3.2.1. Biến chứng sớm của gãy xương
Trong toàn bộ nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào xảy ra biến chứng sớm của gãy xương như sốc chấn thương hay tắc mạch do mỡ. Cũng có thể do người già thường có lực chấn thương nhẹ, cơ chế té ngã đơn giản, nên các biến sớm rất hiếm gặp.
Bảng 3.31. Tỷ lệ NB có tổn thương kết hợp theo nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Tổn thương kết hợp và các biến chứng sớm Đinh xa ổ gãy (n=55) Đinh gần ổ gãy (n=54) Tổng Tổn thương kết hợp Có 4 (7,3%) 2 (3,7%) 6 (5,5%) Không 41 (92,7%) 52 (96,3%) 103 (94,5%) p, χ2 p=0,414 χ2=0,66
Biến chứng sớm của gãy xương
Có 0 (---) 0 (--) 0 (--)
Nhận xét:
Trong 109 TH nghiên cứu, chỉ có 06 TH có tổn thương kết hợp chiếm tỷ lệ 5,5%. Trong đó có 03 TH gãy chi trên (đầu dưới xương quay), 02 TH gãy xương khung chậu (gãy ngành ngồi chậu cùng bên) và 01 TH chấn thương sọ não.
3.2.2. Biến chứng trong PT, thể tích máu mất, thể tích máu truyền
Trong toàn bộ lô nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào có tai nạn hay biến chứng gì trong lúc PT, thể tích mất máu là không đáng kể. Có 7 TH phải truyền máu trong đó có 6 TH ở nhóm đặt đinh xa ổ gãy (NB số 6, 7, 13, 19, 20, 45) và 1 TH ở nhóm đặt đinh gần ổ gãy (NB số 82). Đa số truyền trước PT, chỉ có một TH truyền trong PT do NB có rối loạn đông máu.
3.2.3. Các biến dạng sau PT và sau 6 tháng
Chúng tôi theo dõi và ghi nhận các biến dạng tại 3 thời điểm, ngay sau PT, lúc lấy khung và sau thời gian 6 tháng. Tình trạng biến dạng được đánh giá dựa trên kết quả đo góc cổ thân của bên gãy xương.
Bảng 3.32. Đánh giá góc cổ thân theo các thời điểm và nhóm nghiên cứu
Đinh xa ổ gãy Đinh gần ổ gãy Tổng Góc
cổ thân SL TL (%) SL TL (%) SL TL (%)
p-values
Góc cổ thân ngay sau PT (n=109)
<125o 6 10,9 2 3,7 8 7,3
≥ 125o 49 89,1 52 96,3 101 92,7
0,15
Góc cổ thân ở thời điểm lấy khung (n=108, tử vong 1 TH)
<125o 7 12,9 3 5,5 10 9,3
≥ 125o 47 87,1 51 94,5 98 90,7
0,249
Góc cổ thân ở thời điểm sau PT 6 tháng (n=106, tử vong 3 TH)
<125o 7 13,2 3 5,6 10 9,4 0,034
≥ 125o 46 82,8 50 94,4 106 90,6
Nhận xét:
Thời điểm sau PT có 8 TH biến dạng khép và ngắn chi chiếm tỷ lệ 7,3% ở thời điểm sau PT; Thời điểm lấy khung có 10 TH bị biến dạng chiếm tỷ lệ chung là 9,3%. Không có TH nào biến dạng xoay trong hoặc xoay ngoài nhìn thấy trên lâm sàng.
3.2.4. Các mức độ đau sau PT và trong quá trình mang khung
Chúng tôi đánh giá các mức độ đau ngay sau PT và ở các thời điểm tái khám, đau tự nhiên cũng như đau khi vận động theo thang điểm VAS và các mức độ của WHO.
Đinh xa ổ gãy Đinh gần ổ gãy
Biểu đồ 3.2. Phân bố NB có đau theo các mức độ sau PT
Nhận xét:
Ở ngày thứ nhất và ngày thứ 2, mức độ đau của các NB là đau nhiều và vừa. Từ ngày thứ 3 trở đi mức độ đau chủ yếu là đau ít. Ở ngày thứ nhất, thứ 2 và thứ 3, số người đau mức độ nhiều của nhóm đặt đinh xa ổ gãy là 25, 6 và 14 trong khi ở nhóm đặt đinh gần ổ gãy là 10, 1 và 6; Với mức độ đau vừa và ít thì ngược lại, nhóm đặt đinh gần ổ gãy luôn có số lượng cao hơn nhóm đặt đinh xa ổ gãy.
Đinh xa ổ gãy Đinh gần ổ gãy
Biểu đồ 3.3. Phân bố NB theo mức độ đau khi nghỉ
Nhận xét:
Ở thời điểm sau PT 1 tháng, tỷ lệ không còn đau lần lượt của nhóm đặt đinh gần ổ gãy và xa ổ gãy là 74,1% và 62,9%; Tỷ lệ đau ít lần lượt là
25,9% và 37,1%. Cả 2 nhóm đều không có NB nào đau ở mức nhiều và vừa (biểu đồ 3.3).
Ở thời điểm sau PT 2 tháng, tỷ lệ không còn đau lần lượt của nhóm đặt đinh gần ổ gãy và xa ổ gãy là 90,7% và 92,6%; Tỷ lệ còn đau mức độ nhẹ đều là 7,4%. Có 1 TH ở nhóm đinh gần ổ gãy có đau nhiều chiếm 1,9% (biểu đồ 3.3).
Ở thời điểm lấy khung, tỷ lệ không còn đau lần lượt của nhóm đặt đinh gần ổ gãy và xa ổ gãy lần lượt là 100% và 98,1%. Còn 1 TH có đau mức độ nhẹ của nhóm đặt đinh xa ổ gãy chiếm tỷ lệ 1,9%.
Biểu đồ 3.4. Phân bố NB theo mức độ đau theo các mốc thời gian
Nhận xét:
Ở thời điểm sau PT 1 tháng, tỷ lệ không còn đau khi vận động của nhóm đặt đinh gần ổ gãy và đặt đinh xa ổ gãy lần lượt là 2,5% và 7,4%; Tỷ lệ đau ít là 96,4% và 81,5%; Tỷ lệ đau vừa là 1,9% và 11,1%. Không có NB nào đau ở mức nhiều (biểu đồ 3.4).
Ở thời điểm sau PT 2 tháng, tỷ lệ không còn đau khi vận động của nhóm đặt đinh gần ổ gãy và đặt đinh xa ổ gãy lần lượt là 1,8% và 7,4%; Tỷ lệ đau ít là 98,5% và 87%; Tỷ lệ đau vừa là 3,5% và 5,6%. Không có NB nào đau ở mức nhiều (biểu đồ 3.4).
Ở thời điểm lấy khung, tỷ lệ không còn đau của 2 nhóm là như nhau với 98,2%. Tỷ lệ đau mức độ nhẹ ở cả 2 nhóm là 1,8%.
3.2.5. Biến chứng ngắn chi Bảng 3.33. Tỷ lệ NB có tình trạng ngắn chi Nhóm nghiên cứu Ngắn chi (mm) Đinh xa ổ gãy (n=54) Đinh gần ổ gãy (n=54) Tổng Có (số lượng) Độ ngắn TB 9 (16,7%) 13,09 ± 4,9 3 (5,6%) 16,7 ± 5,8 12 (11,1%) 0,411a Không 45 (83,3%) 51 (94,4%) 96 (88,9%) p, χ2 P = 0,062 χ2 = 3,375
a. Mann – Whitney test
Nhận xét:
Bảng trên cho thấy có 12 TH bị ngắn chi chiếm tỷ lệ 11,1% trong đó ở nhóm đặt đinh xa ổ gãy có 9 TH chiếm 16,7% trong khi ở nhóm đặt đinh gần ổ gãy có 3 TH chiếm 5,6%. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,066).
Phân tích số mm ngắn chi đo được cho thấy: ở nhóm đặt đinh xa ổ gãy có 5 TH ngắn chi 10 mm, 1 TH ngắn 15 mm, 1 TH ngắn 20 cm. Ở nhóm đặt đinh gần ổ gãy có 1 TH ngắn 10 mm và 2 TH ngắn 20 mm. Ở nhóm đặt đinh xa ổ gãy, mức độ ngắn chi trung bình là 13,09 ± 4,9 (mm) trong khi ở nhóm đặt đinh gần ổ gãy trung bình ngắn chi đo được là 16,7 ± 5,8 (mm).
3.2.6. Tình trạng chân đinh
Chúng tôi đánh giá tình trạng chân đinh ngay sau PT và ở các thời điểm tái khám. Ngoài những TH chân đinh khô, chúng tôi quan sát xem có dịch thấm băng, dịch tiết trong hay dịch đục mùi hôi. Kết quả quan sát như sau:
Bảng 3.34. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu
Đinh xa ổ gãy Đinh gần ổ gãy Tổng Tình trạng
chân đinh Đ1 Đ2 Đ3 Đ4 Đ1 Đ2 Đ3 Đ4 Đ1 Đ2 Đ3 Đ4 Tháng đầu sau PT (n=109 436 chân đinh)
Khô 32 32 45 45 31 23 45 45 63 63 90 90 Dịch 23 23 10 10 23 23 9 9 46 46 19 19
Mủ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sau PT 1 tháng (n=108 432 chân đinh)
Khô 37 40 54 54 38 44 53 54 75 84 107 108
Dịch 12 11 0 0 16 10 1 0 28 21 1 0
Mủ 5 3 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0
Sau PT 2 tháng (n=108 432 chân đinh)
Khô 43 46 53 53 53 53 53 54 96 99 106 107
Dịch 11 8 1 1 1 1 1 0 12 9 2 1
Mủ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Thời điểm lấy khung (n=108 432 chân đinh)
Khô 51 53 53 54 48 49 53 54 99 102 106 108
Dịch 2 1 1 0 6 5 1 0 8 6 2 0
Mủ 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
Thời điểm 6 tháng – kết quả xa (n=105 420 chân đinh)
Liền sẹo tốt 52 53 53 53 52 52 52 52 104 105 105 105 Không liền 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nhiễm trùng 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
Thời điểm 12 tháng – kết quả xa (n=105 420 chân đinh)
Liền sẹo tốt 53 53 53 53 52 52 52 52 105 105 105 105 Không liền 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nhiễm trùng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nhận xét:
Thời điểm tháng đầu sau PT, không có chân đinh nào bị nhiễm trùng. Thời điểm sau PT 1 tháng, có 8 đinh (5 đinh 1 và 3 đinh 2/5 NB, chiếm 4,6%) bị nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 1,9% (8/432 chân đinh). Thời điểm sau PT 2 tháng, không có đinh nào bị nhiễm trùng. Thời điểm lấy
khung, chỉ có 1 chân đinh bị nhiễm trùng trên tổng số 432 chân đinh (1/108 NB, chiếm 0,9%) chiếm tỷ lệ 0,2%. Thời điểm sau PT 6 tháng, chỉ có 1 sẹo chân đinh bị nhiễm trùng trên tổng số 420 chân đinh (1/105 NB, chiếm 0,95%) chiếm tỷ lệ 0,2%. Thời điểm sau PT 12 tháng, không có sẹo chân đinh nào bị nhiễm trùng.
3.2.7. Biến chứng thất bại dụng cụ
Bảng 3.35. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu
Đinh xa ổ gãy Đinh gần ổ gãy Tổng Biến chứng dụng cụ SL TL (%) SL TL (%) SL TL (%) Sau PT 1 tháng (n=108) Có 1 1,9 1 1,9 2 1,9 Không 53 98,1 53 98,1 106 98,1 Sau PT 2 tháng (n=108) Có 0 0,0 1 1,9 1 0,9 Không 54 100,0 53 98,1 107 99,1
Thời điểm lấy khung (n=108)
Có 0 0,0 1 1,9 1 0,9
Không 54 100,0 53 98,1 107 99,1
Nhận xét:
Thời điểm sau PT 1 tháng, có 2 TH có biến chứng dụng cụ chiếm 1,9% trong đó nhóm đặt đinh xa ổ gãy có 1 TH (bệnh án số 1) và nhóm đặt đinh gần ổ gãy có 1 TH (bệnh án số 73). Các TH này là trồi đinh vào khớp háng (bệnh án số 1) và gãy đinh số 3 (bệnh án số 73). Sự khác biệt về biến chứng do dụng cụ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Thời điểm sau PT 2 tháng và tới thời điểm lấy khung, chỉ còn 1 TH có biến chứng dụng cụ chiếm 0,9% là NB số 73 - nhóm đặt đinh gần ổ gãy, gãy đinh số 3.
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chỉ số Singh và tình trạng chân đinh
Bình thường (n=96) Chân đinh có dịch (n=12) Tổng Chỉ số Singh SL TL (%) SL TL (%) SL TL (%) II (n=5) 4 80,0 1 20,0 5 100,0 III (n=38) 33 86,8 5 13,2 38 100,0 IV (n=49) 46 93,9 3 6,1 49 100,0 V (n=15) 12 80,0 3 20,0 15 100,0 VI (n=1) 1 100,0 0 0,0 1 100,0 Tổng 96 88,9 12 11,1 108 100,0 Nhận xét:
Chỉ số Singh càng nhỏ tức mức độ loãng xương càng nặng thì tỷ lệ chân đinh có dịch và mủ cao hơn so với chỉ số Singh lớn hơn nhưng không đáng kể. Ở nhóm chất lượng xương bình thường (VI) chỉ có 1 TH và tình trạng đinh bình thường. Ở nhóm V có 20% số các TH có chân đinh có dịch, nhóm IV có 6,1% số các TH chân đinh có dịch; Nhóm III có 13,2% TH chân đinh có dịch và ở nhóm Singh II có 20,0% TH chân đinh có dịch.
5,4 3,7 4,5 5,4 6,6 5,9 9,2 0 9,2 0 2 4 6 8 10
Đinh xa ổ gãy Đinh gần ổ gãy Chung
S ố n g à y t ru n g b ìn h Tốt Chấp nhận Xấu
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa thời gian trước PT trung bình và kết quả nắn xương theo nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Ở nhóm đinh xa ổ gãy, số NB có kết quả nắn chỉnh tốt có 39 TH và số ngày trung bình trước điều trị là 5,4 ngày; số NB có kết quả nắn chỉnh ở mức chấp nhận được là 11 TH có số ngày trung bình trước khi được PT là 5,4 này; số NB có kết quả nắn chỉnh xấu có 5 TH với số ngày trung bình trước khi được PT là 9,2 ngày.
Ở nhóm đinh đặt gần ổ gãy, số NB có kết quả nắn chỉnh tốt có 46 TH và số ngày trung bình trước điều trị là 3,7 ngày; số NB có kết quả nắn chỉnh ở mức chấp nhận được là 8 TH có số ngày trung bình trước khi được PT là 6,6 ngày; không có NB có kết quả nắn chỉnh xấu. Sự khác biệt về số ngày trung bình trước khi được PT giữa 3 mức kết quả tốt, chấp nhận và xấu và có ý nghĩa thống kê (p = 0,0105), ( test Kruskal Wallis test).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương pháp CĐN và so sánh sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy.
4.1.1. Một số đặc điểm của gãy LMCXĐ của nhóm NB nghiên cứu
4.1.1.1. Tuổi và giới tính của nhóm NB nghiên cứu
Trong bất kỳ nghiên cứu nào của y học lâm sàng thì vấn đề tuổi và giới tính là yếu tố được đề cập đầu tiên, đặc biệt càng được quan tâm khi tiến hành nghiên cứu vùng đầu trên xương đùi, vùng xương luôn chịu ảnh hưởng do chất lượng xương ở người già. Tuổi liên quan đến bệnh tật và tất cả những nguy cơ khi gãy xương và khi tiến hành PT. Bên cạnh đó giới tính ở người già luôn liên quan liên quan mật thiết đến chất lượng xương, theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, phụ nữ sau tuổi mãn kinh 10 năm đa số có khối lượng xương thấp, nguy cơ gãy xương tăng [17].
Trong 3 thập niên gần đây, theo các nghiên cứu của Nikolaos Kourtzis và cộng sự, cũng như của Anil Dhal và cộng sự [43], [61], đều ghi nhận có sự gia tăng ngày càng nhiều những TH gãy LMCXĐ. Kinh tế phát triển, các nhu cầu của cuộc sống hàng ngày được bảo đảm tốt hơn, tuổi thọ con người ngày càng tăng, kéo theo tỷ lệ và tuổi đời của những NB gãy LMC ngày càng cao. Một nghiên cứu của Lyritis G và cộng sự (1996) cho thấy nếu vào 1977 tuổi trung bình của những NB gãy LMC trên 80 tuổi chỉ chiếm 22,29% thì sau 5 năm tỷ lệ này là xấp xỉ 50% [58]. Gãy LMCXĐ gặp đa số ở người lớn tuổi, nữ nhiều hơn nam và có tỷ lệ loãng xương cao [41], [44], [96].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nữ cao hơn nam, 34 nam và 75 nữ, tuổi trung bình là 77,3 ± 8,6 tuổi, tuổi thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 99 tuổi. Sự phân bố theo độ tuổi cho thấy từ 60 đến 69 tuổi có 17 TH
(15,6%), từ 70 đến 79 tuổi là 51 TH (46,8%), từ 80 đến 89 tuổi có 33 TH (30,3%) và từ 90 tuổi trở lên có 8 TH (7,3%) (bảng 3.1). Như vậy độ tuổi từ 70 đến 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhật 46,8%, cũng là tương ứng với tuổi già theo qui ước của một số Quốc gia.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả nước ngoài, có độ tuổi trung bình cao, nữ chiếm tỷ lệ gấp 2 lần nam. Tuy nhiên, số liệu này của chúng tôi ngược lại hoàn toàn với một số nghiên cứu trong nước của Nguyễn Thanh Phong và Lê Văn Tuấn [10], [21], chủ yếu là nam và còn trẻ, độ tuổi trung bình chỉ hơn 40 tuổi. Nguyên nhân là do các tác giả trong nước lựa chọn NB trẻ, tổng trạng còn tốt, đảm bảo chịu đựng một PT lớn cho phương pháp KHX bên trong.
Đối với nữ giới ở tuổi mãn kinh có chỉ số loãng xương cao hơn nam giới, điều đó đã được chứng minh trong Y văn [17] và trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ có chỉ số Singh từ II đến IV (100%) cao hơn nam giới (97,1%). Vì vậy trong quá trình điều trị sau PT, chúng tôi luôn kết hợp với một phác đồ điều trị chống loãng xương các cho NB.
4.1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
Với đặc điểm sinh hoạt của người lớn tuổi, hệ cơ xương khớp thoái hóa, di chuyển khó khăn và yếu, nên phần lớn nguyên nhân gây gãy xương vùng LMC chỉ là trượt té đập mông trong sinh hoạt hàng ngày tại nhà. Trong nghiên cứu của Yilmaz Tomak và cộng sự (1997 –2001), (Thổ Nhỉ Kỳ) cho thấy có 93% NB té tại nhà và 7% do tai nạn giao thông [102]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 94 TH (86,2%) gãy xương do tai nạn sinh hoạt, số còn lại tai nạn giao thông chiếm 11,9%, tai nạn lao động chiếm 1,2% (Bảng 3.2). Trong khi đó, số liệu của các tác giả trong nước thì nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, gặp ở người trẻ và cơ chế chấn thương thường rất phức tạp.
Với cơ chế chấn thương ở những NB lớn tuổi là cơ chế chấn thương trực tiếp, ngã đập vùng mông xuống nền cứng. Do đó, gãy vùng LMC xảy
ra có thể là gãy ngang đơn giản hoặc gãy có một hay nhiều mảnh, tạo thành các thể gãy vững hoặc không vững của gãy xương VMCXĐ. Đồng thời cũng không xảy ra các biến chứng tức thì của gãy xương như sốc hay tắc