Kết quả điều trị chung trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ tử vong là 29,6% thấp hơn hẳn so với nghiên cứu của Đào Xuân Cơ [4] tỉ lệ tử vong của nhóm VTC nặng không được lọc máu là 53,13%. Mặc dù độ nặng của hai nhóm khi vào viện là gần như nhau.
Thời gian điều trị trung bình của nhóm sống trong nghiên cứu của chúng tôi là 13,6 ± 6,4 ngày cũng thấp hơn hẳn so thời gian điều tri của nhóm sống VTC nặng không được LMLT trong nghiên cứu của Đào Xuân Cơ là 25 ± 4,7 ngày.
Thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được lọc máu trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 45,52 ± 22,64 giờ. Thời gian từ khi khởi phát đến khi được lọc máu của nhóm sống: 37,32 ± 15,95 giờ sớm hơn của nhóm tử vong là: 65 ± 25,17 giờ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian LMLT và số quả lọc sử dụng của nhóm sống là: 43,95 ± 8,44 giờ và 2,3 ± 0,4 quả. Sự khác biệt không có ý nghĩa so với của nhóm tử vong là: 43 ± 18,51 giờ và 2,8 ± 0,3 quả. Có thể do số BN nghiên cứu của chúng tôi còn ít cho nên chưa thấy được sự khác biệt về thời gian lọc máu liên tục và số quả lọc được sử dụng ở hai nhóm BN sống và tử vong.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm bệnh nhân được lọc máu trước 72 giờ tính từ khi khởi phát thì tỉ lệ tử vong là 15% thấp hơn nhóm bệnh nhân lọc máu sau 72 giờ tính từ khi khởi phát là 71,43%. Như vậy việc tiến hành lọc máu sớm có thể là một yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
4.4. Biến chứng của LMLT
Qua 66 lần LMLT cho 27 bệnh nhân VTC nặng chúng tôi thấy các biến chứng sau
4.4.1. Lỗi kỹ thuật
Đông màng sớm gặp nhiều nhất 27,2% kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Văn Tám [13] là 24,3%, thấp hơn của Nguyễn Đăng Tuân lỗi đông màng gặp 31,5%.
Đông màng sớm chủ yếu gặp ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, không dùng chống đông khi chạy chiếm 55,5%. Điều này là do khi máu tiếp xúc với màng lọc sẽ khởi phát quá trình đông máu, quá trình này tiến triển nhanh đối với các trường hợp không dùng chống đông dẫn đến tắc màng lọc. Đông màng sớm ở nhóm bệnh nhân không dùng chống đông trong nghiên
cứu của chúng tôi là 55,5% cao hơn nghiên cứu của Bùi Văn Tám [13] là 30,6%, nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tuân là 80,9% [15]. Điều này có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân không dùng chống đông khi lọc máu sẽ được sử dụng dịch thay thế hòa loãng trước màng 100%. Còn các biến chứng khác ít gặp, chỉ có 3% tắc catheter.
4.4.2. Biến chứng trên bệnh nhân 4.4.2.1. Biến chứng rối lọa điện giải
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì biến chứng rối loạn điện giải hay gặp nhất là hạ kali máu 9,1% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tuân hạ kali máu gặp 12,9% [15]. Tuy nhiên mức độ hạ kali máu chủ yếu gặp là ở mức độ nhẹ và vừa, không gặp trường hợp nào hạ kali máu nặng gây nguy hiểm. Do trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng dịch thay thế Hemosol là dịch pha sẵn và được pha kaliclorit vào mỗi túi dịch để có được nồng độ mong muốn tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm kali máu, nên đã hạn chế được biến chứng này.
Các biến chứng khác như tăng kali máu, tăng, hạ natri máu ít gặp.
4.4.2.2. Các biến chứng khác
Hạ huyết áp khi bắt đầu lọc gặp 7,6% kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Văn Tám gặp 7% [13]. Nhưng thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tuân là 38,94% [15] điều này có thể do chúng tôi cài đặt tốc độ máu thấp từ 20 ml/phút sau đó tăng dần để đạt mức điều trị. Do vậy biến chứng này của chúng tôi ít xảy ra hơn. Hạ thân nhiệt không gặp trường hợp nào do chúng tôi sử dụng máy làm ấm cho máu trước khi trở về bệnh nhân ở tất cả các bệnh nhân LMLT. Xuất huyết tiêu hóa gặp hai trường hợp, tuy nhiên cả hai đều xuất huyết ở mức độ trung bình đáp ứng với bù máu, các yếu tố đông máu và đều sống. Chảy máu chân catheter gặp một trường hợp. Biến chứng nhiễm trùng đầu catheter để LMLT gặp 7,4% tuy nhiên không gặp trường hợp nào bị nhiễm khuẩn huyết.
KẾT LUẬN
1. Hiệu quả của LMLT trong phối hợp điều trị VTC nặng.
+ Giảm áp lực ổ bụng có ý nghĩa với p < 0,05 bắt đầu từ ngày thứ nhất trong lọc máu và sau lọc ở nhóm BN sống.
+ Số tạng suy, điểm SOFA, điểm APACHE II giảm có ý nghĩa trong và sau lọc máu ở nhóm BN sống với p < 0,05.
+ Thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được LMLT của nhóm BN sống thấp hơn nhóm BN tử vong có ý nghĩa với p < 0,05.
+ Tỉ lệ bệnh nhân sống là 70,4%.
2. Biến chứng của LMLT
- Lỗi kỹ thuật: đông màng gặp 27,2% - Không có biến chứng nguy kịch
+ Chảy máu tiêu hóa gặp 2 trường hợp mức độ nhẹ chiếm 3% + Hạ kali máu gặp 6 trường hợp mức độ nhẹ đến vừa chiếm 9,1% + Biến chứng nhiễm trùng đầu catheter LMLT gặp 1 trường hợp.
KIẾN NGHỊ
Tiếng Việt:
1. Trần Duy Anh (2007), “Liệu pháp thay thế thận liên tục”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 2 Số 1: 5-10.
2. Tôn Thất Bách, Đỗ Thanh Long, Kim Văn Vụ (2002), “Một số nhận xét về kết quả điều trị viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại khoa cấp cứu bụng, Bệnh viện Việt Đức”, Tập san ngoại khoa, tr. 18-24.
3. Nguyễn Đắc Ca, Nguyễn Gia Bình (2008), Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán độ nặng, diễn biến của VTC tại khoa điều trị tích cực, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa trường Đại Học Y Hà Nội.
4. Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình (2010), “Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng có biến chứng suy đa tạng”, Tạp chí Y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, số 55: 45-50.
5. Nguyễn Thị Hằng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng và hình
ảnh siêu âm của VTC, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Văn Đình Hoa và CS (2007), ”Cytokine”, Miễn Dịch Học, Nhà xuất bản Y học: 334-343.
7. Bùi Văn Khích (2004), Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II trường Đại Học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Xuân Nam (2009), Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị
suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa trường Đại Học Y Hà Nội.
9. Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật Viêm tụy cấp tại Bệnh viện Việt Đức, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y dược, Đại học Y Hà Nội.
bệnh học ngoại khoa, tập 1, tr. 152 – 166.
11. Bộ môn Sinh lý, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), “Sinh lý tiêu hóa”, Chuyên
đề sinh lý (Tài liệu giảng dạy cho đối tượng sau đại học), tr. 93- 109.
12. Nguyễn Dương Quang (2000), “Viêm tụy cấp”, Bách khoa thư bệnh học, Tập III, tr. 527 – 530.
13. Bùi Văn Tám (2009), Đánh giá hiệu quả trên huyết động của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa trường Đại học Y Hà Nội.
14. Đỗ Anh Tiến (2003), Đánh giá các yếu tố tiên lượng của Viêm tụy cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 1997 – 2003.
15. Nguyễn Đăng Tuân, Nguyễn Gia Bình (2008), “Nhận xét kỹ thuật lọc máu liên tục qua 190 lần lọc máu tại khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, Số 34: 51-56.
16. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “ Bệnh học Nội khoa-Dành cho đối tượng sau đại học”, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr: 143-153.
Tiếng Anh:
17. Al-Bahrani A.Z., Abid G.H et al (2008). “Clinical revelance of intra-abdomianl
hypertension in patients with severe acute pancreatitis” Pancreas 36(1): 39-43.
18. Arvanitakis C., Cooke A.R (1978), “Diagnostic test of exocirine pancreatic
function and desease”, Gastroenterology, 74, 932 – 48.
19. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H.C. (1990), “Acute
pancreatitis: value of CT in Establishing Prognosis”, Radiology, 174, 331-336.
20. Balthazar E.J., Freeny P.C., Sonnenberg E (1994), “Imaging and inervention
veno-venous haemodiafiltrtion in the critical ill ”, ASAIO trans, 37, 322-332.
22. Bellomo R., Ronco C (1999), “ Continuous renal replacement therapy in the
intensive care unit”, Intensive care Med, 25: 781-789.
23. Buchler W.M., Gloor B., Muller A.C et al (2000), “Acute necrotic pancreatitis:
treatment atratery accoding to the status of infection”, Ann of surg, 232(5): 619-626.
24. Caldwell C.B., Ricotta J.J (1987), “changes in visceral blood flow with elevated
intraabdomianl pressure”, J Surg Res, 43(1): 14-20.
25. Cheatham M.L., Safcsak K (1998), “Intraabdomianl pressure: a revised method
for measurement”, J Am Coll Surg, 186(5): 594-595 (Abstract).
26. De Waele J.J., Hoste E et al (2005), “Intra-abdominal hypertension in patient
with severe acute pancreatitis”, Critical Care, 9, 452-457.
27. Devriese A.S., Vanholder R.C., Colardyn F.A., Norbert H.L (1999), “Cytokin
removal during continuous hemofiltration in septic patient”, J Am Soc Nepherol, 10, 846-853.
28. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J (1997), “Splanchnic ichemia and
bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome”, J Trauma, 43(5): 852-855.
29. Douglas O.F., Davis C.M (2001), “Acute pancreatitis”, The intensive care unit
Manual, W.B. Saunders Company, pp, 667.
30. Formela L.J., Galloway S.W., Kingsnorth A.N (1995), “Inflammatory mediators in pancreatitis”, British J of surg, 82(1): 6-13.
31. Frossard J.L., Hadengue A., and Pastor C.M (2001), “New serum markers for
the detection of severe acute pancreatitis in humans”, Am J Respir Crit Care Med, 164(1): 162-70.
32. Haney J.C., Pappas T.N (2007), “Necrotizing Pancreatitis: Diagnosis and Management”, Surgical Clinics North America, 87 (6): 1431-1446.
Gastroenterology Clinics N Am, 36 (2): 313-323.
34. Jiang K., Chen X.Z., Xia Q., Tang W.F., Wang L (2007), “Early veno-venous
hemofiltration for sever acute pancreatitis”, Chinese Journal of Evidence-Based Medecine , 7(2): 121-34.
35. Jiang K., Chen X.Z., Xia Q., Tang W.F., and Wang L (2008), “Cost-effectiveness analysis of early veno-venous hemofiltration for severe acute pancreatitis in China”, World J Gastroenterol, 14(12): 1872-1877.
36. Keskinen P., Leppaniemi A., Pettila V., Piilonen A., Kemppainnen E and Hynninen M (2007), “Intra abdominal pressure in severe acute pancreatitis”, World Journal of
Emergency Surgery, 2:2doi:10.1186/1749-7922-2-2.
37. Malbrain M.L (2004), “It is wise not to think about intraabdominal hypertension
in the ICU”, Curr Opin Crit Care, 10(2): 132-145.
38. McKay C.J., Gallagher G., Brooks B et al (1996), “ Increased monocyte
cytokine production in association with systemic complications in acute pancreatitis”, Bristish Journal of Surgery, 83(7): 919-923.
39. Norman J (1998), “ The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis”, Am J Surge, 175(1): 76-83.
40. Norton J.G., Philip P.T., Kurt J.I (2001), “Diseases of the pancreas”, Harrisons
Principles of internal Medicine, ppt, 1788.
41. Oda S., Hirasawa H., Shiga H et al (2002), “Continuous hemofiltration/hemodiafiltration in critical care”, Ther Apher, 6(3): 193-198.
42. Pooran N., Indaram A., Singh P et al (2003), “ Cytokines ( IL-6, IL-8, TNF):
early and reliable predictors of severe acute pancreatitis”, J Clin Gastroenterol, 37(3): 263-6.
43. Pupelis G., Plaudis H ., et al (2007), “Continuous veno-venous haemofiltration
in treatment of severe acute pancreatitis: 6- year experience.”, HPB (Oxford), 9(4): 295-301.
pancreatitis: current concepts”, Journal of clinical gastroenterology 30(4): 343-56.
45. Shapiro L., Gelfand J.A (2000), “ Cytokines in Disease”, Text book of Critical
Care, W.B. Saunders Company, pp. 578-586.
46. Silyester W (1997), “Mediator removal with CRRT: Complement and cytokina”,
Am J Kidney Dis, 30(5suppl4): 38-42.
47. Walker J., Criddle L.M (2003), “Pathophysiology and management of
abdomial compartment syndrome”, American Journal of critical care, 12(4): 367- 371.
48. Wang H., Li W.Q., Zhou W., Li N., Li J.S (2003), “Clinical effects of Continuous high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrom”, World Journal of Gastroenterology, 9(9): 2096-2099.
49. Xie H.L., Ji D., Gong D., et al (2003), “Continuous veno venuos hemofiltration
in treatment of acute necrotizing pancreatitis”, Chinese Medical Journal, 116(4): 549- 553.
50. Yang Z., Wang C. et al (2004). “Effect og early hemofiltrtion on pro and anti-inflamatory responses and multiple organ failure in severe acute pancreatitis”, Journal of Huazong University of Scienece and technology, 24(5):456-459.
51. Zhu Y., Zhang P et al (2009), “Adjunctive continuous high-volume hemofiltration in
acute severe pancreatitis patients: a retrospective study”, Scand J Gastroenterol, 44 (11): 1363- 1369.
PHỤ LỤC 1: Bảng điểm APACHE II 4 3 2 1 0 1 2 3 4 T° nhiệt độ ≥ 41 39 - 40,9 38,5 - 38,9 36 -38,4 34 -35,9 32 -33,9 30 -31,9 ≤ 29,9 HA trb ≥ 160 130 -159 110 -129 70 -109 50 -69 ≤ 49 TS tim ≥ 180 140 -179 110 -139 70 -109 55 -69 40 -54 ≤ 39 TS thở ≥ 50 35- 49 25 -34 12 - 24 10 -11 6 -9 ≤ 5 A-a PO2 PaO2 ≥ 500 350 - 499 200 - 349 < 200 > 70 61-70 55 -60 < 55 pH máu ≥ 7,7 7,6 -7,69 7,5 -7,59 7,3 -7,59 7,25 - 7,32 7,15 - 7,24 < 7,15 Na+ ≥ 180 160 -179 155 -159 150 -154 130 -149 120 -129 111 -119 ≤ 110 K+ ≥ 7 6 -6,9 5,5 -5,9 3,5-5,4 3 -3,4 2,5 -2,9 < 2,5 Creatinin ≥ 310 176 -299 132 -167 52,8 - 123 < 52,8 Ht (%) ≥ 60 50 -59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 20 -29,9 < 20 Bạch Cầu ≥ 40 20 -39,9 15 -19,9 3- 14,9 1-2,9 < 1 Glasgow 13 -15 10 -12 7 - 9 4 - 6 3 Tuổi < 44: 0 45-54: 2 55-64: 3 65-74: 5 >75: 6 Bệnh lý cấp hay mạn tính Bệnh lý mạn tính nặng: Cộng thêm: 2 điểm Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: Cộng thêm: 5 điểm Tổng sốđiểm
Các bệnh mạn tính nặng: + Xơ gan ( Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết), xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Suy tim giai đoạn IV ( Phân độ của NYHA), + Suy hô hấp nặng, + Đang phải thận nhân tạo chu kỳ.
PHỤ LỤC 2: Bảng điểm SOFA Điểm 0 1 2 3 4 Hô hấp PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 với hỗ trợ hô hấp ≤100 với hỗ trợ hô hấp Đông máu Tiểu cầu ( x 103/ ml > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Gan Bilirurin (μmol/l) < 20 20 - 32 33 – 101 102 – 204 > 204 Tim mạch Tụt HA Không tụt HA HATB < 70mmg Dopamin ≤ 5 hoặc Dobutamin Dopamin > 5 hoặcAdre ≤ 0,1 Hoặc Nora ≤ 0,1 Dopamin > 15 hoặc Adre > 0,1 hoặc Nora > 0,1 Thần kinh Điểm Glasgow 15 13 - 14 10 – 12 6 – 9 < 6 Thận Creatinine (μmol/l) hoặc lưu lượng nước tiểu < 110 110 - 170 171 – 299 300 - 440 Hoặc < 500ml/ngày > 440 Hoặc < 200ml/ngày
PHỤ LỤC 3: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. HÀNH CHÍNH
Mã số bệnh án:………...
- Họ tên bệnh nhân:………Tuổi:………...Nam/Nữ...
- Nghề nghiệp:………...
- Địa chỉ:………....
- Ngày giờ vào viện:………..
- Ngày, giờ thứ bao nhiêu của bệnh:………...
- Lý do vào viện:………...
- Chẩn đoán:………...
- Điều trịở tuyến dưới:………..
- Ngày, giờ ra viện:………...
- Ngày, giờ tử vong:………..
- Tổng số ngày điều trị:……….
II. TIỀN SỬ 1, Bệnh lý đường mật:………...
2, Nghiện rượu:Có F Không F Số năm:……Số lượng(ml/ngày): 3, Tiền sử VTC trước đây: Có F Không F Số lần:…Lần cuối 4, Các bệnh lý mạn tính khác:………...