+ Tớnh cỡ mẫu:
- Khụng tớnh được cỡ mẫu do: bệnh ít gặp, gồm nhiều hỡnh thỏi tổn thương đường mật ngoài gan khỏc nhau sau mổ cắt tỳi mật nội soi, biểu hiện viờm phỳc mạc mật sau mổ thời gian diễn biến khỏc nhau, chưa cú thống kờ về tỷ lệ mắc bệnh chung.
- Hồi cứư hồ sơ trong vũng 10 năm từ 1 thỏng 6 năm 2001 đến 31 thỏng 6 năm 2011.
+ Thu thập hồ sơ bệnh ỏn tại phũng lưu trữ hồ sơ. +Ghi nhận cỏc thụng tin cần nghiờn cứu.
+Viết thư thăm hỏi tỡnh hỡnh sức khoẻ bệnh nhõn hoặc thăm khỏm trực tiếp.
2.3.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu.
2.3.3.1. Đặc điểm bệnh nhõn.
+Tuổi, giới.
-Tuổi: Chỳng tụi chia tuổi thành cỏc nhúm ;21-40, 41-60, 61-80. - Giới; Tỡm sự phõn bố giữa hai giới nam và nữ.
+ Nghề nghiệp và nơi cư trỳ. + Tiền sử.
- Thời gian đến viện sau mổ
+ Tỡnh trạng bệnh nhõn khi vào viện. - Cấp cứu hoặc khụng cấp cứu. - Chẩn đoỏn chuyển viện
2.3.3.2. Đặc điểm lõm sàng , cận lõm sàng.
+ Đặc điểm lõm sàng: Những bệnh nhõn cú biến chứng viờm phỳc mạc mật do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt tỳi mật nội soi.
- Đau DSP: cú đau, khụng đau - Sốt: cú sốt hay khụng sốt
-Vàng da: cú vàng da hay khụng vàng da - Nụn: cú hay khụng
- Bớ trung đại tiện: Cú hay khụng - Ngứa: cú hay khụng
- Phõn bạc màu: cú hay khụng - Bụng chướng: Mức độ chướng - Phản ứng dưới sườn phải - Gan to: gan to hay khụng to - Dịch ổ bụng: cú hay khụng
-Rũ mật qua dẫn lưu hay chõn dẫn lưu - Cỏc triệu chứng khỏc.
+ Đặc điểm cận lõm sàng.
Xột nghiệm huyết học, sinh húa để đỏnh giỏ: - Tỡnh trạng nhiễm trựng
- Tỡnh trạng tắc mật - Chức năng gan
- Xột nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học bệnh viện Việt Đức thực hiện trờn mỏy: Celldyn 1700 của hóng ABBOTT sản xuất năm 2000, Adria 60 của hóng BAYER sản xuất năm 2000.
Số lượng hồng cầu: SLHC < 3,9 .10 12
/l và SLHC ≥ 3,9 .1012/l Huyết sắc tố: < 125g/l và ≥ 125g/l
Hematocrit: < 0,35 % và ≥ 0,35%
Số lượng bạch cầu: SLBC < 10000 và SLBC ≥ 10000 Tốc độ mỏu lắng (VSS): giờ 1 < 15mm và giờ 2 < 20mm. - Xột nghiệm sinh hoỏ mỏu:
Được thực hiện trờn mỏy: Ciba Corning 644 USA 1996, HYACHI 705, 902, ROCHE DIAGNOSTIC 1985 và mỏy AUTOHUMALYER F1 Cộng hoà liờn bang Đức 1998.
Bilirubin: bilirubin < 20μmol/l và Bilirubin ≥ 20μmol/l Phosphatase kiềm: lấy giỏ trị < 280 U/l và ≥ 280U/l SGOT: ≤ 37 U/l và >37 U/l
SGPT: ≤ 40 U/l và >40 U/l Protein: <60 g/l và ≥ 60 g/l Albumin: <35 g/l và ≥ 35 g/l
Amylase: lấy giỏ trị < 220 U/lvà ≥ 220 U/l Ure: ≤ 8.3 mmol/l và >8.3 mmol/l
Creatinin: ≤ 110 mmol/l và >110 mmol/l Tỷ lệ prothrombin: < 70% và ≥ 70% Fbrinogen: < 2g/L và ≥ 2g/L
- Siờu õm: Những bệnh nhõn siờu õm gan mật được thực hiện trờn mỏy siờu õm: CAPASEE đen trắng đầu dũ 3,5MHz, 5MHz, 6,5MHz, RAFIND 3,5- 5 MHz- GE Mỹ và mỏy ALOKA 3,5-MHz- Nhật.
Tỡnh trạng đường mật: Cú bị chớt hẹp, cỳ giún khụng? Tỡnh trạng nhu mụ gan
Dịch ổ bụng
- ERCP: được thực hiện bằng ống nội soi mền với hệ thống mỏy nội soi OLYMPUS- GF- 130 Nhật Bản tại phũng X quang. Đỏnh giỏ tỡnh trạng đường mật ngoài gan, vị trớ hẹp, nơi rũ mật.
- Chụp đường mật: Chụp đường mật qua Kehr và đường rũ mật đối với những bệnh nhõn cũn lưu Kehr từ lần mổ trước và những bệnh nhõn cú đường rũ mật ra ngoài.
Chụp đường mật trong mổ: được thực hiện với mỏy X quang tăng sỏng truyền hỡnh trong mổ Siemens-M42- cộng hũa liờn bang Đức. Để xỏc định tỡnh trạng hệ thống đường mật, mức độ và vị trớ tổn thương.
Chụp đường mật qua Kehr hay Voelcker: chụp ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 sau mổ. Xỏc định đường mật trờn phim X quang dựa vào hỡnh ảnh gión đường mật, miệng nối mật-ruột, sỏi đường mật.
- Chụp cộng hưởng từ: Xỏc định được vị trớ tổn thương hay mức độ hẹp đường mật và hỡnh ảnh cõy đường mật một cỏch liờn tục. Được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ hẹp đường mật hay hẹp miệng nối.
2.3.3.3. Đỏnh giỏ trong mổ ( điều trị phẫu thuật ).
+Thương tổn trong mổ.
-Dịch mật trong ổ bụng: Dịch mật gõy VPM khu trỳ hay VPM toàn thể. - Giả mạc.
- Gan ứ mật, màu sắc gan. -Viờm dớnh vựng cuống gan. -Xỡ, rũ mật.
- Mất đoạn OMC - Hoại tử OMC -Vết thương bờn OMC -Tổn thương OGP -Tổn thương OGT -Tuột clip
- Hoại tử ống cổ tỳi mật, bục ống cổ tỳi mật. - Cắt chưa hết tỳi mật
- Cỏc dị dạng đường mật
- Cỏc tổn thương ống mật phụ lạc chỗ
+Phõn loại tổn thương: phõn loại theo Schol [ 57 ] ( tổn thương phỏt hiện trong mổ và sớm chưa cú xơ hẹp đường mật )
- Loại I: Vết thương bờn đường mật. - Loại II: Kẹp clip vào đường mật. - Loại :IIIa: Cắt ngang đường mật IIIb: Mất đoạn đường mật
- Loại IV: Tổn thương OGP hay OGT. +Xử lý thương tổn.
- Khõu lại thương tổn
- Khõu lại thương tổn và đặt kehr OMC - Nối OGC –hỗng tràng
- Nối rốn gan- hỗng tràng
- Cắt một phần gan thuộc hạ phõn thuỳ IV nối hai OGP và OGT với hỗng tràng.
2.3.3.4 Đỏnh giỏ kết quả sau mổ:
Những trường hợp đặt kehr và khõu vết thương đường mật được tiến hành
chụp đường mật ngay từ ngày thứ 10 sau mổ để đỏnh giỏ tỡnh trạng đường mật. Những trường hợp nối mật-ruột được kiểm tra miệng nối bằng cỏch chụp cản
quang qua dẫn lưu đường mật và thuốc qua miệng nối. Siờu õm kiểm tra tỡnh trạng gan, đường mật và dịch ổ bụng, xột nghiệm ( Bilirubin mỏu, GOT, GPT ) kiểm tra tỡnh trạng tắc mật.
Biến chứng sau mổ : Cú hay khụng, tỷ lệ ?.
Thời gian nằm viện sau mổ: Trung bỡnh, ít nhất, nhiều nhất. Kết quả sớm sau mổ chia làm 3 loại:
- Kết quả tốt: Sau mổ xử lý biến chứng diễn biến hậu phẫu thuận lợi. Người bệnh hồi phục sức khoẻ nhanh. Cận lõm sàng: xột nghiệm bilirubin, men gan khụng tăng, siờu õm đường mật khụng gión, chụp mật kết quả tốt. - Kết quả trung bỡnh: Sau mổ xử lý biến chứng diễn biến hậu phẫu, bệnh nhõn cỳ cỏc rối loạn nhẹ, khụng cần can thiệp ngoài điều chỉnh bằng thuốc người bệnh cú hồi phục sức khoẻ nhưng thỉnh thoảng cũn đau tức nhẹ vựng DSP, ăn uống cú cảm giỏc khú tiờu. hiện tại khụng biểu hiện triệu chứng lõm sàng và X quang. Xột nghiệm cho thấy bilirubin và men gan cú thể cũn cao.
- Kết quả kộm: Sau mổ người bệnh thường xuyờn đau bụng cú thể sốt vàng da vàng mắt. Đó cú những đợt điều trị tại bệnh viện với lý do trờn, hoặc phải mổ, làm cỏc kỹ thuật khỏc giải quyết biến chứng cũ. Sức khoẻ bệnh nhõn giảm sỳt nhiều ảnh hưởng tới khả năng lao động, sinh hoạt hoặc cú thể tử vong. Cỏc biểu hiện lõm sàng và cận lõm sàng tồn tại, X quang cú bất thường cần can thiệp phẫu thuật. Xột nghiệm cho thấy cũn tỡnh trạng tắc mật.
+ Đỏnh giỏ kết quả theo thời gian (6 thỏng đầu sau mổ và sau 6 thỏng) Bằng cỏch mời bệnh nhõn đến khỏm lại, gửi phiếu kiểm tra sức khoẻ theo mẫu để bệnh nhõn trả lời.
- Kết quả tốt: Cảm giỏc chủ quan của người bệnh cảm thấy dễ chịu, ăn uống ngon miệng. Khụng đau bụng, khụng cũn những triệu chứng như trước mổ, tăng cõn, sinh hoạt và lao động bỡnh thường. Xột nghiệm mỏu kiểm tra
cho thấy trong giới hạn bỡnh thường, Siờu õm khụng thấy tỡnh trạng tắc nghẽn đường mật hay sỏi.
- Kết quả trung bỡnh: Cảm giỏc chủ quan của người bệnh cú cải thiện một số triệu chứng trước mổ như đau DSP, ăn uống chậm tiờu hay đau bụng nhưng chỉ thoỏng qua ớt ảnh hưởng tới sinh hoạt và khả năng lao động . Xột nghiệm cú thể vẫn cũn cú biểu hiện của tắc mật nhưng khụng phải can thiệp phẫu thuật.
- Kết quả kộm: Người bệnh thường xuyờn đau bụng, sốt, vàng da vàng mắt .Đú cỳ những đợt điều trị tại bệnh viện với lý do trờn, hoặc phải mổ, làm cỏc kỹ thuật khỏc giải quyết biến chứng cũ. Sức khoẻ bệnh nhõn giảm sỳt nhiều ảnh hưởng tới khả năng lao động và sinh hoạt. Xột nghiệm thấy cú tỡnh trạng tắc mật, Siờu õm cú hiện tượng gión đường mật hay sỏi.
-Tử vong: Nguyờn nhõn tử vong là do tỡnh trạng bệnh quỏ nặng, VPM suy đa tạng hoặc do hậu quả của tổn thương đường mật sau cắt tỳi mật nội soi ( Xơ gan mật, sốc nhiễm trựng đường mật ). Tử vong do nguyờn nhõn khỏc khụng được tớnh vào.
2.3.4 Xử lý số liệu.
- Sau khi thu thập số liệu đầy đủ. Loại trừ tất cả cỏc trường hợp bệnh nhõn khụng đủ tiờu chuẩn lựa chọn, cỏc yếu tố gõy nhiễu ảnh hưởng đến kết quả nghiờn cứu.
- Hiệu chỉnh số liệu phự hợp với nghiờn cứu, mú hoỏ số liệu để nhập mỏy trước khi phõn tớch số liệu.
- Phõn tớch số liệu bằng phần mềm phõn tớch số liệu SPSS 16.0. Sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ thường được sử dụng trong y học.
-Với cỏc biến rời rạc được mụ tả dưới dạng tỷ lệ %.
-Với cỏc biến liờn tục được mụ tả dưới dạng trị số trung bỡnh ± phương sai.
- So sỏnh biến liờn tục bằng kiểm định test Τ Student. - So sỏnh biến rời rạc sử dụng thuật toỏn χ2.
- Lấy độ tin cậy là 95% ( P < 0,05 ).
2.4. Khớa cạnh đạo đức nghiờn cứu.
- Đõy là nghiờn cứu mụ tả cắt ngang hồi cứu thụng qua hồ sơ bệnh ỏn cỏc bệnh nhõn VPM mật do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt tỳi mật nội soi đó được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức trong vũng 10 năm. Vỡ vậy đề tài trong quỏ trỡnh nghiờn cứu khụng ảnh hưởng tới sức khoẻ của người bệnh.
- Hồ sơ bệnh ỏn rỳt từ kho hồ sơ lưu trữ tại Bệnh viện Việt Đức được sự cho phộp của Ban giỏm đốc bệnh viện, Phũng Kế hoạch tổng hợp và Kho lưu trữ hồ sơ bệnh ỏn. Đảm bảo hồ sơ bệnh ỏn được bảo mật, giữ gỡn cẩn thận và khụng làm thất lạc.
- Nghiờn cứu đảm bảo cỏc thụng tin lấy từ hồ sơ bệnh ỏn đều được mó húa và chỉ phục vụ mục đớch nghiờn cứu, khụng phục vụ cho cỏc mục đớch khỏc.
- Mục đớch của nghiờn cứu chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao sức khoẻ cho người bệnh, khụng nhằm một mục đớch nào khỏc.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu được tiến hành ở 33 bệnh nhõn biến chứng viờm phỳc mật do TTĐMNG sau mổ cắt tỳi mật nội soi được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ thỏng 6 năm 2001 đến thỏng 6 năm 2011. Cỏc trường hợp VPM mật sau mổ CTMNS được điều trị phẫu thuật cỳ cỏc đặc điểm sau:
3.1 Đặc điểm bệnh nhõn.
3.1.1 Tuổi.
Bảng 3.1. Phõn loại đối tượng nghiờn cứu theo nhúm tuổi
Nhúm tuổi Số lượng Tổng % 21-40 10 30,3 41-60 17 51,5 61-80 6 18,2 ≥80 0 0 Tổng số 33 100,0
+ Tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 49,61tuổi ( 49,61±13,04) + Thấp nhất là 23 tuổi, cao nhất là 74 tuổi. Tập trung nhiều ở nhúm tuổi từ 41 đến 60, lứa tuổi này chiếm tỷ lệ 51,5%.
30,3 51,5 18,2 0 0 10 20 30 40 50 60 Tỷ lệ % 20 - 40 41 - 60 61 - 80 >=80 Nhúm tuổi 20 - 40 41 - 60 61 - 80 >=80
Biểu đồ 3.1. Phõn bố theo nhúm tuổi. ( Hỡnh cột)
X SD = 49,61 ± 13,04 (min = 23, max = 74) 3.1.2 Giới. Bảng 3.2.Giới tớnh. Giới N Tỷ lệ % Nam 11 33,3 Nữ 22 66,7 Tổng 33 100,0 ( N số bệnh nhõn) Số bệnh nhõn nữ gặp 22 ca chiếm tỷ lệ 66,7%. Số bệnh nhõn nam gặp 11 ca chiếm tỷ lệ 33,3%.
33,3
66,7
Nam Nữ
3.1.3 Nơi cư trỳ và nghề nghiệp
Bảng 3.3.Nơi cư trỳ và nghề nghiệp.
Nơi cư trỳ Nghề nghiệp Nụng thụn Thành thị Tổng tỷ lệ % Cỏn bộ 6 6 12(36,4%) Làm ruộng 13 1 14(42,4%) Nghề khỏc 1 6 7(21,2%) Tổng % 20( 60,6%) 13( 39,4%) 33(100%) Thành thị chiếm tỷ lệ 39,4%.
Nụng thụn chiếm tỷ lệ 60,6% sống ở nụng thụn cú đời sống kinh tế thấp, điều kiện vật chất và trỡnh độ PTV cỏc tuyến tỉnh hạn chế nờn tỷ lệ gặp biến chứng nhiều hơn.
3.1.4 Tiền sử
Được đỏnh giỏ căn cứ theo giấy tờ của lần mổ trước, giấy chuyển viện hoặc hồi cứu hồ sơ cũ đối với trường hợp mổ tại bệnh viện Việt Đức.
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử bệnh
Bệnh lý tỳi mật Số BN Tỷ lệ %
Sỏi tỳi mật 30 90,91%
Viờm tỳi mật cấp do sỏi 1 3,03%
Polyp tỳi mật 2 6,06%
Tổng số 33 100%
Cú 30 trường hợp cắt tỳi mật nội soi do bệnh lý sỏi tỳi mật chiếm tỷ lệ 90,91%.
1 trường hợp CTMNS do bệnh lý viờm tỳi mật cấp do sỏi kẹt cổ tỳi mật chiếm tỷ lệ 3,03%.
2 TH CTMNS do bệnh lý polyp tỳi mật chiếm tỷ lệ 6,06%. - Tiền sử bệnh nhõn được mổ CTMNS tại bệnh viện và hoàn cảnh mổ.
Bảng 3.5.Bệnh nhõn được mổ CTMNS tại bệnh viện.
Bệnh viện Số BN Tỷ lờ%
.
Tuyến tỉnh, nghành 25 75,76%
Tuyến trung ương 6 18,18%
Cỏc bệnh viện tư nhõn 2 6,06%
Tổng số 33 100%
Đa số bệnh nhõn biến chứng VPM mật do TTĐMNG được mổ ở cỏc bệnh viện tuyến Tỉnh, nghành. Trong nghiờn cứu gặp 25 TH chiếm tỷ lệ 75,76%, cú 6 TH được mổ tại tuyến trung ương chiếm tỷ lệ 18,18% và 2 TH mổ tại bệnh viện tư nhõn chiếm tỷ lệ 6,06%. Trong 33 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 32
bệnh nhõn được mổ phiờn CTMNS do bệnh lý sỏi tỳi mật, polyp tỳi mật và 1 TH mổ cấp cứu CTMNS vỡ viờm tỳi mật cấp do sỏi kẹt cổ tỳi mật.
75,76 18,18
6,06
Tuyến tỉnh, ngành Tuyến trung ương Cỏc BV tư nhõn
Biểu đồ 3.3.Bệnh viện mổ CTMNS.( Hỡnh trũn)
_ bệnh nhõn nhập viện viện trong tỡnh trạng:
Bảng 3.5.Bệnh nhõn vào viện trong tỡnh trạng.
Bệnh nhõn vào viện Số BN Tỷ lệ %
Cấp cứu 12 36,4%
Khụng cấp cứu 21 63,6%
Tổng số 33 100%
Cú 12 bệnh nhõn vào viện trong tỡnh trạng cấp cứu chiếm tỷ lệ 36,4%. 21 TH đến viện khụng trong tỡnh trạng cấp cứu chiếm tỷ lệ 63,6% được chẩn đoỏn vào viện với nhiều hỡnh thỏi khỏc nhau như: Rũ mật sau mổ, nhiễm trựng đường mật sau mổ hoặc viờm gan cấp....
Trong nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng của VPM mật do TTĐMNG sau mổ CTMNS gồm những bệnh nhõn khụng phỏt hiện tổn thương trong mổ dẫn đến biến chứng viờm phỳc mạc mật.
3.2.1 Khoảng thời gian sau mổ CTMNS từ khi cú triệu chứng lõm sàng đến khi mổ.
Bảng 3.6. Bảng thời gian từ khi cú triệu chứng của biến chứng VPM đến khi mổ.
Thời gian ( ngày) 2 3-6 7-14 15-30 > 1 thỏng
Số BN 1 9 13 9 1
Tỷ lệ % 3,0 27,3 39,4 27,3 3,0
Sau mổ cắt tỳi mật nội soi bệnh nhõn cú biểu hiện đau bụng, bụng chướng lờn, ấn đau cú phản ứng DSF hoặc phản ứng, cảm ứng phỳc mạc toàn bụng. kốm theo cỳ nụn, sốt, vàng da, vàng mắt…
-Thời gian từ sau mổ CTMNS đến khi biểu hiện biến chứng VPM mật
sau mổ được điều trị phẫu thuật trung bỡnh là: 13,61 ± 11,68 ngày. Ngắn nhất : 2 ngày
Lõu nhất : 60 ngày
Khoảng thời gian cú triệu chứng trong vũng từ 7 đến 14 ngày gặp