1.5.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài
Sự phát triển các phương pháp điều trị gãy xương VMCXĐ đã trải qua hàng thế kỷ, có nhiều phương pháp được ứng dụng, nhưng chưa có phương pháp nào chiếm ưu thế tuyệt đối. Từ thập niên 1980 đến nay, đã có những nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của các loại dụng cụ khác nhau như giữa đinh nẹp Jewett với dụng cụ DHS [36], giữa đinh Gamma và dụng cụ DHS [35], giữa dụng cụ nội tủy và dụng cụ nén ép [54]. Cũng như có những so sánh giữa 2 phương pháp PT nắn chỉnh giải phẫu và cắt xương dời vị trí [42]. Tuy nhiên, đa số các tác giả đều công bố không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về các biến chứng sau PT, tỷ lệ thương tật và tử vong giữa các nhóm so sánh. Vì vậy, cần có sự lựa chọn các phương pháp điều trị cho từng NB cụ thể sao cho có thể vận động sớm, liền xương ở vị trí giải phẫu bình thường và giảm những biến chứng do PT gây ra.
Năm 1957, Irvin H. Scott, một Bác sĩ người Mỹ đã thông báo 112 TH được KHX bên ngoài. Trong 4 năm, từ năm 1949 đến năm 1953, tác giả đã điều trị cho 112 NB có tuổi trung bình là 74 tuổi, nhỏ nhất là 4 tuổi và lớn nhất là 97 tuổi; Thời gian theo dõi ít nhất là 10 tháng; Có 33 TH tử vong chiếm tỷ lệ 30,3%, thời gian lấy dụng cụ trung bình là 98,6 ngày, số ngày nằm điều trị trung bình là 44,5 ngày, không có TH nào không liền xương và chỉ có 2 TH nhiễm trùng được ghi nhận do lỗi kỹ thuật. Tác giả kết luận rằng: “Cố định bên ngoài là phương pháp điều trị thích hợp cho gãy LMCXĐ, kết quả đạt được đầy hứa hẹn so với các phương pháp khác. Thủ thuật không mở ổ gãy nên sang chấn trong PT là ít nhất và có thể thực hiện bởi bất kỳ phẫu thuật viên nào có tay nghề trung bình. Hầu hết những phê phán là không thiện chí và do những phẫu thuật viên thực hiện thủ
thuật không có sự hiểu biết kỹ thuật và chê trách nó trên cơ sở nghe nói chứ không hề có bất kỳ một kinh nghiệm cá nhân nào. Tỷ lệ tử vong cao là do tuổi tác chứ không phải do bản thân sự gãy xương gây ra [97].
Tiếp sau Scott, người có công lớn để duy trì và phát triển phương pháp này là hai cha con nhà Alcivar. Họ đã tiếp nối nhau trong 3 thập niên từ thập niên 1960 đến thập niên 1980 để ứng dụng 4 mẫu KCĐN điều trị gãy LMCXĐ ở người già loãng xương và sức khoẻ kém [22]. Giai đoạn đầu họ đã sử dụng KCĐN Roger Anderson điều trị cho 950 TH gãy LMC và nhận thấy sự không vững chắc của khung làm cho nhiều NB không thể vận động sớm được. Giai đoạn kế tiếp họ thay đổi dụng cụ bằng cách sử dụng KCĐN Hoffmann điều trị cho 180 NB với một cảm giác loại khung này vững hơn khung đầu tiên. Sau đó tác giả đã tự chế tạo ra loại KCĐN gồm 3 thành phần cho phép hơn 6 đinh bám vào xương đùi và cũng điều trị cho 189 NB, nhưng tác giả vẫn cảm nhận là không lý tưởng vì tất cả đinh và khung đều nằm trên một mặt phẳng thì sự thất bại trong một số góc độ khác là có thể xảy ra. Tất cả những điều đó thúc giục tác giả (Alcivar con) kết hợp với các tác giả người Ý hình thành nên mẫu KCĐN mới gọi là KCĐN qua mấu chuyển Orthofix (Orthofix Pertro – chanteric Fixator – OPF).
Năm 2001, tác giả đã ứng dụng mẫu khung mới này điều trị cho 78 TH, gồm 51 nữ và 13 nam có tuổi trung bình 73 tuổi và theo dõi được 64 NB, kết quả cho thấy: có sự hơn hẳn của phương pháp này so với điều trị bảo tồn và các phương pháp PT KHX bên trong như DHS hoặc đinh Gamma. Mặc dù biến chứng là đáng kể, song nhìn lại những TH chỉ định cho phương pháp này thì khó mà ứng dụng các phương pháp khác. Đó là những NB thiếu máu nặng, lao phổi tiến triển, thiếu máu cơ tim, đái tháo
đường, ung thư giai đoạn cuối, những NB gãy hở độ III, đa thương và loét tì đè, toàn bộ là những NB có nguy cơ cao trong gây mê và thời gian PT kéo dài. Cho thấy rõ ràng phương pháp CĐN nhiều ưu điểm hơn điều trị bảo tồn và là một lựa chọn khi chống chỉ định với các phương pháp PT khác.
Cùng ứng dụng KCĐN Orthofix còn có tác giả người Hy lạp Nikolaos Kourtzis và cộng sự, điều trị 100 NB, tuổi trung bình 88,2 tuổi, có 101 gãy LMC và cũng cho những kết quả tương đương các tác giả khác. I.C.Vossinakis và Badras [106] từ năm 1995 đến năm 1997 cũng đã điều trị cho 44 TH gãy LMC này thuộc nhóm nguy cơ cao (ASA 3 và 4) được điều trị bằng khung Orthofix.
Các tác giả và cộng sự cũng như nhiều phẫu thuật viên tin tưởng rằng việc sử dụng KCĐN điều trị gãy LMCXĐ ở người già là một lựa chọn có giá trị, thủ thuật ít xâm nhập, không làm sang chấn thêm cho NB, bất động đủ vững cho phép vận động sớm, liền xương và PHCN nhanh chóng, giảm tỷ lệ thương tật và tử vong [78], [81], [84], [102]. Do đó, đã có những tác giả nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của 2 phương pháp KHX bên trong bằng dụng cụ nén ép động và cố định xương bên ngoài bằng KCĐN [78], [81].
Năm 2003, Sasa Milenkovic và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển bằng phương pháp KHX bên trong và bên ngoài. Dụng cụ KHX bên trong và bên ngoài đều có chức năng nén ép động do tác giả chế tạo. Kết quả cho thấy có sự vượt trội hơn hẳn của CĐN so với cố định bên trong về thời gian PT, số lượng máu mất và truyền máu, thời gian nằm viện [78].
Bảng 1.1. So sánh 2 phương pháp điều trị gãy LMC bằng dụng cụ KHX bên trong và bên ngoài của Milenkovic
Chỉ tiêu đánh giá KHX bên trong KHX bên ngoài
Số lượng 61 49
Tuổi 73,66 76,4
Có bệnh lý kèm theo 79,86% 83,86%
Gãy không vững 70,49% 78%
Nữ 59,01% 55,31%
Thời gian PT trung bình (phút) 42,5 21
Truyền máu 47,54% 14,5%
Kháng sinh dự phòng 95% 30,4%
Biến chứng cơ học 3,27% 2,04%
Thời gian nằm viện (ngày) 9,65 6,7
Nhiễm trùng 1,63% 2,04%
Nhiễm trùng bề mặt 0% 7,21%
Tử vong sau một năm 14,75% 19,45%
Rất tốt 59,16% 39,19%
Tốt 34,61% 43,25%
Trung bình 5,76% 12,16%
Phục hồi chức năng
Xấu 0% 5,4%
So sánh tất cả các yếu tố giữa 2 nhóm cho thấy KHX bên trong bằng dụng cụ nén ép động phù hợp cho chỉ định điều trị gãy LMCXĐ, nhưng với những TH có nguy cơ cao trong gây mê và thời gian PT kéo dài thì KHX bên ngoài là sự lựa chọn phù hợp.
Trong một nghiên cứu được báo cáo năm 2005, so sánh giữa DHS (nhóm A) và KCĐN (nhóm B), Antonio Moroni và cộng sự cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Thời gian PT trung bình là 64 ± 6 phút ở nhóm A
và 34 ± 5 phút ở nhóm B (p < 0,005), số lượng máu trung bình cần truyền sau PT là 2 ± 0,1 đơn vị ở nhóm A và không phải truyền máu ở nhóm B (p < 0,0001), nhóm B có thời gian đau sau PT ít hơn 5 ngày (p < 0,05), biến chứng sụp và khép góc cổ thân là 60 ± 80 ở nhóm A và 20 ± 10 ở nhóm B (p < 0,002), Không có nhiễm trùng chân đinh ở nhóm B. Với việc sử dụng KCĐN Orthofix và đinh có phủ một lớp hydroxyapatite, tác giả đã cho thấy kết quả hơn hẳn của phương pháp KHX bên ngoài so với KHX bên trong bằng các dụng cụ truyền thống và so với các báo cáo trước đây về KCĐN trong điều trị gãy LMC. Không nhiễm trùng chân đinh, lực xoắn khi lấy đinh ra lớn hơn lực xoắn khi gắn đinh vào, chân đinh khô và không cần chăm sóc thay băng nhiều lần, tất cả những yếu tố đó là ưu điểm ấn tượng nhất của KCĐN sử dụng đinh phủ hydroxyapatite. Như vậy, nhược điểm duy nhất còn lại của phương pháp KHX bên ngoài ở vùng này là sự khó chịu của NB khi mang khung.
Năm 2007, Christodoulou và cộng sự [111] đã thiết kế và ứng dụng KCĐN có vít đầu đường kính 9 mm xuyên vào cổ xương đùi tương tự như dụng cụ DHS, có khả năng nén ép ổ gãy vùng LMC sau khi đặt khung. Tuy nhiên các kết quả mà ông công bố không có gì ấn tượng hơn các tác giả khác, trong đó lưu ý có 96% khép góc cổ thân dưới 100, 2,6% khép trên 100, tỷ lệ nhiễm trùng nông là 24% và 1,3% nhiễm trùng sâu.
Năm 2011, Marios D Vekris và cộng sự đã có báo cáo ứng dụng KCĐN trong điều trị gãy LMCXĐ với 02 kỹ thuật xuyên đinh vào cổ xương đùi song song và hội tụ. Kết quả cho thấy thời gian liền xương trung bình 98 ngày, tỷ lệ liền xương là 100%, PHCN như trước gãy xương tốt ở cả 02 nhóm, tỷ lệ nhiễm trùng chân đinh 9,3%, 1 TH viêm phổi (1,4%), 03 TH viêm đường tiết niệu (4,2%), 02 TH thuyên tắc phổi (2,8%). Tác giả kết luận phương pháp CĐN có nhiều thuận lợi cho NB cao tuổi có nguy cơ cao
trong PT như: thời gian PT ngắn, không phải truyền máu, sự bất động đủ vững giúp NB vận động sớm, hình thức xuyên đinh vào cổ xương đùi song song hay hội tụ đều cho kết quả cuối cùng như nhau. Tuy nhiên, xuyên đinh song song sẽ nhanh hơn và ít phải sử dụng tia X để kiểm tra cũng như tạo nên sự bất động xương đầy đủ [105].
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Về lịch sử điều trị gãy LMCXĐ tại Việt Nam, tuy chưa có tổng kết nào được công bố, nhưng có thể trước thập niên 1990, đa số điều trị bảo tồn cho người già bằng các phương pháp bảo tồn dân gian, để lại nhiều biến chứng gây thương tật và cuối cùng dẫn đến tử vong [5].
Từ thập niên 1990 đến nay các thế hệ đinh nội tủy và nẹp vít nén ép trượt lần lượt được ứng dụng ở các trung tâm lớn. Đã có những báo cáo tổng kết cho thấy nhiều ưu điểm từ việc điều trị PT gãy LMCXĐ bằng dụng cụ, DHS, đinh Gamma [7], [9], [10], [21]. Tuy nhiên với mặt bằng y tế ở nước ta, việc điều trị PT chỉ đặt ra cho người trẻ, người già không có bệnh lý nội khoa, và chỉ ở những cơ sở y tế lớn. Các PT mở sử dụng DHS, thường có thời gian PT kéo dài, mất máu nhiều, sang chấn PT lớn. Còn đối với đinh Gamma thì chỉ ứng dụng được khi NB có đường kính lòng tủy trên 11mm, đòi hỏi có C-Arm và thường chỉ định cho gãy dưới mấu chuyển [21].
Tác giả Nguyễn Tiến Bình và cộng sự cũng đã có báo cáo ứng dụng đinh Ender điều trị cho 52 TH NB có tuổi trung bình 76,9 tuổi, có các bệnh lý nội khoa kèm theo. Tỷ lệ liền xương đạt 87,75%, không có kết quả xấu. Tuy nhiên vì đây là PT kín không mở ổ gãy, nên phương pháp này cũng đòi hỏi phải có máy C-Arm, khó khăn trong quá trình đưa đinh từ dưới lồi cầu xương đùi lên vùng mấu chuyển và vào cổ xương đùi, tỷ lệ trôi tụt đinh thường xảy ra ở người già loãng xương [1]. Nhìn chung, ở nước ta nếu ứng
dụng các dụng cụ DHS, đinh Gamma, đinh Ender, v.v. có nguồn gốc nhập khẩu thường gặp khó khăn trong tìm kiếm chủng loại, không phải lúc nào cũng có và trợ cụ thường không đồng bộ gây khó khăn trong quá trình thao tác. Nên các phương pháp này cũng không thực sự phổ biến trong nước.
Trong nỗ lực tìm kiếm giải pháp cho việc điều trị gãy xương vùng mấu chuyển người già có loãng xương và sử dụng dụng cụ được chế tạo tại Việt Nam, tác giả Lương Đình Lâm và cộng sự đã có nghiên cứu chế tạo nẹp khóa đặc thù cho VMCXĐ. Kết quả tương đối khả quan, nhưng theo tác giả việc sản xuất trong nước gặp nhiều khó khăn về nguồn vật liệu cũng như các chi tiết kỹ thuật của nẹp khóa [6]. Nên phương pháp này hiện nay chưa được phổ biến trong nước.
Ghi nhận tình hình ứng dụng phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMC tại nước ta, có những báo cáo đáng chú ý sau đây:
+ Từ năm 1997 đến 10/2003 Nguyễn Văn Tín và cộng sự [19] tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã ứng dụng cọc ép răng ngược chiều (CERNC) của Giáo sư Nguyễn Văn Nhân điều trị cho 27 NB gãy nền cổ và vùng LMCXĐ, NB cao tuổi thể trạng kém không cho phép PT. Kết quả đạt được như sau: Liền tốt, phục hồi chức phận đi lại được: 12 NB; Liền xương bị khép góc cổ thân, không đi lại được: 5 NB; Tử vong do bệnh lý khác: 3 NB; Chưa đánh giá được: 7 NB. Nghiên cứu này tác giả chỉ theo dõi trong 06 tháng, số lượng nghiên cứu chưa đủ độ tin cậy, nên chưa có những kết luận thuyết phục.
+ Năm 1998 đến tháng 10/2003 Vũ Hữu Dũng và cộng sự [2] tại Viện Quân y 5 thuộc Quân khu 3 Bộ Quốc Phòng đã ứng dụng CERNC tương tự như tác giả Nguyễn văn Tín, xuyên 02 đinh vào cổ chỏm xương đùi và 02 đinh ở thân xương đùi, điều trị gãy LMCXĐ cho 29 NB cao tuổi, theo dõi trong 1 năm được 18 TH với kết quả như sau: Tốt: 83,3%; Khá:
16,7%; Kém: 0%. Tuy thời gian theo dõi 01 năm, nhưng số liệu theo dõi được cũng chưa đủ độ tin cậy để có được những kết luận khoa học về phương pháp này.
+ Từ năm 2000 đến năm 2003, tại Bệnh viện 7B – Quân khu 7, Lê Quang Trí và cộng sự đã ứng dụng KCĐN tự chế điều trị cho 40 NB có độ tuổi từ 60 trở lên. Theo dõi trong 6 tháng được 32 NB có kết quả như sau: Liền xương: 31 NB; Tử vong: 01 NB do bệnh lý nhồi máu cơ tim; Đánh giá theo mức độ PHCN: Tốt: 35,5% - Trung bình: 48,5% - Xấu: 16%.
Mặc dù số liệu còn ít, việc đánh giá, theo dõi NB chưa thực sự khoa học, chưa đủ số lượng và thời gian để có những kết luận chính xác. Nhưng kết quả đạt được là đáng khích lệ so với các phương pháp khác, đặc biệt có thể ứng dụng các loại KCĐN cải tiến sản xuất trong nước, vừa ít đòi hỏi trợ cụ vừa rẻ tiền, có thể phổ biến đến tất cả các bệnh viện có bác sĩ chuyên khoa ngoại. Như vậy phương pháp KHX bên ngoài bằng KCĐN trong điều kiện chăm sóc y tế ở những nước đang phát triển là thực sự thuận lợi và cần thiết.
Với những kết quả ban đầu điều trị gãy LMCXĐ bằng KCĐN của các tác giả đã nêu trên, giúp chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu ứng dụng KCĐN tự chế điều trị những NB già trên 60 tuổi, gãy LMCXĐ có các bệnh nội khoa kèm theo như: đái tháo đường, tăng huyết áp, tim mạch, loãng xương, lão suy, v.v. Nhằm giải quyết mâu thuẫn trong điều trị gãy xương VLMC ở nước ta: những NB lớn tuổi không thể tiến hành cuộc PT lớn vì có nhiều nguy cơ, nhưng nếu không PT sớm cố định xương gãy thì những biến chứng xảy ra do nằm lâu càng làm tăng nguy cơ thương tật và tử vong cho NB, việc điều trị khó khăn và tốn kém nhiều hơn.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU