõy thanh, u hạt dõy thanh, papilloma thanh quản) đồng thời được điều trị phẫu thuật lấy bỏ u tại khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
- Tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhõn cú tổn thương ỏc tớnh ở thanh quản: Ung thư thanh quản. - Bệnh nhõn khụng cú kết quả mụ bệnh học
- Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU:
Nghiờn cứu mụ tả từng trường hợp cú can thiệp.
2.2.1. Phương tiện nghiờn cứu:
2. Bộ soi treo thanh quản của hóng Karl – Storz ( Đức). 3. Nguồn sỏng Halogen 600A- 150W.
4. Optic Karl-Storz 0 độ phúng đại 10 lần. 5. Bộ kẹp vi phẫu Collin ORL (France inox) 6. Mỏy ảnh.
2.2.2. Cỏc bước nghiờn cứu: 2.2.2.1. Xõy dựng bệnh ỏn mẫu: 2.2.2.1. Xõy dựng bệnh ỏn mẫu:
- Bệnh ỏn mẫu cú nội dung chi tiết nhằm khai thỏc một cỏch cụ thể tất cả
cỏc thụng tin ( nghề nghiệp, tiền sử, bệnh sử, khỏm lõm sàng ) cú liờn quan
đến bệnh cỏc khối u lành tớnh dõy thanh.
- Cú đầy đủ xột nghiệm cơ bản và kết quả mụ bệnh học.
2.2.2.2. Thăm khỏm lõm sàng: - Khai thỏc bệnh sử:
Tỡm hiểu cỏc triệu chứng khởi phỏt của bệnh, triệu chứng kốm theo, lớ do
đi khỏm bệnh, những chẩn đoỏn trước đú và khai thỏc cỏc triệu chứng cơ năng: + Khàn tiếng: Tớnh chất khởi phỏt, mức độ và diễn biến của khàn tiếng. Khàn tiếng được chia làm ba mức độ: nhẹ (khi phỏt õm nghe õm sắc cũn tương đối rừ), vừa (phỏt õm khi õm sắc khi cú khi khụng) và khàn tiếng nặng (tỡnh trạng mất tiếng, khi phỏt õm nghe khụng cú õm sắc chỉ nghe tiếng phều phào).
+ Thời gian mắc bệnh.
+ Khú thở: Mức độ và đặc điểm. + Núi mất hơi, mau mệt.
+ Rối loạn nuốt: Nuốt đau, nuốt vướng.
+ Tiền sử viờm thanh quản, viờm họng, viờm Amydal. + Tiền sử uống rượu, hỳt thuốc.
+ Tiền sử cú bệnh lý thanh quản trước đú, tiếp xỳc với hoỏ chất, điều kiện sống.
+ Điều trị bảo tồn: Khỏng sinh (Ampicillin, Erythromycin, Gentamicin), Corticoid (Prednisolon, Cortison), khớ dung hoặc làm thuốc thanh quản.
- Thăm khỏm bệnh nhõn phỏt hiện triệu chứng thực thể: + Thăm khỏm ngoài thanh quản: * Biến dạng ở thanh quản. * U cục, sẹo dớnh, hạch cổ. * Dấu hiệu lọc cọc thanh quản – cột sống. + Khỏm thanh quản bằng ống nội soi mềm:
* Thăm khỏm toàn diện tỷ mỷ về tỡnh trạng thanh quản qua nội soi bằng
ống nội soi mềm quan sỏt dưới màn hỡnh (sơ bộ đỏnh giỏ cỏc tổn thương, ghi lại hỡnh).
* Kỹ thuật nội soi thanh quản bằng ống mềm:
1. Đặt bụng tẩm Xylocain 6% và Naphtazolin vào hai bờn mũi bệnh nhõn. 2. Sau 5 phỳt, dựng pince khuỷu rỳt bụng ra.
3. Bệnh nhõn ngồi trờn ghế, lưng thẳng, hơi ngửa cổ. Thầy thuốc dựng
ống nội soi mềm luồn qua mũi bệnh nhõn và đưa xuống vựng thanh quản. 4. Đỏnh giỏ bệnh tớch tại thanh quản và dõy thanh.
5. Đỏnh giỏ tổn thương ở hạ thanh mụn và khớ quản (nếu cú) 6. Chụp ảnh tổn thương điển hỡnh và đặc biệt.
7. Rỳt ống soi mềm, kết thỳc nội soi. * Qua ống nội soi mềm, quan sỏt và đỏnh giỏ:
1. Sụn phễu, băng thanh thất.
2. Màu sắc của dõy thanh, sự di động của dõy thanh. 3. Hỡnh thỏi u lành tớnh dõy thanh:Vị trớ, tớnh chất.
- Thăm khỏm toàn thõn:
+ Triệu chứng toàn thõn: Mạch, nhiệt độ, huyết ỏp.
+ Thăm khỏm toàn bộ hệ tuần hoàn, tiết niệu, hụ hấp, tiờu hoỏ để phỏt hiện cỏc bệnh lý toàn thõn phối hợp.
2.2.2.3. Xột nghiệm cận lõm sàng:
Tiến hành làm cỏc xột nghiệm:
+ Chụp X quang phổi thẳng cỡ 30ì40 cm tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
+ Cụng thức mỏu, tốc độ mỏu lắng đỏnh giỏ tỡnh trạng nhiễm trựng làm tại khoa xột nghiệm tổng hợp bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Uơng.
+ Xột nghiệm HIV, glucose mỏu, phỏt hiện tiểu đường, HIV được thực hiện tại khoa xột nghiệm tổng hợp bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
2.2.2.4. Nghiờn cứu giải phẫu bệnh:
+ Đại thể (hỡnh ảnh tổn thương qua nội soi ống mềm):
* Mụ tả hỡnh dạng, kớch thước của cỏc khối u lành tớnh dõy thanh.
* Đặc điểm của u lành tớnh dõy thanh (niờm mạc phủ, nhõn xơ, chõn bỏm vào dõy thanh).
* Chụp ảnh một số tổn thương điển hỡnh.
+ Vi thể (mụ bệnh học): Tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u lành tớnh dõy thanh bằng kỹ thuật soi treo vi phẫu thanh quản tại khoa Nội soi, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Bệnh phẩm được cố định bằng dung dịch Bouin, chuyển đỳc cắt nhuộm (HE) tại phũng Giải Phẫu Bệnh- khoa Xột nghiệm tổng hợp – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Uơng. Sau đú tiờu bản và khối nến
được gửi đến bộ mụn Giải Phẫu Bệnh, trường Đại học Y Hà Nội. Tiến sỹ
Nguyễn Văn Hưng trực tiếp đọc kết quả.
2.2.2.5. Điều trị phẫu thuật:
soi treo vi phẫu thanh quản.
+ Vụ cảm: Tiền mờ bằng Atropin, Seduxen và gõy tờ tại chỗ bằng Xylocain 6%.
1. Tiến hành soi treo bộc lộ rừ toàn bộ thanh quản.
2. Quan sỏt, đỏnh giỏ tổn thương cỏc khối u lành tớnh dõy thanh. Đỏnh giỏ sự di động của dõy thanh, sụn phễu hai bờn và độ rộng của thanh mụn.