Hồi sức trước mổ:
Tất cả trẻ sơ sinh vào viện được chẩn đoán là TVCHBS đều được chuyển lên khoa hồi sức ngoại, đặt sông dạ dày, nhịn ăn, nằm đầu cao. Những trẻ vào viện không có suy hô hấp hoặc suy hô hấp nhẹ (theo bảng điểm Silverman) được thở oxy qua mặt nạ. Đối với trẻ suy hô hấp mức độ trung bình đến nặng, chỉ định thở máy CMV được đưa ra với chiến lược thông khí nhẹ nhàng, áp lực đỉnh thấp để tránh tổn thương phổi do áp lực. Thông số máy thở được cài đặt ban đầu thường là: PIP = 18 – 20 cmH2O, PEEP 3-5 cmH2O, Ti = 0,35 – 0,5 giây, f = 40 lần/phỳt, FiO2 = 60 – 100% vừa đủ để đạt được SaO2 85- 90%. Khớ máu động mạch được kiểm tra sau 30 phút, tiêu chuẩn ổn định khớ mỏu: pH>7,25, PaO2>60 mmHg, PaCO2<60 mmHg. Nếu pH<7,2 và PaCO2>65 mmHg, PIP được điều chỉnh tăng thêm 2 cmH2O, tối đa 28-30 cmH2O và tần số thở được tăng lên tối đa 65 lần/phỳt nhằm duy trì PaCO2 khoảng 60 mmHg.
Tất cả bệnh nhân đều được luồn catheter động mạch để theo dõi huyết áp động mạch liên tục, theo dõi khớ mỏu mỗi 3-6 giờ (phụ thuộc vào tình trạng
bệnh nhân). Tĩnh mạch trung ương cũng được thiết lập để bù dịch và cho thuốc trợ tim hay vận mạch. Huyết áp động mạch trung bình được duy trì 45-50 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm duy trì 6 – 8 mmHg. Nếu huyết áp giảm cùng với nước tiểu ít, bệnh nhân được bù thể tích tuần hoàn bằng Albumin 5% hoặc NaCl 0,9% 10ml/kg cân nặng trong 15 phút và có thể cho Dopamine 5 – 10mcg/kg/phỳt, Noradrenalin 0,05 – 0,1 mcg/kg/phỳt nếu liệu pháp bù dịch không có đáp ứng.
Nếu bệnh nhân có cơn tăng áp động mạch phổi (chênh lệch giữa bão hòa oxy trước ống và sau ống trên 10%, hoặc bão hòa oxy thấp dai dẳng dưới 80% với FiO2 trên 80%, bệnh nhân được xử trí bằng tăng thông khí, an thần, giảm đau, có thể sử dụng Prostacyclin, Sildenafil hoặc dùng Ilomedine 1–2 ng/kg/phỳt nếu không có NO. Khắc phục tác dụng không mong muốn gây tụt huyết áp của Ilomedine bằng Noradrenaline 0.05 – 0,1mcg/kg/phỳt.
An thần trong thở máy được dùng: Fentanyl 5-10 mcg/kg/giờ, Hypnovel 0,1mg/kg/giờ.
Ngoài ra: theo dõi đường huyết, cân bằng nước điện giải, ủ ấm,…
Các xét nghiệm được làm trước mổ:
- Chụp lại phim X-quang ngực bụng để chẩn đoán xác định.
- Siêu âm tim trước mổ do bác sĩ chuyên khoa tim mạch thực hiện với mục đích tìm dị tật phối hợp và đánh giá áp lực động mạch phổi. Xác định tình trạng tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP): giá trị ALĐMP thì tâm thu được đo gián tiếp qua phổ hở của van 3 lỏ trờn siêu âm dopler màu. ALĐMP tăng khi giá trị đo được ≥30 mmHg. Cú cỏc mức độ đánh giá ALĐMP: [5]
+ Bình thường: <30 mmHg
+ ALĐMP tăng nhẹ đến vừa: 30 – 50 mmHg + ALĐMP tăng nặng: 50 – 70 mmHg
+ ALĐMP tăng rất nặng: >70 mmHg
- Xét nghiệm cơ bản trước mổ: công thức máu, CRP, điện giải đồ, chức năng gan thận, đụng mỏu toàn bộ.
Tiêu chuẩn ổn định cho phẫu thuật:bệnh nhân được hồi sức ít nhất 48 – 72 h. Lâm sàng:
- Hô hấp: thở máy ổn định, không có các tổn thương tràn khí, viêm phổi, PaO2/FiO2 >200 mmHg, hoặc OI<25.
- Tuần hoàn: HATB>40 mmHg, thuốc vận mạch sử dụng ở liều trung bình: dopamine<10mcg/kg/ph, Noradrenaline<0,1 mcg/kg/ph, Adrenaline<0,1 μg/kg/phỳt.
- Không có tình trạng nhiễm khuẩn nặng tiến triển: Thân nhiệt trong giới hạn 36-37o5.
Xét nghiệm.
- Khớ máu: PaO2>60 mmHg hoặc chỉ số PaO2/FiO2>200 kết hợp với PaCO2
<60 mmHg ổn định trong ít nhất 12 giờ.
- Bạch cầu trong giới hạn: 5000-19500, CRP<10 g/L - Cấy máu (-)
- Đụng máu trong giới hạn bình thường.
Gây mê cho phẫu thuật nội soi lồng ngực chữa TVCHBS: Bệnh nhân sau khi đã được bốc thăm ngẫu nhiên vào hai nhóm.
- Nhóm chứng (sử dụng máy thở thông thường): chúng tôi sử dụng máy thở Datex- Omeda 7200 với cài đặt ban đầu như các thông số trước đó ở hồi sức ngoại. Khớ mỏu sẽ được kiểm tra sau khi ổn định tư thế phẫu thuật để điều chỉnh thông số máy thở. Ngay khi bơm CO2 vào khoang lồng ngực,
chủ động tăng thông khí phỳt lờn 30 – 40%, khớ mỏu được kiểm tra mỗi 15 phút sau đó để điều chỉnh thông khí cho phù hợp và sau khi xả CO2 5 phút. - Nhóm can thiệp (sử dụng máy thở cao tần): chúng tôi sử dụng máy thở
HFOV 3100A. Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ để thở máy cao tần 1 giờ trước khi phẫu thuật. Máy thở được cài đặt ban đầu với áp lực trung bình đường thở (MAP) cao hơn máy thở thường trước đó ở hồi sức là 2 cmH2O, thời gian thở vào Ti = 33%, tần số dao động F = 8 – 10Hz, FiO2
tương ứng với thông số trước đó ở hồi sức, các thông số này có thể được điều chỉnh dựa trên khớ mỏu 30 phút sau cài đặt HFOV. Cũng như nhóm chứng, khớ mỏu sẽ được kiểm tra sau khi ổn định tư thế phẫu thuật và mỗi 15 phút sau khi bơm CO2 vào khoang lồng ngực, 5 phút sau khi ngừng bơm CO2.
- Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn thân đường tĩnh mạch với liều thuốc khởi mê và duy trì mê:
Fentanyl 25 mcg/kg, duy trì 20 mcg/kg/giờ. Hypnovel 0,3 mg/kg, duy trì 0,1 – 0,2 mg/kg/giờ. Norcuron 0,2 mg/kg, duy trì 0,2 mg/kg/giờ.
- Bệnh nhân được đặt tư thế theo yêu cầu của phẫu thuật, đặt sông tiểu, sông hậu môn, sưởi ấm toàn thân và nguồn khí CO2.
- Dịch truyền trong mổ là Ringerlactat – Glucose 5% để duy trì nhu cầu cơ bản, trong trường hợp cần bù khối lượng tuần hoàn nhanh chúng tôi sử dụng Albumin 5%.
- Các thông số hô hấp và tuần hoàn được theo dõi sát trong suốt quá trình phẫu thuật.
- Khớ máu được lấy tại các thời điểm nghiên cứu do các kỹ thuật viên chuyên nghiệp của khoa phẫu thuật gây mê hồi sức lấy và làm ngay sau khi lấy máu trờn mỏy khớ mỏu GEM3000 được đặt tại trong phòng mổ. - Ngoài ra: bệnh nhân được theo dừi thõn nhiệt, theo dõi nước tiểu, kiểm
soát đường huyết, đỏnh giá kịp thời tình trạng mất máu, bù đủ thể tích tuần hoàn nếu cần. Tạo điều kiện và phối hợp với phẫu thuật viên trong các tăng thì phẫu thuật, xử trí kịp thời biến chứng có thể xảy ra.
Hồi sức sau mổ:
- Sau mổ, ra hồi sức, cả hai nhóm bệnh nhân đều được thở máy CMV, chế độ kiểm soát áp lực. Khớ mỏu được kiểm tra lại ngay sau khi ổn định để điều chỉnh thông khí và mỗi 3 – 6 giờ sau đó tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.
- Theo dõi và kiểm soát chặt chẽ khối lượng tuần hoàn, duy trì PVC 8 – 10 mmHg, HATB>40 mmHg.
- Kiểm tra lại siêu âm sau mổ 24 giờ hoặc khi có biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.
- X-Quang tim phổi và các xét nghiệm cơ bản được làm lại sau 24 giờ ra hồi sức.
- Ngoài ra, bệnh nhi được nuôi dưỡng tĩnh mạch theo một phác đồ thống nhất, bồi phụ nước và điện giải, ….