- Hỡnh ảnh siờu õm chỉ giỳp cho khi gión đường mật và gợi ý vị trớ hẹp. - Chụp mật tụy ngược dũng (Endoscopic retrograde Cholangio pancreato graphy: ERCP). Năm 1968 Mc Cure là người đầu tiờn ỏp dụng phương phỏp này bằng cỏch đưa ống soi mềm vào tỏ tràng qua búng Vater vào OMC rồi chụp đường mật bằng thuốc cản quang. Phương phỏp này cho thấy được hỡnh ảnh của đường mật và ống tuỵ, giỳp ta phỏt hiện được hỡnh thỏi tổn thương sau cắt tỳi mật: hẹp đường mật, rũ đường mật, vị trớ tổn thương. Trong cỏc TH hẹp đường mật sau cắt tỳi mật ERCP cũn cú điều trị bằng cỏch đặt stent qua chỗ hẹp đường mật.
- Chụp đường mật qua dẫn lưu đường mật hoặc qua đường rũ: Nếu bệnh nhõn cũn dẫn lưu đường mật hoặc cú đường rũ mật thỡ đõy là phương phỏp đơn giản nhất để chẩn đoỏn toàn bộ hỡnh ảnh cõy đường mật.
- Chụp cắt lớp vi tớnh (CT scanner): Nú cho phộp ghi một hệ hỡnh ảnh những lỏt cắt thẳng gúc với trục thõn thể [17]. Theo chỳng tụi khụng nờn chỉ
định trong cỏc trường hợp tổn thương đường mật sau cắt tỳi mật mà nờn chọn chụp cộng hưởng từ hạt nhõn.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn (MRI: Magnetic Resonance Imaging). Hỡnh ảnh cộng hưởng từ hạt nhõn dựa trờn lý thuyết cỏc phõn tử trong tế bào và trong tổ chức cú khỏc nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chỳng sẽ dao động và những dao động đú được ghi lại thành hỡnh ảnh khỏc nhau của mỗi tổ chức mỗi cơ quan khỏc nhau. Cho phộp thăm dũ bệnh lớ vựng gan như: khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, hỡnh ảnh cõy đường mật. Chống chỉ định trong những bệnh nhõn mang mỏy tạo nhịp tim, mang nguyờn liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người, bệnh nhõn cú thai. Đõy là phương phỏp thăm dũ rất cú giỏ trị vỡ nhờ nú mà chỳng ta thấy rừ được hỡnh ảnh cõy đường mật một cỏch liờn tục qua đú biết được vị trớ, hỡnh thỏi tổn thương đường mật giỳp ớch cho người thầy thuốc lõm sàng quyết định cỏch xử lý hợp lý.
1.8 Cỏc phương phỏp điều trị TTĐMNG.
Tổn thương đường mật được chia làm 5 loại: Tắc nghẽn đường mật, vết thương bờn đường mật, cắt đứt đường mật, mất đoạn đường mật, chớt hẹp đường mật muộn.
1.8.1. Tổn thương đường mật được phỏt hiện trong mổ.
Những tổn thương phỏt hiện sớm trong và sau mổ chưa cú xơ hẹp đường mật: Phõn loại theo Schol [57].
- Loại I: Vết thương bờn đường mật. - Loại II: Kẹp clớp vào đường mật. - Loại III: IIIa: Cắt ngang đường mật. IIIb: Mất đoạn đường mật. - Loại IV: Tổn thương OGP ( hay OGT).
Schol chia mức độ tổn thương đường mật trong mổ thành hai nhúm cú ý nghĩa tiờn lượng độ khú và kết quả điều trị là nhúm tổn thương nhẹ ( loại I, II và IIIa ) và nặng ( loại IIIb và IV). Với tổn thương nhẹ khõu lại đường mật hoặc khõu nối lại đường mật trờn Kehr và tổn thương nặng thỡ nối mật- ruột.
1.8.2. Tổn thương đường mật được phỏt hiện sau mổ.
Tổn thương phỏt hiện muộn khi đó cú xơ hẹp đường mật: Phõn loại theo Bismuth [59].
- Loại I: Hẹp thấp, OGC cũn lại > 2 cm. - Loại II: Hẹp vừa , OGC cũn lại < 2 cm. - Loại III: Hẹp cao , khụng cũn OGC. - Loại IV: Hẹp hợp lưu đường mật. - Loại V: Hẹp OGP.
Tuỳ theo hỡnh thỏi tổn thương đường mật sau cắt tỳi mật nội soi mà cú phương phỏp điều trị cụ thể. Theo Bismuth [59]: Đối với loại nhẹ thỡ khừu lại đường mật hoặc khõu nối đường mật trờn Kehr, đối với tổn thương loại nặng nờn nối mật – ruột. Đồng thời tỏc giả cũng nờu ý kiến nờn xử lý sau 2 thỏng đối với tổn thương thắt nghẽn đường mật để đường mật gión to thuận lợi cho phẫu thuật nối mật - ruột, trừ khi đường mật bị buộc thắt gõy bệnh cảnh tiến triển nhanh. Điều quan trọng nhất của việc xử lý đường mật là tỡm được phần niờm mạc lành ở mỏm đường mật phớa trờn. Những trường hợp xơ hẹp đường mật muộn thỡ giải phỏp tối ưu là nối mật - ruột. Tỏc giả chia tổn thương làm 5 loại và giải phỏp xử lý của từng loại: đối với tổn thương ống gan thấp ( loại I) nối ống gan hỗng tràng, tổn thương cao hơn ( loại II và III) nối rốn gan hỗng tràng và với loại tổn thương cao trờn rốn gan ( loại IV và V) cắt một phần gan thuộc hạ phõn thuỳ IV nối 2 ống gan phải và trỏi với hỗng tràng.
1.8.3. Cỏc phương phỏp nối mật ruột.
Phẫu thuật nối đường mật với đường tiờu húa lần đầu tiờn do A.V Winiwater tiến hành ở Liege, Đức năm 1882 bằng cỏch nối tỳi mật với hỗng
tràng , sau mổ bệnh nhõn phải vào viện điều trị nhiều lần vỡ viờm đường mật. Năm 1888 Riedel thực hiện nối OMC –tỏ tràng lần đầu tiờn. Từ năm 1913 sau những thành cụng của F. Sasse, phẫu thuật nối OMC- tỏ tràng được ỏp dụng rộng rói. Phương phỏp nối đường mật với đường tiờu húa được nhiều tỏc giả nghiờn cứu, cỏc phương phỏp nối OMC với tỏ tràng trực tiếp hay giỏn tiếp qua quai ruột biệt lập.
Nối mật-ruột cũn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi. Đối với những trường hợp đường mật cú khẩu kớnh nhỏ, thành mỏng dễ rỏch, khụng thể ỏp dụng bằng phương phỏp kinh điển, kỹ thuật nối mật- ruột khụng ỏp sỏt thẳng hàng niờm mạc đường mật với niờm mạc đường tiờu húa cho kết quả tốt. - Phẫu thuật nối trực tiếp OMC- tỏ tràng:
Cú nhiều phương phỏp nối trực tiếp OMC-tỏ tràng. Hai phương phỏp được ỏp dụng phổ biến nhất là kỹ thuật Sasse ( đường mở ngang OMC ngay phớa trờn D1 tỏ tràng được nối với đường mở dọc D1 tỏ tràng) và kỹ thuật Floercken ( đường mở dọc OMC ngay phớa trờn D1 tỏ tràng được nối với đường mở dọc D1 tỏ tràng ). Ngoài ra cũn cú kỹ thuật Finsterer ( ớt được thực hiện do dễ bị căng miệng nối) kỹ thuật Rodney- Smith ( nối OMC với D2 tỏ tràng đoạn sau phỳc mạc, kỹ thuật phức tạp). Nối OMC- tỏ tràng trực tiếp, kỹ thuật thực hiện thường tương đối đơn giản, nhanh chúng, vẫn đảm bảo dũng mật chảy xuống tỏ tràng cú tỏc dụng trung hũa độ axit dịch dạ dày. Kiểu nối này ớt được ỏp dụng vỡ nguy cơ nhiễm trựng đường mật do trào ngược và xa nơi tổn thương đường mật trong cắt tỳi mật.
-Kiểu nối giỏn tiếp: tạo lưu thụng đường mật (trong hoặc ngoài gan) với đường tiờu hoỏ trờn một quai hỗng tràng đó biệt lập khỏi đường tiờu hoỏ với hai kiểu nối thụng thường: Nối đường mật – hỗng tràng được thực hiện trờn quai Omộga ( Ω )hoặc phương phỏp Roux-en Y, nối tận bờn hoặc nối bờn –bờn. Nối đường mật –hỗng tràng trờn quai Ω đơn giản dễ thực hiện khụng
phải cắt ruột nhưng cú nguy cơ nhiễm trựng sau mổ cao hơn kiểu nối quai chữ Y. Kiểu nối giỏn tiếp Roux-en –Y thường được ỏp dụng trong tổn thương đường mật vỡ những lý do sau: Tỷ lệ hẹp miệng nối thấp do miệng nối khụng quỏ căng và khụng co kộo tại chỗ, cú thể nối bất kỳ vị trớ nào của đường mật vỡ cỳ một quai ruột non di động. Hạ thấp nhiễm trựng đưũng mật ngược dũng vỡ quai ruột non đó khụng tham gia vận chuyển thức ăn mà chỉ dẫn lưu mật đơn thuần. Tuy nhiờn theo dừi dài trờn những bệnh nhõn được nối mật –ruột theo phương phỏp này người ta thấy cú xuất hiện loột dạ dầy tỏ tràng và rối loạn hấp thu mỡ kốm theo. Cỏc tỏc giả cho là dịch mật khụng qua tỏ tràng. Trong hai kiểu nối tận - bờn và bờn - bờn thỡ kiểu nối bờn- bờn cú nhược điểm cũn tồn tại tỳi cựng và là nguyờn nhõn gõy hẹp miệng nối.
Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi được thực hiện từ năm 1993 và đó được chứng minh là một phương phỏp phẫu thuật ưu việt với nhiều ưu điểm như ớt đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh, cải thiện về thẩm mỹ…Tuy nhiờn phẫu thuật nội soi khụng thể thay thế hoàn toàn cho phẫu thuật kinh điển và tỷ lệ tai biến, biến chứng vẫn cũn cao hơn mổ mở. Bệnh viện Việt Đức cũng là nơi tiếp nhận và phẫu thuật lại nhiều trường hợp tai biến biến chứng sau mổ cắt tỳi mật nội soi của tuyến dưới gửi về. Trong đú biến chứng viờm phỳc mạc do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ CTMNS là biến chứng nặng nề nhất điều trị phức tạp và thời gian nằm viện lừu, để lại nhiều thương tớch sau mổ, để phỏt hiện sớm những biến chứng sau mổ này đũi hỏi phải theo dừi sỏt cỏc biểu hiện lừm sàng , cận lừm sàng của bệnh nhừn sau mổ .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU.
2.1. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu.
Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài này tại bệnh viện Việt Đức. Nghiờn cứu trong khoảng thời gian liờn tục 10 năm từ thỏng 6 năm 2002 đến hết thỏng 6 năm 2011.
2.2. Đối tượng nghiờn cứu.
- Cỏc bệnh nhõn cú biến chứng viờm phỳc mạc mật sau mổ cắt tỳi mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức và tất cả cỏc bệnh nhõn đó mổ nội soi cắt tỳi mật cú biến chứng viờm phỳc mạc mật sau mổ từ cỏc bệnh viện khỏc chuyển về được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1 thỏng 6 năm 2001 đến 31 thỏng 6 năm 2011, lấy tiờu chuẩn vàng là chẩn đoỏn trong mổ của phẫu thuật viờn về viờm phỳc mạc mật do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt tỳi mật nội soi.
- Tiờu chuẩn lựa chọn:
+ Tất cả cỏc bệnh nhõn được mổ cắt tỳi mật nội soi do bệnh lý chỉ ở tỳi mật đơn thuần, khụng cú phẫu thuật khỏc kốm theo sau mổ cú biến chứng viờm phỳc mạc mật do tổn thương đường mật tại bệnh viện Việt Đức và của cỏc tỉnh chuyển đến.
+ Cỏc bệnh nhõn mổ cắt tỳi mật nội soi sau mổ cú biến chứng viờm phỳc mạc do tổn thương đường mật được chuyển đến sau khi đó xử trớ TTĐM từ cỏc tỉnh hoặc cỏc bệnh viện khỏc nhưng thất bại phải mổ lại tại bệnh viện Việt Đức.
- Tiờu chuẩn loại trừ:
nội soi khụng thuộc đối tượng nghiờn cứu.
+ Cỏc bệnh nhừn cỳ chỉ định mổ cắt tỳi mật nội soi sau đú chuyển mổ mở vỡ bất kỳ lý do gỡ cũng khụng thuộc đối tượng nghiờn cứu.
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu.
2.3.1.Loại hỡnh nghiờn cứư.
Nghiờn cứu hồi cứu theo phương phỏp mụ tả.
2.3.2. Thiết kế nghiờn cứu.
+ Tớnh cỡ mẫu:
- Khụng tớnh được cỡ mẫu do: bệnh ít gặp, gồm nhiều hỡnh thỏi tổn thương đường mật ngoài gan khỏc nhau sau mổ cắt tỳi mật nội soi, biểu hiện viờm phỳc mạc mật sau mổ thời gian diễn biến khỏc nhau, chưa cú thống kờ về tỷ lệ mắc bệnh chung.
- Hồi cứư hồ sơ trong vũng 10 năm từ 1 thỏng 6 năm 2001 đến 31 thỏng 6 năm 2011.
+ Thu thập hồ sơ bệnh ỏn tại phũng lưu trữ hồ sơ. +Ghi nhận cỏc thụng tin cần nghiờn cứu.
+Viết thư thăm hỏi tỡnh hỡnh sức khoẻ bệnh nhõn hoặc thăm khỏm trực tiếp.
2.3.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu.
2.3.3.1. Đặc điểm bệnh nhõn.
+Tuổi, giới.
-Tuổi: Chỳng tụi chia tuổi thành cỏc nhúm ;21-40, 41-60, 61-80. - Giới; Tỡm sự phõn bố giữa hai giới nam và nữ.
+ Nghề nghiệp và nơi cư trỳ. + Tiền sử.
- Thời gian đến viện sau mổ
+ Tỡnh trạng bệnh nhõn khi vào viện. - Cấp cứu hoặc khụng cấp cứu. - Chẩn đoỏn chuyển viện
2.3.3.2. Đặc điểm lõm sàng , cận lõm sàng.
+ Đặc điểm lõm sàng: Những bệnh nhõn cú biến chứng viờm phỳc mạc mật do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt tỳi mật nội soi.
- Đau DSP: cú đau, khụng đau - Sốt: cú sốt hay khụng sốt
-Vàng da: cú vàng da hay khụng vàng da - Nụn: cú hay khụng
- Bớ trung đại tiện: Cú hay khụng - Ngứa: cú hay khụng
- Phõn bạc màu: cú hay khụng - Bụng chướng: Mức độ chướng - Phản ứng dưới sườn phải - Gan to: gan to hay khụng to - Dịch ổ bụng: cú hay khụng
-Rũ mật qua dẫn lưu hay chõn dẫn lưu - Cỏc triệu chứng khỏc.
+ Đặc điểm cận lõm sàng.
Xột nghiệm huyết học, sinh húa để đỏnh giỏ: - Tỡnh trạng nhiễm trựng
- Tỡnh trạng tắc mật - Chức năng gan
- Xột nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học bệnh viện Việt Đức thực hiện trờn mỏy: Celldyn 1700 của hóng ABBOTT sản xuất năm 2000, Adria 60 của hóng BAYER sản xuất năm 2000.
Số lượng hồng cầu: SLHC < 3,9 .10 12
/l và SLHC ≥ 3,9 .1012/l Huyết sắc tố: < 125g/l và ≥ 125g/l
Hematocrit: < 0,35 % và ≥ 0,35%
Số lượng bạch cầu: SLBC < 10000 và SLBC ≥ 10000 Tốc độ mỏu lắng (VSS): giờ 1 < 15mm và giờ 2 < 20mm. - Xột nghiệm sinh hoỏ mỏu:
Được thực hiện trờn mỏy: Ciba Corning 644 USA 1996, HYACHI 705, 902, ROCHE DIAGNOSTIC 1985 và mỏy AUTOHUMALYER F1 Cộng hoà liờn bang Đức 1998.
Bilirubin: bilirubin < 20μmol/l và Bilirubin ≥ 20μmol/l Phosphatase kiềm: lấy giỏ trị < 280 U/l và ≥ 280U/l SGOT: ≤ 37 U/l và >37 U/l
SGPT: ≤ 40 U/l và >40 U/l Protein: <60 g/l và ≥ 60 g/l Albumin: <35 g/l và ≥ 35 g/l
Amylase: lấy giỏ trị < 220 U/lvà ≥ 220 U/l Ure: ≤ 8.3 mmol/l và >8.3 mmol/l
Creatinin: ≤ 110 mmol/l và >110 mmol/l Tỷ lệ prothrombin: < 70% và ≥ 70% Fbrinogen: < 2g/L và ≥ 2g/L
- Siờu õm: Những bệnh nhõn siờu õm gan mật được thực hiện trờn mỏy siờu õm: CAPASEE đen trắng đầu dũ 3,5MHz, 5MHz, 6,5MHz, RAFIND 3,5- 5 MHz- GE Mỹ và mỏy ALOKA 3,5-MHz- Nhật.
Tỡnh trạng đường mật: Cú bị chớt hẹp, cỳ giún khụng? Tỡnh trạng nhu mụ gan
Dịch ổ bụng
- ERCP: được thực hiện bằng ống nội soi mền với hệ thống mỏy nội soi OLYMPUS- GF- 130 Nhật Bản tại phũng X quang. Đỏnh giỏ tỡnh trạng đường mật ngoài gan, vị trớ hẹp, nơi rũ mật.
- Chụp đường mật: Chụp đường mật qua Kehr và đường rũ mật đối với những bệnh nhõn cũn lưu Kehr từ lần mổ trước và những bệnh nhõn cú đường rũ mật ra ngoài.
Chụp đường mật trong mổ: được thực hiện với mỏy X quang tăng sỏng truyền hỡnh trong mổ Siemens-M42- cộng hũa liờn bang Đức. Để xỏc định tỡnh trạng hệ thống đường mật, mức độ và vị trớ tổn thương.
Chụp đường mật qua Kehr hay Voelcker: chụp ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 sau mổ. Xỏc định đường mật trờn phim X quang dựa vào hỡnh ảnh gión đường mật, miệng nối mật-ruột, sỏi đường mật.
- Chụp cộng hưởng từ: Xỏc định được vị trớ tổn thương hay mức độ hẹp đường mật và hỡnh ảnh cõy đường mật một cỏch liờn tục. Được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ hẹp đường mật hay hẹp miệng nối.
2.3.3.3. Đỏnh giỏ trong mổ ( điều trị phẫu thuật ).
+Thương tổn trong mổ.
-Dịch mật trong ổ bụng: Dịch mật gõy VPM khu trỳ hay VPM toàn thể. - Giả mạc.
- Gan ứ mật, màu sắc gan. -Viờm dớnh vựng cuống gan. -Xỡ, rũ mật.
- Mất đoạn OMC - Hoại tử OMC -Vết thương bờn OMC -Tổn thương OGP -Tổn thương OGT -Tuột clip
- Hoại tử ống cổ tỳi mật, bục ống cổ tỳi mật. - Cắt chưa hết tỳi mật
- Cỏc dị dạng đường mật
- Cỏc tổn thương ống mật phụ lạc chỗ