1.3.2.1. Đặc điểm lõm sàng
A. Lõm sàng huyết khối động mạch nóo
* Đặc điểm chung
- Bệnh nhõn ĐQNMN thường cú tiền sử tăng hoặc giảm HA, rối loạn lipid mỏu, cỳ những cơn thiếu mỏu thoảng qua, tuổi thường trờn 60. Trước khi xảy ra ĐQNMN, bệnh nhõn thường cảm giỏc choỏng vỏng, tờ bỡ chi thể. Cỏc dấu hiệu tiền triệu xuất hiện trước khi xảy ra đột quỵ từ vài giờ đến vài ngày. Thời gian xảy ra thường vào ban đờm hoặc sỏng sớm. Khởi phỏt cấp tớnh hoặc đột ngột hoặc cỏc triệu chứng lõm sàng tăng dần từng nấc [19], [13], [36].
í thức thường tỉnh tỏo, ớt cú hụn mờ trừ khi ĐQNMN diện rộng ở bỏn cầu hoặc khu trỳ ở dưới lều tiểu nóo. Bệnh nhõn thường núi lắp hoặc rối loạn ngụn ngữ vận động. Liệt dõy VII trung ương và liệt nửa người bờn đối diện với bờn tổn thương ở bỏn cầu đại nóo. Cỏc triệu chứng tổn thương thần kinh khu trỳ tăng dần từng nấc, thường điển hỡnh sau 24 giờ đến 48 giờ, sau đú phục hồi dần hoặc nặng lờn. Ngoài ra cũn rối loạn cơ vũng: bớ đại tiểu tiện hoặc ỉa đỏi dầm dề. Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn HA, hụ hấp, tăng tiết đờm dói. Rối loạn tõm thần: dễ xỳc động, trầm cảm, suy giảm nhận thức [14], [18], 19], [36], [63].
* Cỏc thể lõm sàng theo định khu
+ Huyết khối hệ động mạch cảnh trong. + Huyết khối ĐM nóo trước.
+ Huyết khối ĐM nóo giữa: hay gặp nhất trong cỏc loại NMN vỡ phần mụ núo được ĐM nóo giữa cấp mỏu lớn nhất, tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ tàn tật nghiờm trọng dự đú được cấp cứu và điều trị tớch cực
+ Huyết khối ĐM nóo sau.
+ Huyết khối ĐM hệ đốt sống thõn nền. + Huyết khối cỏc ĐM tiểu nóo.
* Hội chứng ổ khuyết: Xảy ra khi cỏc mạch xiờn cú đường kớnh nhỏ hơn 0,2 mm bị tắc. Đường kớnh cỏc ổ khuyết dưới 1,5 cm vị trớ hay gặp ở vựng chất trắng dưới vỏ, cỏc hạch nền núo, thừn núo,tiểu núo. Sự thoỏi hoỏ này phần lớn do hậu quả của bệnh THA mạn tớnh, vữa xơ mạch [7], [13], [36], [63]
* Chảy mỏu nóo trong ổ nhồi mỏu nóo
Chảy mỏu nóo: thường do cục tắc di chuyển, vựng nhồi mỏu cũ mạch mỏu khụng được nuụi dưỡng bị thoỏi hoỏ hoặc hoại tử. Khi tuần hoàn được tỏi lập, mỏu chảy vào cỏc mạch đó bị tổn thương làm cho hồng cầu, bạch cầu thoỏt ra khỏi thành mạch, đồng thời nhu mụ nóo xung quanh mạch mỏu đỳ đú bị hoại tử khụng vững chắc nữa nờn khi cú cơn tăng HA, cỏc mạch này bị vỡ, gõy ra ổ chảy mỏu trong ổ nhồi mỏu cũ. Lõm sàng biểu hiện cỏc triệu chứng bất ngờ nặng lờn, chụp cắt lớp vi tớnh thấy cú ổ tăng tỷ trọng trong vựng giảm tỷ trọng [10], [14], [36], [63].
B. Lõm sàng tắc mạch nóo
Bệnh khởi phỏt hết sức đột ngột, bệnh nhõn cú thể hụn mờ hoặc khụng tựy vị trớ và đường kớnh cục tắc. Nếu cục tắc ở cỏc nhỏnh nhỏ vỏ nóo, cú thể xuất hiện co giật. Triệu chứng thần kinh khu trỳ phụ thuộc vào vị trớ tắc ở cỏc động mạch nuụi núo. Cục tắc lớn cú thể gõy tắc động mạch cảnh trong hay động mạch nóo giữa, cục tắc nhỏ thường gõy tắc cỏc nhỏnh xiờn, nhỏnh nhỏ của động mạch nóo giữa… cần khỏm kỹ tim mạch, xỏc định nguyờn nhõn bệnh ở tim hay ở hệ thống động tĩnh mạch [7], [13], [19], [63].
1.3.2.2. Cận lõm sàng
+ Chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo: Nhồi mỏu nóo biểu hiện bằng vựng giảm tỷ trọng trờn phim chụp CT.Scanner. Vựng giảm tỷ trọng xuất hiện khoảng 24 – 48 giờ sau khởi phỏt. Ổ nhồi mỏu càng lớn càng sớm thấy trờn phim chụp CT.Scanner. Trong những giờ đầu tiờn vựng giảm tỷ trọng cú ranh giới khụng rừ, từ ngày thứ hai đến ngày thứ 5 ranh giới rừ hơn, cú bờ viền trải dài tới vỏ nóo và vào trong chất xỏm. Sang tuần thứ hai, bờ của tỷ trọng rừ hơn, cú trường hợp trở nờn đồng tỷ trọng ở tuần thứ hai thứ ba. Sau một thỏng diện giảm tỷ trọng thu nhỏ, tỷ trọng giảm rừ hơn (tỷ trọng dịch), cú thể hỡnh thành nang. Sau nhiều thỏng cú thể gặp hiện tượng gión nóo thất cựng bờn và cỏc rúnh cuộn nóo lõn cận do co kộo. [14], [19], [21], [25], [32], [63].
+ Chụp cộng hưởng từ: Nhồi mỏu núo, trờn hỡnh T2 biểu hiện là vựng tăng tớn hiệu, trờn hỡnh T1 là vựng giảm tớn hiệu (tớn hiệu gần tương tự tớn hiệu của dịch nóo tủy). Hỡnh ảnh T2 của nhồi mỏu nóo cú thể gặp từ 6 – 8 giờ sau nhồi mỏu. So với chụp CLVT sọ nóo, chụp cộng hưởng từ (hỡnh ảnh T2) cú giỏ trị cao hơn trong chẩn đoỏn nhồi mỏu nóo trong vũng 24 giờ đầu và những nhồi mỏu ở sõu, ở thừn núo.
+ Chụp mạch mỏu nóo: Phưng phỏp này phỏt hiện được hẹp, tắc, phỡnh tắc mạch, dị dạng mạch mỏu..., đỏnh giỏ được mức độ hẹp. Hiện nay chụp mạch mỏu được dựng chủ yếu cho việc chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.
+ Một số phương phỏp chẩn đoỏn khỏc: Siờu õm Doppler động mạch cảnh, siờu õm Doppler xuyờn sọ, điện nóo và lưu huyết nóo đồ, chụp cắt lớp vi tớnh phỏt xạ photon đơn (SPECT), Chụp cắt lớp phỏt xạ positron (PET) [32].