4.2.2. Dấu hiệu thực thể khi thăm khỏm lõm sàng
4.3. Bàn luận về đặc điểm cận lõm sàng.
Về cận lõm sàng thường biểu hiện ở bệnh nhõn cú tổn thương đường mật hoặc nghi ngờ để gúp phần đỏnh giỏ cũng như tiờn lượng tỡnh trạng bệnh và đưa ra được chẩn đoỏn và xử lý sớm những trường hợp cú biến chứng.
4.3.1. Xột nghiệm huyết học 4.3.2. Xột nghiệm sinh hoỏ 4.3.3. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
4.4. Bàn luận về điều trị.
4.4.1. Thương tổn trong mổ
KẾT LUẬN
1. Kết luận về cỏc triệu chứng lõm sàng VPM sau mổ cắt tỳi mật nội soi. 2. Kết luận về kết quả cận lõm sàng bệnh nhõn sau mổ cắt tỳi mật nội soi. 3. Kết luận về kết quả điều trị phẫu thuật VPM sau mổ cắt tỳi mật nội soi.
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
Qua nghiờn cứu triệu chứng lõm sàng ,cận lõm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viờm phỳc mạc sau mổ cắt tỳi mật nội soi từ thỏng 1 năm 2001 đến thỏng 12 năm 2010 chỳng tụi cú một số kiến nghị sau:
1. Phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi hiện nay là phẫu thuật thường quy cú thể ỏp dụng ở cỏc bệnh viện tỉnh .Tuy nhiờn phẫu thuật viờn cần phải được đào tạo kỹ ,cơ bản ,phải được thực hành hướng dẫn bởi cỏc phẫu thuật viờn kinh nghiệm ở cỏc trung tõm lớn.
2. Khi mổ phỏt hiện cú tai biến tổn thương đường mật ngoài gan phải cần người cú kinh nghiệm xử lý hoặc chuyển mổ mở ngay để xử lý thương tổn.
3. Khi cú biểu hiện vàng da, dũ mật , viờm phỳc mạc sau mổ hoặc phỏt hiện tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ phải gửi đến cỏc trung tõm lớn để điều trị ngay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
I. TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Bựi Anh Thọ (1998)“ Tổn thương đường mật
chớnh trong phẫu thuật cắt tỳi mật qua nội soi” .Ngoại khoa tập 3, số 6, tr
38-45.
2. Nguyễn Ngọc Bớch (1994).“ Tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội
soi cắt tỳi mật.” Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học, tập II, NXBYH, tr 48-53.
3. Nguyễn Ngọc Bớch (1994). “Nghiờn cứu kỹ thuật tạo van chống trào ngược trờn thực nghiệm và kết quả ứng dụng để điều trị và dự phũng nhiễm trựng
đường mật ngược dũng cho bệnh nhõn được nối mật –ruột kiểu Roux-en -Y”
Luận văn PTS Y học, Hà Nội.
3. Phạm Tiến Biờn (2005).“ Nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ, hỡnh thỏi tổn thương đường mật ngoài gan và kết quả điều trị trong phẫu thuật cắt tỳi mật” .Luận văn thạch sĩ Y học, ĐHY Hà Nội.
4. Phạm Cụng Cao (2004).“ Nghiờn cứu phỏt hiện và phương phỏp xử trớ
cỏc tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi”. Luận văn
thạc sỹ y học - Học viện Quõn Y.
5. Nguyễn Tấn Cường (1996) .“ Điều trị sỏi tỳi mật bằng phẫu thuật cắt
tỳi mật qua nội soi ổ bụng”. Luận ỏn PTS khoa học, Trường Đại Học Y
Dược TP HCM.
Nguyễn Tấn Cường, Trà Quốc Tuấn, “Điều trị tổn thương đường mật
chớnh sau cắt tỳi mật” . Ngoại khoa số 1 năm 2008, Tr 11-21.
6. Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chớ, Bựi Thọ An, Lờ Phước Thành, Hoàng Cụng Thành.“ Rũ mật sau phẫu thuật gan mật”. Y học TP Hồ Chớ Minh, Tập 12, phụ bản của số 4 năm 2008.
7. Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Tiến Quyết, Trần Bỡnh Giang, Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tựng. “Đỏnh giỏ kết quả sớm điều trị
phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chớnh tại bệnh viện Việt Đức”. Y học TP
Hồ Chớ Minh, Tập 12 phụ bản của số 4 năm 2008.
8. Triệu Triốu Dương . “Kỹ thuật nội soi trong thực hành điều trị”. Nhà xuất bản Y học , Hà Nội-2009 ,tr 94-122.
9. Trần Bỡnh Giang và cộng sự. “Phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi tại bệnh
viện Việt Đức”.Tạp chớ ngoại khoa ,số 6 năm 1998 .tr 7-10.
10. Trần Bỡnh Giang, P.Mouret :“Phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi”.Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng bệnh viện Việt Đức năm 2004. P 150-164. 11. Đoàn Ngọc Giao(2002).“ Nghiờn cứu những yếu tố nguy cơ chuyển mổ
mở và tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi tại bệnh
viện Việt Đức”. Luận văn thạc sỹ Y học ,Hà Nội.
12. Lờ Trung Hải.“ Phẫu thuật nội soi cắt tỳi mật cỏc kỹ thuật và tiến bộ
mới”. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội -2010, tr 94-106.
13. Phạm Ngọc Hoa, Lờ Văn Phước, Nguyễn An Thanh, Cao Thiờn Tượng. “ MRCP tạo hỡnh cõy đường mật-tuỵ”. Tạp chớ Y học Việt Nam thỏng 8-số 2/2008, tr29-36.
14. Nguyễn Đỡnh Hối ( 1991). “Sự phõn chia gan”. Hội thảo ngoại khoa gan mật phớa nam. Tr.11-18.
15. Nguyễn Đỡnh Hối ( 200),“ Chụp đường mật và nội soi đường mật ”, Ngoại khoa XLIII (5), tr 1-6.
Nguyễn Đỡnh Hối và CS (2001). “Cắt tỳi mật bằng phẫu thuật nội soi”.
16. Đỗ Xuõn Hợp (1968). “Đường dẫn mật ,giải phẫu bụng”. Nhà xuất bản y học, tr 164-170.
17. Nguyễn Duy Hựng, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đỡnh Minh.“ Nghiờn cứu đặc điểm hỡnh ảnh siờu õm và CLVT của ung thư đường mật ngoại vi”. Tạp chớ Y học Việt Nam thỏng 8- số 2/2008, tr 119-124.
18. Vương Hựng ( 1988).“ Van chống nhiễm trựng đường mật ngược dũng sau
phẫu thuật nối mật- ruột kiểu Rou-en-Y”, Ngoại khoa ( 1), Tr 18-20.
19. Nguyễn Văn Huy (2001). “Hệ thống đường mật”. Giải phẫu học lõm sàng, Nhà xuất bản y học ,tr 125-128.
20. Trần Gia Khỏnh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Khắc Đức, Đoàn Thanh Tựng, Đỗ mạnh Hựng (1997). “Phẫu thuật nối mật ruột trong điều trị sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm 1990-
1994”. Ngoại khoa 26 tr 1-22.
21. Hoàng Đức Kiệt (2002). “Phương phỏp XQ, cắt lớp vi tớnh”. Tài liệu
đào tạo chụp cắt lớp vi tớnh, Bệnh viện Bạch Mai, tr 1-10.
22. Trần Bảo Long (2005). “Nghiờn cứư đặc điểm lõm sàng ,cận lõm sàng,
nguyờn nhõn và kết quả điều trị cỏc trường hợp sỏi mật mổ lại”. Luận ỏn
tiến sĩ Y học, Hà Nội.
Trần Ngọc Lương (1999),“ Kỹ thuật nối đường mật –tỏ tràng bằng một
quai ruột biệt lập ”, Bỏo cỏo khoa học tập I, Đại hội ngoại khoa Việt
Nam lần thứ X, Tr 80-84.
23. Nguyễn Văn Mạnh [2001]. “Nghiờn cứu kết quả của phẫu thuật cắt tỳi
mật nội soi tại BV Việt Đức 1995 – 2000”. Luận văn thạc sỹ Y học, Hà Nội
24. Trịnh Văn Minh . “Những khỏi niệm cơ bản vờ giải phẫu gan và đường mật.Bệnh học gan mật tuỵ , Nhà xuất bản y học Hà Nội -2009. tr 9-36.
25. Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Mạnh Hựng, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa [2008]. “Tổn thương đường mật sau phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi”
.Bỏo cỏo hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008.
26. Nguyễn Tiến Quyết (2003). “Nghiờn cứu phương phỏp mở nhu mụ gan lấy sỏi, dẫn lưu trong gan và nối mật -ruột theo phương phỏp Roux-en-Y
tận -bờn để điều trị sỏi trong gan”. Luận ỏn tiến sĩ Y học , Hà Nội.
27. Đỗ kim Sơn (1982).“ Đường mật”. Ngoại khoa sỏch bổ tỳc sau đại học . Đại học y Hà Nội . tr 19-25.
28. Đỗ Kim Sơn (1988).“ Những phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức
,Kết quả và triển vọng”. Tập san ngoại khoa .Tr.1-6.
29. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Trần Gia Khỏnh, Đoàn Thanh Tựng (2001). “Tổn thương đường mật chính trong cắt tỳi mật kinh
điển”. Ngoại khoa số 1 ,tr 15-19.
30. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh long (2003).“ Nghiờn cứu nguyờn nhõn và phương phỏp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt tỳi
mật tại bệnh viện Việt Đức”. Ngoại khoa. 3 .tr 9-14.
31. Trịnh Hồng Sơn, Tụn Thất Bỏch, Phạm Ngọc Hoàn, Francis, Daniel.J (1998).“ Một cỏch xắp xếp loại, phõn bố và biến đổi giải phẫu
đường mật ứng dụng cắt gan và ghộp gan”.Ngoại khoa XXVIII. Tr 1-5.
32. Văn Tần và Cộng sự (2002). “Biến chứng cắt tỳi mật qua nội soi ổ
bụng”. Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bỡnh Dõn lần 11. Y học TP
Hồ Chớ Minh, tập 6 số 2 .tr 147-158.
33. Văn Tần và cộng sự (2006) “Tổn thương đường mật trong cắt tỳi mật
nội soi” Chuyờn đố gan mật Việt Nam ,tr 290-300.
34. Nguyễn Cường Thịnh. “ứng dụng chụp XQ đường mật trong mổ cắt tỳi
35. Trần Đỡnh Thơ ( 1995).“ Gúp phần tỡm hiểu một số đặc điểm bệnh lý
sỏi tỳi mật ở Việt Nam”.Luận văn thạc sỹ Y học , Hà Nội.
36. Nguyễn Quốc Tiến, Hà Văn Quyết. “Nghiờn cứu ứng phẫu thuật nội soi cắt tỳi mật trờn bệnh nhõn đó được phẫu thuật ổ bụng”. Tạp chớ gan mật Việt Nam, số 8/2009, tr 21-28.
37. Đoàn Thanh Tựng và cộng sự (2004). “Nguyờn nhõn và cỏc phương phỏp xử lý tổn thương đường mật chớnh trong phẫu thuật cắt tỳi mật tại
bệnh viện Việt Đức” .Bỏo cỏo NCKH Hội nghị ngoại khoa lần 11.
38. Phạm Anh Vũ, Lờ Lộc (2005) “ Tổn thương đường mật trong cắt tỳi
mật nội soi, Kinh nghiệm tại bệnh viện trung ương Huế”. Y học thực
II. TIẾNG ANH
39. Barton J.R.et all [1995]. “Management of bile leaks after laparoscopic
cholecystectomy”. Br J Surg, 82, p 980-984.
40. Branum G, C. Schmith, J. Baillie et All (1993), “ Management of
major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy”. Ann
Surg, 217,5 ,p. 532-541.
41. Brunt.L.M.NathnielJ.Soper(1993).“laparoscopic Cholecystectomy:
Early rộults and complications” Am J Surg ,12,1, p. 47-53.
42. Chapman W. C, Ariel Halevy et all (1995), “ Poscholecystectomy bile
duct strictures” , Arch Surg, 130, p 597-604.
43. Davidoff A.M ,T. N. Pappas, E.A. Murray et all (1992), “ Mechanisms of major biliary injury during Laparoscopic
Cholecystectomy” . Ann Surg, 215, 3, p 196-202.
44. Deziel D.J, K.W. Millikan, S.G . Economou et all ( 1993),“ Complications of Laparoscopic cholecsytectomy : A national survey of 4292 hospitals and
an analysis of 77604 cases” , Am J Surg, 165, p 9-16.
45. Flowers J . L, K. A. Zucker, S. M. G raham et all ( 1992).
“Laparoscopic cholangiography: Results and indications”. Ann Surg,
215, 3, p 209-216.
46. Flum D .R, Thomas K, Patrick H ,Mika S , Patchen D. (2001). “ Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of
intraoperative cholangiography”. Arch Surg 136, p 1287-1292.
47. Gouma D. J ,Go P.M ( 1994). “Bile duct injuary during laparoscopic
cholecystectomy ”. Am J Surg. 253 , p 229-233.
48. Krahenbuhl L et all (2001). “Incidence , Risk factors and prevention of
49. McMahon A. J , G .Fullarton, J. N. Baxter et all ( 1995).“ Bile duct
injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy”. Br J Surg, 82,
p 307-313.
50. Mirza D. F, K. L. Narsimhan, B .H .Ferrazneto et all (1997).“ Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: Referral patterm
and management ”. Br J Surg, 84, p 786-790.
51. Moossa A.R, D.W. Eaester, E.V. Sonnenberg et all ( 1992)
“laparoscopic injuries to the bile duct : A cause for concern”. Ann Surg,
215, 3 , p 203-208.
52. Newman C. L, R.A. Wilson (1995), “1525 laparoscopic
cholecystectomies without biliary injury” : A single institutions
experence” , Am Surg, 61, 3, p 226-228.
53. Peters L. H , E.C. Ellinson, J.T. Innes et all ( 1991).“ Safety and efficacy of laparoscopy : A propective analysis of 100 initial
patients”.Am J Surg ,213, 1, p 3-12.
54. Posky J. L (1991). “Complications of laparoscopic cholecystectomy”. Am J Surg , 217, 3, p 233-236.
55. Ress A. D et all ( 1993), “Spectrum and management of major
complications of laparoscopic cholecystectomy”. Am J Surg, 59, 8. p
533-540.
56. Sandberg ,Andren Ake, Gunnar Alinder, Stig Bengmark, (1985)
“Accidental lesions of common bile duct at Cholecystectomy” . Ann
Surg, 201, 3. p 328-332.
57. Schol F. P.G, et all (1994). “Risk factors for bile duct injury in
laparoscopic cholecystectomy” : Analysis of 49 cases” Br J Surg, 165, 6,
58. Wright K . D, J .M. Wellwood (1998). “Bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy without operative cholangiography”. Br
.J. Surg, 85, p 191-194.
III. TIẾNG PHÁP
59. Bismuth Henri, Lazorthes Franck (1981). “les traumatismes opộtoires
de laparoscopic voie biliaire principale” .J. Chir , 118, 10, p 601-609.
60. Capelluto E, C. Barrat, J. M. Catheline, G. Champault (1999).
“Experience de la cholangiographie peroperatoire systộmatique au cours de
la cholộcestectomie laparoscopique”. Ann Chir, 124, p 536-542.
61. Collet D.(1996) .“La cholộcystectomie laparoscopique en 1994:
Rộsultats de l,enquờte de la SFCERO portant sur 4624 cas”.Ann Chir,
50, 3, p 241-251.
62. Couinaud C. ( 1957) ,“ Le foie , études anatomiques et chirurgicales”. Masson , Paris.
63. Dubois F. ( 1994) “ Complications de la cholộcystectomie chez 2006
malades”. Ann Chir, 11, p 899-904.
64. Mouret Ph. ( 1991), “La Cholộcystectomie endúcopique à 4 ans”. Lyon Chir , p 179-182.
65. Sộgol P , Chiche L. ( 2000).“ Complications de la cholộcystectomie
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ. ... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ... 3
1.1. Lịch sử nghiờn cứu: ... 3
1.1.1. Lịch sử nghiờn cứu trờn thế giới. ... 3
1.1.2. Lịch sử nghiờn cứu trong nước. ... 5
1.2. Sơ lược giải phẫu liờn quan. ... 6
1.2.1 Đường mật ngoài gan. ... 7
1.2.2. Giải phẫu tỳi mật. ... 8
1.2.3. Những biến đổi giải phẫu. ... 10
1.3. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi. ... 14
1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi: ... 14
1.3.2. Chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ... 14
1.4. Kỹ thuật mổ cắt túi mật. ... 15
1.4.1. Kỹ thuật cắt túi mật kinh điển (cắt túi mật mở). ... 15
1.4.2. Kỹ thuật mổ cắt túi mật nọi soi. ... 16
1.5. Các tai biến, biến chứng của cắt túi mật nội soi. ... 19
1.5.1. Các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi. ... 19
1.5.2. Các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi. ... 20
1.6. Cỏc phương phỏp phỏt hiện tổn thương đường mật ngoài gan. ... 22
1.6.1. Phát hiện tổn th-ơng đ-ờng mật trong mổ. ... 22
1.6.2 Phát hiện tổn th-ơng đ-ờng mật sau mổ . ... 23
1.7. Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh giỳp xỏc định vị trớ tổn thương. ... 24
1.8. Các ph-ơng pháp điều trị TTĐMNG. ... 25
1.8.1. Tổn th-ơng đ-ờng mật đ-ợc phát hiện trong mổ. ... 25
1.8.2. Tổn th-ơng đ-ờng mật đ-ợc phát hiện sau mổ. ... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU. ... 29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu. ... 29
2.2. Đối tượng nghiờn cứu. ... 29
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu. ... 30
2.3.1. Loại hình nghiên cứ-. ... 30
2.3.2. Thiết kế nghiờn cứu. ... 30
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu. ... 30
2.3.4. Xử lý số liệu. ... 36
2.4. Khớa cạnh đạo đức nghiờn cứu. ... 37
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ nghiên cứu ... 38
3.1. Đặc điểm bệnh nhân. ... Error! Bookmark not defined. 3.1.1. Tuổi. ... Error! Bookmark not defined. 3.1.2. Giới. ... Error! Bookmark not defined. 3.1.3. Nơi c- trú và nghề nghiệp. ... Error! Bookmark not defined. 3.1.4. Tiền sử ... Error! Bookmark not defined. 3.2. Đặc điểm lâm sàng. ... 38 3.2.1. Khoảng thời gian sau mổ CTMNS ... Error! Bookmark not defined.
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân biến chứng VPM.Error! Bookmark not defined. 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng. ... Error! Bookmark not defined.
3.3.1. Công thức máu. ... Error! Bookmark not defined.
3.3.2. Xét nghiệm sinh hoá. ... Error! Bookmark not defined.
3.3.3. Siêu âm. ... Error! Bookmark not defined.
3.3.4. Chụp đ-ờng mật và ERCP. ... Error! Bookmark not defined.
3.3.5. Chụp CT- scanner và MRI: ... Error! Bookmark not defined.
3.4. Hoàn cảnh mổ và kinh nghiệm phẫu thuật viên.Error! Bookmark not defined.
3.5. Th-ơng tổn trong mổ. ... Error! Bookmark not defined.
3.7. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. ... Error! Bookmark not defined.
3.7.1. Tai biến trong mổ. ... Error! Bookmark not defined.
3.7.2. Các biến chứng sau mổ. ... Error! Bookmark not defined.
3.7.3. Kết quả điều trị VPM doTTĐMNG sau mổ nội soi CTM.Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ... 60
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung. ... 60
4.1.1. Tuổi và giới ... 60
4.1.2. Tiền sử ... 60
4.1.3. Thời gian sau mổ phát hiện bệnh và chẩn đoán chuyển viện ... 60
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng. ... 60
4.2.1. Bàn luận về triệu chứng biểu hiện bệnh. ... 60
4.2.2. Dấu hiệu thực thể khi thăm khám lâm sàng ... 60