Theo những nghiờn cứu gần đõy cho thấy nồng độ Hcy huyết tương tăng cao cú liờn quan đến bệnh lý THA. Mặc dự người ta vẫn chưa rừ liệu nồng độ cao của Hcy là nguyờn nhõn của THA hay chỉ là hiện tượng thứ yếu phản ỏnh sự rối loạn trong chuyển húa [17], [21]. Rất nhiều quan sỏt cho thấy
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
nồng độ Hcy huyết tương ở những người khoẻ mạnh thấp hơn một nửa so với bệnh nhõn tăng huyết ỏp. Đó cú nhiều nhà khoa học đi tỡm cõu trả lời cho sự khỏc biệt này.
Nồng độ Hcy tăng cao trong mỏu là một yếu tố phỏ hủy thành mạch dẫn đến phỏ vỡ chức năng vận mạch thụng thường, thỳc đẩy quỏ trỡnh tạo huyết khối dẫn đến tỡnh trạng tổn thương hệ thống mạch mỏu, cả mạch mỏu lớn và hệ thống vi mạch.
Hcy được loại ra khỏi cơ thể chủ yếu qua thận. Ở bệnh nhõn THA lưu lượng mỏu qua thận giảm, mức lọc cầu thận giảm sẽ làm tăng nồng độ Hcy trong mỏu [25],[30],[69]. Cú tỏc giả lại cho rằng sự tăng nồng độ Hcy huyết tương gõy tổn thương tế bào nội mạc mạch mỏu, thay đổi chuyển hoỏ acid arachidonic ở tiểu cầu dẫn đến tăng sản xuất thromboxan A2, hậu quả của nú là THA. Hiện tượng giảm lưu lượng mỏu qua thận, giảm mức lọc cầu thận trong bệnh lý THA lại dẫn đến tỡnh trạng tăng Hcy huyết tương cuối cựng tạo nờn vũng xoắn bệnh lý phức tạp đụi khi việc điều trị triệu chứng khụng đem lại được kết quả mong muốn.
Ở bệnh nhõn THA với nguy cơ cao biến chứng thoỏi húa mạch mỏu, cựng với cỏc chỉ số sinh húa khỏc, nồng độ Hcy trong mỏu cú thể dựng để tiờn lượng cỏc biến chứng tổn thương thành mạch ở cỏc cơ quan đặc biệt là tim và thận. Nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu đó chứng minh rằng ở người THA nguy cơ mắc cỏc bệnh tim mạch lớn hơn nhiều so với người khụng THA [61]. Nồng độ Hcy cao cũn cú mối tương quan với cỏc chỉ số huyết ỏp động mạch, với nồng độ cholesterol và cỏc biến chứng thận ở bệnh nhõn THA [43].
VitaminB12 là chất cần cho sự hỡnh thành methionine từ Hcy. VitaminB6 đúng vai trũ quan trọng trong quỏ trỡnh chuyển Hcy thành Cystathionin. Nghiờn cứu thực nghiệm trờn chuột thấy rằng nếu cho chuột ăn kiờng trong 4 tuần, làm giảm lượng vitamin B6, B12 thỡ Hcy tăng lờn đỏng kể
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
[51]. Cú nhiều nghiờn cứu về lượng acid folic bổ sung cần thiết để giảm lượng Hcy huyết tương RDA (Recommended dietary allowance - liều khuyến nghị hàng ngày) đối với folat ở Mỹ là 400 g/ngày, ở Phỏp là 600 g/ngày. Người ta khuyến cỏo rằng dựng folat >400 g/ngày giảm nồng độ Hcy huyết tương và giảm biến chứng THA [21], [41].
1.4. Một số nghiờn cứu trong nƣớc và nƣớc ngoài liờn quan đến Hcy
1.4.1. Nghiờn cứu trong nước
Cụng trỡnh nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Lờ Xuõn Long, Hồ Đắc Hựng, Phạm Hoàng Việt và Lờ Xuõn Trung (Bệnh viện Thống nhất-Đại học Y Dược thành phố Hồ Chớ Minh) vào năm 2001-2002 trờn 56 bệnh nhõn cú cỏc triệu chứng thần kinh đó cho thấy cú 19,7% số bệnh nhõn cú nồng độ Hcy cao hơn 12,24 mo/L (giới hạn quy chiếu theo Kit trờn mỏy IMX-Abbott) [21].
Nguyễn Thị Hương (Bệnh viện Bạch Mai) nghiờn cứu về
Homocysteine ở người tăng huyết ỏp năm 2006 đó cho thấy nồng độ Hcy mỏu ở bệnh nhõn tăng huyết ỏp cao hơn nhúm chứng và giỏ trị Hcy mỏu tăng dần theo cỏc mức độ tăng huyết ỏp [17].
Nguyễn Hữu Khoa Nguyờn, Đặng Vạn Phước tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chớ Minh, nghiờn cứu 86 bệnh nhõn bệnh động mạch vành, được chụp mạch thấy cú ớt nhất một động mạch vành hẹp trờn 50% đường kớnh, 78 người chứng khụng hẹp động mạch vành. Cỏc tỏc giả kết luận, nồng độ Homocysteine mỏu trung bỡnh ở nhúm bệnh nhõn hẹp động mạch vành cao hơn nhúm chứng cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001) [24].
Lờ Thị Thủy Tựng, Đặng Vạn Phước tại Bệnh viện Nhõn Dõn 115 – Thành phố Hồ Chớ Minh, nghiờn cứu 110 bệnh nhõn bệnh động mạch vành, được chụp mạch thấy cú ớt nhất một động mạch vành hẹp trờn 50% đường kớnh, 38 người chứng khụng hẹp động mạch vành. Cỏc tỏc giả kết luận, nồng độ Homocysteine huyết tương trung bỡnh ở nhúm bệnh nhõn hẹp động mạch
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vành cao hơn nhúm chứng cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001), đồng thời cú mối tương quan thuận tuyến tớnh giữa nồng độ Homocysteine mỏu trung bỡnh với độ nặng bệnh động mạch vành [26],[27].
Đào Bựi Quý Quyền, Đặng Vạn Phước, tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chớ Minh, đó nghiờn cứu 120 bệnh nhõn suy thận mạn tớnh mức độ từ nhẹ đến nặng, chưa dựng cỏc phương phỏp điều trị thay thế. Cỏc tỏc giả kết luận cú mối liờn quan chặt chẽ giữa sự suy giảm chức năng thận và tỡnh trạng tăng nồng độ Homocysteine huyết tương trung bỡnh, mức độ tăng Homocysteine huyết tương trung bỡnh thay đổi tựy thuộc mức độ suy thận [14].
Cao Phi Phong, nghiờn cứu 220 bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp và 230 chứng thấy nồng độ Homocysteine mỏu trung bỡnh ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp cao hơn nhúm chứng cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001) sau khi hiệu chỉnh cỏc yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch và giới [25].
1.4.2. Nghiờn cứu nước ngoài
Nghiờn cứu tim mạch ở Framingham và của NHANES cho thấy nồng độ Homocysteine mỏu tăng dần theo tuổi. Theo Wilson PWS, nghiờn cứu 1.160 đối tượng, nồng độ Homocysteine mỏu trung bỡnh cho thấy tất cả cỏc đối tượng tuổi từ 67 trở lờn là 11,9 àmol/L. Nồng độ Homocysteine mỏu ở nam giới cao hơn nữ và tăng dần theo tuổi. Nồng độ Homocysteine tăng dần theo tuổi xỏc định cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001) cho cả nam và nữ ngay sau khi hiệu chỉnh nồng độ cỏc vitamin trong mỏu. Dữ liệu từ NHANESIII cũng chứng minh nồng độ Homocysteine mỏu tăng dần theo tuổi và cho thấy rất ớt cú sự khỏc biệt trong nhúm chủng tộc [25], [48].
Boysen G. và cs. nghiờn cứu tiến cứu theo dừi 15 thỏng ở 1039 bệnh nhõn TBMMN (tuổi trung bỡnh 75), được định lượng nồng độ Homocysteine mỏu lỳc đúi. Tỏc giả đó đi đến kết luận tăng nồng độ Homocysteine mỏu trung
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
bỡnh là yếu tố nguy cơ độc lập của tất cả cỏc thể tai biến mạch mỏu nóo tỏi phỏt (nhồi mỏu nóo, chảy mỏu nóo) [25],[28].
Theo Wilson PWF mối liờn quan dịch tễ học giữa nồng độ Homocysteine mỏu với cỏc vitamin là một vấn đề thời sự. Nghiờn cứu, Framingham ở bệnh nhõn tuổi từ 67 – 96 tuổi được phõn chia nhúm nghiờn cứu theo nồng độ của acid folic mỏu: rất thấp, thấp, cao thỡ nồng độ Homocysteine mỏu trung bỡnh lần lượt là 15,6àmol/L, 13,7àmol/L và 11àmol/L tương ứng, xỏc định cú ý nghĩa thống kờ (p<0,01) [41],[51].
Nghiờn cứu của Johnson MA đó kết luận thiếu hụt vitamin B12 thường kết hợp với suy giảm chức năng nhận thức, thiếu mỏu và tăng Homocysteine mỏu.
Nghiờn cứu của Amouzou EK, tăng Homocysteine mỏu trung bỡnh dẫn đến nguy cơ thiếu sút thần kinh, bệnh lớ mạch mỏu và bệnh thần kinh nặng đó xỏc định về mặt di truyền, chuyển húa và dinh dưỡng cú liờn quan giữa nồng độ acid folic với MTHFR alen 677T .
Theo nghiờn cứu của NHANESIII, nồng độ Homocysteine mỏu trung bỡnh tăng dần theo tuổi, khụng phõn biệt chủng tộc giữa người da trắng, da đen hay người Mĩ – Mờhico.
Nghiờn cứu tại Iran, Trung Quốc cụng bố nồng độ Hcy tăng là một yếu tố nguy cơ của bệnh THA [44], [52], [54].
Nghiờn cứu ở Framngham cho thấy cú khoảng 30% người tỡnh nguyện cú mức dinh dưỡng dưới bỡnh thường gúp phần dẫn đến tăng Homocysteine mỏu. Chế độ ăn uống cung cấp acid folic bao gồm ngũ cốc, rau quả tươi, đậu phụng, nước cam. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Túm lại, Hcy và bệnh tăng huyết ỏp đó thu hỳt được sự quan tõm của một số nhà nghiờn cứu trờn thế giới và trong nước. Mặc dự đến nay vấn đề bệnh tăng huyết ỏp vẫn cũn nhiều ý kiến khỏc nhau về nguyờn nhõn của bệnh, nhưng cú
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
một điểm khỏ thống nhất là sự tăng nồng độ Hcy trong mỏu liờn quan đến cỏc bệnh về mạch mỏu. Người ta coi Hcy như “một kẻ nộm đỏ dấu tay” gõy nờn rất nhiều bệnh lý mạch mỏu bao gồm cả tổn thương thành mạch và hỡnh thành huyết khối - yếu tố được coi là đặc điểm cơ bản trong bệnh tăng huyết ỏp [17]. Ở Việt Nam homocysteine huyết tương gần đõy đó được nghiờn cứu trờn một số bệnh cú tổn thương mạch mỏu như tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường type 2, suy thận [14],[30], tuy nhiờn Hcy trong bệnh tăng huyết ỏp cũn mới mẻ với cỏc nhà nội khoa và hoỏ sinh học. Chớnh vỡ vậy đề tài này nhằm nghiờn cứu sự thay đổi nồng độ Hcy huyết tương, tỡm hiểu cỏc mối liờn quan giữa Hcy với một số đặc điểm lõm sàng và cỏc chỉ số sinh húa khỏc cũng như cỏc yếu tố nguy cơ trong tăng huyết ỏp.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn nhúm nghiờn cứu
Bệnh nhõn tăng huyết ỏp nguyờn phỏt được lựa chọn theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết ỏp khi huyết ỏp tối đa ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết ỏp tối thiểu ≥ 90 mmHg [3].
Chẩn đoỏn bệnh nhõn THA nguyờn phỏt dựa vào khỏm lõm sàng. Nếu lõm sàng cú gợi ý nguyờn nhõn THA chỳng tụi sẽ làm thờm cỏc xột nghiệm cần thiết khỏc để chẩn đoỏn loại trừ. Đặc biệt trong đề tài này đối với bệnh nhõn THA cú kốm bệnh ĐTĐ thỡ phải cú tiền sử THA rừ ràng trước khi phỏt hiện bệnh ĐTĐ mới được chọn (trỏnh THA thứ phỏt do ĐTĐ).
Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Tất cả cỏc trường hợp bệnh lý kốm theo làm ảnh hưởng đến nồng độ Homocysteine như sau:
- Bệnh nhõn cú tiền sử mắc cỏc bệnh gan, thận, tai biến mạch mỏu nóo.
- Đang cú biến chứng cấp: hụn mờ, nhiễm khuẩn cấp tớnh (lấy mẫu khi bệnh nhõn đó ổn định).
- Đang cú bệnh mạn tớnh kốm theo: Goutte, viờm khớp dạng thấp, Parkinson, viờm gan.
- Đang điều trị bằng cỏc thuốc Vitamin B6, B12, folate.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu
- Thời gian tiến hành nghiờn cứu: Từ thỏng 1/2014 đến thỏng 07/2014. - Địa điểm: Khoa Nội tim mạch - Bệnh Viện A Thỏi Nguyờn.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả, thiết kế nghiờn cứu cắt ngang.
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Cụng thức tớnh cỡ mẫu ỏp dụng cho việc kiểm định sự khỏc nhau giữa hai giỏ trị trung bỡnh như sau:
2 2 2 ) , ( 2s n Trong đú:
n: Số lượng đối tượng nghiờn cứu.
: Mức ý nghĩa thống kờ, là xỏc suất của việc phạm phải sai lầm loại1 (Loại bỏ H0 khi nú đỳng).
: Xỏc suất của việc phạm phải sai lầm loại 2 (chấp nhận H0 khi nú sai). Z2( , ): tra bảng ta cú giỏ trị là 10,5.
S: Độ lệch chuẩn (ước tớnh từ một nghiờn cứu trước đú). Dựa trờn nghiờn cứu của Nguyễn Thị Hương [17], trong nghiờn cứu này, chỳng tụi lấy S = 6 : Sự khỏc biệt về hàm lượng Homocysteine trung bỡnh giữa hai nhúm là 3,0
(Theo mong muốn của nhà nghiờn cứu). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Áp dụng cụng thức trờn, cỡ mẫu được tớnh cho nhúm bệnh là 84
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi lựa chọn 97 bệnh nhõn (lớn hơn cỡ mẫu tớnh theo lý thuyết) sẽ đảm bảo tớnh chớnh xỏc của cỏc phộp so sỏnh
2.4. Chỉ tiờu nghiờn cứu
2.4.1. Thụng tin chung
- Tuổi - Giới
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.4.2. Chỉ tiờu lõm sàng
- Chỉ số BMI
- Huyết ỏp: Tối đa, tối thiểu
- Tiền sử: THA, hỳt thuốc lỏ, uống rượu, đỏi thỏo đường, rối loạn lipid mỏu, nhồi mỏu cơ tim, tai biến mạch mỏu nóo.
2.4.3. Chỉ tiờu cận lõm sàng
- Homocysteine huyết tương - Glucose mỏu lỳc đúi
- Sinh húa mỏu: Cholesterol (CHO); Triglycerid (TG); HDL - C; LDL - C; Urờ; Creatinin.
2.5. Phƣơng phỏp thu thập số liệu
Mỗi bệnh nhõn được khảo sỏt theo phiếu nghiờn cứu với quy trỡnh sau: Tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khỏm lõm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượng nghiờn cứu đạt tiờu chuẩn đó quy định.
Xột nghiệm định lượng nồng độ Homocysteine huyết tương, cỏc xột nghiệm sinh húa mỏu khỏc được lấy đảm bảo đỳng quy trỡnh, cỏc thăm dũ chức năng cận lõm sàng khỏc: điện tim, siờu õm tổng quỏt, nước tiểu 10 thụng số... được tiến hành và phõn tớch tại cỏc chuyờn khoa đỏng tin cậy về độ chớnh xỏc của Bệnh viện A Thỏi Nguyờn.
Tất cả cỏc dữ kiện được ghi chộp vào hồ sơ hay phiếu nghiờn cứu.
2.5.1. Phương phỏp đo huyết ỏp và phõn độ huyết ỏp
- Sử dụng ống nghe và huyết ỏp kế đồng hồ Nhật Bản. - Đo theo hướng dẫn Hội Tim mạch Việt Nam [34]
Đo huyết ỏp của bệnh nhõn trước khi bệnh nhõn chuẩn bị được lấy mỏu làm xột nghiệm. Kết hợp với chỉ số huyết ỏp lỳc vào viện và tiền sử THA của bệnh nhõn để nhỡn nhận tỡnh trạng THA của bệnh nhõn [35].
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn THA đang điều trị ngoại trỳ hoặc khụng điều trị, hoặc vào viện được chẩn đoỏn dựa vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (ISH), và theo JNC VI, chẩn đoỏn THA khi huyết ỏp tõm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết ỏp tõm trương ≥ 90 mmHg. Phõn độ tăng huyết ỏp dựa vào khuyến cỏo JNC VI (1997).
Bảng 2.1. Phõn độ tăng huyết ỏp theo JNC VI (1997)
Phõn loại HA tõm thu (mmHg)
HA tõm trƣơng (mmHg)
Huyết ỏp tối ưu < 120 Và < 80
Bỡnh thường < 130 Và < 85
Bỡnh thường cao 130-139 Và 85-89
THA độ 1 140-159 Hoặc 90-99
THA độ 2 160-179 Hoặc 100-109 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
THA độ 3 ≥ 180 Hoặc ≥ 110
2.5.2. Khỏm lõm sàng cỏc đối tượng nghiờn cứu
Việc khỏm và hỏi bệnh sử đầy đủ ở mọi bệnh nhõn và chỳ trọng - Tỡm căn nguyờn THA thứ phỏt để loại trừ.
- Yếu tố chi phối.
- Đỏnh giỏ cỏc biến chứng (tổn thương cơ quan đớch).
- Đỏnh giỏ cỏc yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc cỏc rối loạn khỏc để cú thỏi độ điều trị đỳng mức và đạt chuẩn lấy vào nghiờn cứu.
Khai thỏc bệnh sử bao gồm
- Tiền sử gia đỡnh, chỳ trọng THA, ĐTĐ, thời gian và mức độ THA. - Tiền sử lõm sàng bao gồm:
- Cỏc giỏ trị huyết ỏp trước đõy và tồn tại bao lõu.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
- Cỏc thúi quen, lối sống như là chế độ ăn mỡ, hỳt thuốc lỏ, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối, tập thể dục, trỡnh độ giỏo dục, điều kiện sống...
- Cỏc triệu chứng trong quỏ khứ hoặc gần đõy của bệnh tim mạch, tai biến mạch nóo, rối loạn mỡ mỏu...
- Điều trị thuốc hạ ỏp trước đõy, mức độ đỏp ứng, tỏc dụng phụ và cỏch thức tuõn thủ điều trị.
- Cỏc yếu tố về mụi trường ảnh hưởng THA [3], [5], [19].
Thăm khỏm thực thể
- . Khỏm toàn trạng, chiều cao, cõn nặng.
- Thăm khỏm hệ tim mạch và cỏc hệ cơ quan khỏc [35].
2.5.3. Định lượng Homocysteine:
nh định lượng nồng độ :
- Bệnh nhõn nhịn đúi qua đờm ớt nhất 10 giờ -
- Vỡ lượng Hcy tăng 10% nếu để muộn sau mỗi giờ nờn sau đú phải ly tõm ngay, chắt lấy huyết tương, được bảo quản ở -200
C trong vũng 8 thỏng (Hcy cú thể ổn định trong vũng ba thỏng nếu để ở nhiệt độ từ 00C đến -20C, ổn định trong vài năm nếu bảo quản ở nhiệt độ -200