Các bước tiến hành trong phẫu thuật: [51], [62] + Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhõn
- Vị trí bệnh nhõn ở đầu bàn mổ
- Bệnh nhõn nằm ngữa, đầu được giữ vững, cổ hơi ngã về phớa sau - Vô trùng phẫu trường bằng betadine
- Trải săng vô trùng
+ Bước 2: Đánh dấu các điểm mốc và đường rạch
Các điểm mốc giải phẫu được đánh dấu trước khi tiêm thuốc tê có chất co mạch nhằm tránh mất các điểm mốc sau khi tiêm. Đánh dấu giúp PTV dễ nhận biết các mốc giải phẫu trong quá trình phẫu thuật
Hình2.1: Các điểm mốc giải phẫu khe hở môi
( Nguồn: Facial plastic reconstruction and Trauma surgery) [67] Điểm 1: điểm thấp nhất của cung Cupidon
Điểm 2: điểm cao nhất của cung Cupidon bên môi lành
Điểm 3: điểm cao nhất của cung Cupidon bờ trong khe hở môi Điểm 4: chõn cánh mũi bên lành
Điểm 5: điểm giữa trụ mũi Điểm 6: khoé mép bên môi lành Điểm 7: khoé mép bên môi bệnh
Điểm 8: điểm cao nhất của cung Cupidon bờ ngoài khe hở môi Điểm 9: giới hạn đường rạch ở bờ ngoài khe hở
Điểm 10: chõn cánh mũi bên môi bệnh
Điểm 11: điểm giao giữa rónh mũi má và rónh chõn cánh mũi Trong đó:
1- 2 = 1-3 2- 6 = 7- 8 3- 4 = 8- 10 3- 5 = 8- 9
+ Bước 3: tiêm thuốc tê có chất co mạch
Thuốc tê Lidocain với epinephrine 1/100.000 được tiêm ở tất cả các vùng sẽ được bóc tách trong quá trình phẫu thuật, bao gồm:
Tổ chức dưới da xung quanh mũi, sụn cánh mũi, vách mũi
Tổ chức dọc hai bên bờ của khe hở
Niêm mạc nghách tiền đình vùng răng cửa hàm trên + Bước 4: rạch da, bóc tách, giải phóng cơ vòng môi
Đường rạch bắt đầu bên bờ gần của khe hở môi bằng lưỡi dao số 15. Cầm mỏu từ đường rạch được kiểm soát bằng cách dùng ngún cái và ngún trỏ bóp chặt môi, dao điện ít khi được dùng đến
* Ở bờ trong khe hở:
Thực hiện đường rạch tạo vạt chữ C, bóc tách nõng vạt chữ C để bộc lộ cơ vòng môi bên dưới
Dùng kéo thẳng, nhọn đầu bóc tách giải phóng cơ vòng môi khỏi tổ chức dưới da và niêm mạc miệng. Giải phóng cơ vòng môi khỏi chỗ bám vào gai mũi trước và chõn trụ mũi. Niêm mạc ở bờ trong khe hở được giữ lại để tạo nên niêm mạc nghách hành lang
* Ở bờ ngoài khe hở:
Từ gốc chân cánh mũi, thực hiện rạch da vòng theo rãnh cánh mũi (alar crease) và một đường rạch từ đó đến điểm cao nhất của cung Cupidon
Bóc tách dưới da và niêm mạc giải phóng cơ, và giải phóng khỏi chỗ bám của cơ vào chõn cánh mũi. Niêm mạc ở bờ ngoài khe hở được xoay vào trong khõu đóng với niêm mạc mũi tạo nền mũi
Rạch đường giảm căng ở niêm mạc nghách hành lang ở bờ ngoài KH. Sau khi bóc tách xong, bước tiếp theo là đặt những phần đã bóc tách vào đúng vị trí giải phẫu của nó
Hình 2.2:Các đường rạch tạo vạt
( Nguồn: Facial plastic reconstruction and Trauma surgery) [67] + Bước 5: khõu đóng
Thực hiện khõu đóng theo đúng trình tự các lớp từ lớp niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là khõu da. Chỉ khõu trong thường dùng là Vicryl 4.0, hay Vicryl 5.0, chỉ khõu ngoài là chỉ nilon càng nhỏ càng tốt để đảm bảo đường sẹo nhỏ hơn, thường dùng chỉ 5.0 hay 6.0
Vạt niêm mạc ở bờ ngoài khe hở được khâu với niêm mạc mũi tạo nền mũi.
Vạt niêm mạc ở bờ trong khe hở tạo thành niêm mạc ngách hành lang Khõu cơ vòng môi vào đúng vị trí giải phẫu, hai đầu cơ ở hai bờ khe hở khõu theo kiểu tận- tận, đõy là bước rất quan trọng. Do vậy, trong khi tách cơ cần phải giải phóng hoàn toàn cơ vòng môi khỏi các vị trí bám vào xương hàm trên
Khõu da theo các điểm mốc đã được đánh dấu sau khi thực hiện đường rạch tạo hình chữ Z
+ Bước 6: tạo hình chữ Z ở bờ trên đường viền da- môi đỏ, nhằm mục đích bù chiều cao da môi thiếu hụt ở bên KHM và ngăn chặn sự co kéo của sẹo làm hếch cung Cupidon sau PT
Ở bờ trong KH, thực hiện đường rạch khoảng 2mm ngay trên đường viền da- môi đỏ, đường rạch chếch lên trên 45 độ
Ở bờ ngoài KH, đường rạch cách đường viền da- môi đỏ 2mm, đường rạch chếch 45 độ, dài 2mm, song song với đường rạch ở bờ trong
Xoay hai vạt tam giác, dùng nilon khõu đầu của vạt tam giác bờ trong KH vào phần khuyết được tạo ra bởi đường rạch ở bờ ngoài và ngược lại, khõu đầu vạt tam giác ở bở ngoài KH vào phần khuyết được tạo ra bởi đường rạch ở bờ trong theo kiểu tạo hình chữ Z.
+ Bước 7: Điều chỉnh lại sụn cánh mũi bên KH
Sụn cánh mũi được khõu cuộn trũn để tạo hình lại cánh mũi và lỗ mũi
Hình2.3: Tạo hình môi theo Millard kết hợp với tạo hình chữ Z
( Nguồn: Plastic and Reconstruction Surgery, Vol 104) [50]
2.2.3. Phương pháp theo dõi và đỏnh giá kết quả sau phẫu thuật [63], [27] Sau mổ bệnh nhân được thay băng hàng ngày, kiểm tra mức độ liền thương. Cắt chỉ sau 7 ngày
2.2.3.1.Đỏnh giá kết quả gần: - Đỏnh giỏ các biến chứng sớm: + Liền thương tốt + Bục một vài mũi chỉ + Tụ máu + Nhiễm trùng vết mổ - Tình trạng vạt da:
+ Các vạt da được nuôi dưỡng tốt + Đuôi vạt bị hoại tử nhẹ
+ Vạt bị hoại tử
2.2.3.2.Đỏnh giá kết quả sau 6 tháng
Việc khám đánh giá BN được thực hiện trên cơ sở bảng đánh giá của Williams cải tiến (1986). Dựa vào sự đo đạc kích thước các mốc giải phẫu mũi môi theo phương pháp của Hans Enemark et al (1993) , Lê Gia Vinh và cs (1997) [11], [18], [20], [Error! Reference source not found.], [63]
Dụng cụ đo chúng tôi sử dụng compa
Hình 2.4: Compa có thước đo khoảng cách
Các mốc cần xác định:
Hình 2.5: Các mốc để xách định kích thước môi trên, mũi
( Nguồn: Lip and Nose morphology ) [ ]
1: điểm giữa hai đồng tử
2,3 và 11,12: nền chõn cánh mũi bên môi lành và bên khe hở môi
4,5 và 13,14: điểm ngoài nhất của cánh mũi bên lành và bên khe hở môi
6, 15 : Đỉnh mũi
7, 8: Điểm khoé môi bên môi lành và bên khe hở môi
9, 10: Điểm cao nhất của cung Cupidon bên môi lành và bên khe hở môi
16, 17: Điểm dưới và ngoài nhất của lỗ mũi
18, 19: Điểm trước và gần nhất của lỗ mũi Cách đo:
+ Chiều cao da môi: từ điểm 2,3 hạ đường thẳng vuông góc với đường thẳng đi qua chõn cánh mũi ( đường thẳng này song song với đường thẳng đi qua hai đồng tử)
+ Độ dày môi đỏ: khoảng cách từ điểm 9, 10 đến ranh giới niêm mạc môi khô môi ướt
+ Chiều rộng nền mũi: đo từ đường thẳng đi qua điểm giữa hai đồng tử đến điểm thấp nhất của chõn cánh mũi
+ Chiều cao chõn cánh mũi: xác định độ chênh lệch với bên lành dựa vào đường thẳng làm chuẩn đi qua hai đồng tử
+ Xác định mức độ chênh lệch đầu mũi: khoảng cách từ điểm 6 (15) đến đường thẳng đi qua hai đồng tử
+ Kích thước lỗ mũi: bên lành từ điểm 16-18, bên khe hở từ điểm 17-19 + Chênh lệch cánh mũi: Khoảng cách từ điểm 13, 14 đến đường thẳng song song với đường thẳng đi qua hai đồng tử
Các tiêu chuẩn đỏnh giỏ mụi
+ Sẹo môi:
Mờ, mềm mại, khó nhận ra khi đứng cách xa 3m: Tốt Mờ, mềm mại, khó nhận ra khi đứng cách xa 2m: Khá Lồi, lừm, dễ nhận thấy: Kém
+ Chiều cao da môi:
Môi hai bên cõn xứng: Tốt
Môi hai bên lệch dài hoặc ngắn ≤ 2mm: Khá Môi hai bên lệch dài hoặc ngắn > 2mm: Kém + Chiều dài môi:
Đều, cõn xứng với bên lành: Tốt
Dài hoặc ngắn hơn so với bên lành ≤ 2mm: Khá Dài hoặc ngắn hơn so với bên lành > 2mm: Kém
+ Đường viền da- niêm mạc (cung Cupidon): Liên tục, đều: Tốt Lệch, hếch ≤ 2mm: Khá Lệch, hếch > 2mm: Kém + Làn môi đỏ Cõn xứng bằng nhau: Tốt Dày hoặc mỏng ≤ 2mm: Khá
Qúa dày hoặc quá mỏng > 2mm: Kém
* Các tiêu chuẩn đỏnh giá mũi
+ Chiều rộng nền mũi: Cõn xứng, bằng nhau: Tốt
Chênh lệch rộng hoặc hẹp so với bên lành ≤ 2mm: Khá Chênh lệch rộng hoặc hẹp so với bên lành > 2mm: Kém + Kích thước lỗ mũi:
Lỗ mũi hai bên bằng nhau: Tốt Chênh lệch bên lành ≤ 2mm: Khá Chênh lệch bên lành > 2mm: Kém + Đầu mũi: Cõn xứng: Tốt Lệch ≤ 1mm: Khá Lệch > 1mm: Kém + Viền cánh mũi: Cõn xứng với bên lành: Tốt
Cao hoặc thấp so với bên lành > 2mm: Kém + Chiều cao chõn cánh mũi:
Ngang với bên lành: Tốt
Chênh lệch cao hoặc thấp so với bên lành ≤ 2mm: Khá Chênh lệch cao hoặc thấp so với bên lành > 2mm: Kém Cách đánh giá: Bằng cách lượng hoá các chỉ tiêu trên, cụ thể như sau:
+ Mỗi chỉ tiêu Tốt tớnh 2 điểm + Mỗi chỉ tiêu Khá tớnh 1 điểm + Mỗi chỉ tiêu Kém tớnh 0 điểm
Cách phõn loại: Chúng tôi phõn loại theo 3 mức độ: Tốt - Đạt - Không đạt + Loại Tốt: • Đạt ≥ 80% tổng số điểm (≥ 16 điểm)
• Không có chỉ tiêu nào ở mức độ kém
+ Loại Đạt: • Có số điểm từ ≥ 50% đến < 80% số điểm (≤10 và >16 điểm) • Có 2/3 số chỉ tiêu đạt loại Khá trở lên
+ Loại Không đạt: < 50% số điểm (<10 điểm)
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Chúng tôi xử lý số liệu theo phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm EPI INFO 6.0
2.3. Đạo đức nghiên cứu.
Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Khoa Răng Hàm Mặt Đại học Y Hà Nội, Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia, Ban lónh đạo Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt
Các bệnh nhõn nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện Thông tin của bệnh nhõn được giữ bí mật
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Những thống kê chung
3.1.1.Phân bố theo giới
Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới Giới Số lượng Tỷ lệ % Nam 19 63% Nữ 11 37% Tổng 30 100% 63% 37% nam nữ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới
Qua bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nam có khe hở môi toàn bộ một bên nhiều hơn nữ. Trong đó tỷ lệ nam chiếm 63% (19/30 trường hợp), nữ chiếm 37% (11/30 trường hợp)
3.1.2.Phân bố theo vị trí Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo vị trí Vị trí Số lượng Tỷ lệ % Bên Phải 7 23% Bên Trái 23 77% Tổng 30 100% 23% 77% bên phải bên trái Biểu đồ 3.2: Phõn bố theo vị trí
Qua bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ % khe hở môi trái nhiều hơn khe hở môi phải. Tỷ lệ khe hở môi trái chiếm 77% (23/30 trường hợp), khe hở môi phải chiếm 23% (7/30 trường hợp)
3.1.3. Tuổi can thiệp phẫu thuật
Bảng 3.3: Tuổi can thiệp phẫu thuật
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Từ 4 đến 6 tháng 2 7% Từ 6 tháng đến 1 tuổi 22 73% Từ 1 tuổi đến 2 tuổi 6 20% Trên 2 tuổi 0 0% Tổng số 30 100%
7% 73% 20% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
dưới 6 tháng 6 tháng - 1 tuổi 1 tuổi - 2 tuổi trên 2 tuổi
Biểu đồ 3.3: Tuổi can thiệp phẫu thuật
Số trẻ được can thiệp phẫu thuật ở độ tuổi từ 6 tháng đến 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 73% (22/30 trường hợp), trẻ phẫu thuật dưới 6 tháng tuổi chiếm 7% (2/30 trường hợp), từ 1 đến 2 tuổi chiếm 20% (6/30 trường hợp). Không có trẻ nào phẫu thuật sau 2 tuổi.
3.2. Đánh giá trước mổ:
3.2.1. Mức độ chênh lệch chiều cao gờ nhõn trung
Bảng 3.4: Mức độ chênh lệch chiều cao gờ nhân trung bên lành và bên bệnh
Chênh lệch chiều cao gờ nhân trung Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Chênh lệch ≥ 4mm 11 37%
Chênh lệch < 4mm 19 63%
63% 37% Chênh lệch >4mm
Chênh lệch <4mm
Biểu đồ 3.4: Chênh lệch chiều cao gờ nhõn trung
Qua bảng 3.4 cho thấy đa số trường hợp thiếu hụt chiều cao gờ nhõn trung dưới 4mm (19/30 bệnh nhõn), tỷ lệ thiếu hụt trên 4mm là 37% (11/30 bệnh nhõn). Số bệnh nhõn thiếu hụt chiều cao thường là những trường hợp khe hở lớn, kốm theo khe hở cung răng, khe hở vòm miệng
3.2.2. Mức độ biến dạng cánh mũi
Bảng 3.5: Tỷ lệ biến dạng cánh mũi
Biến dạng cánh mũi Số lượng Tỷ lệ
Biến dạng nhiều 25 83% Biến dạng ít 5 17% Tổng số 30 100% 17% 83% xẹp nhiều xẹp ít
Qua bảng 3.5 cho thấy có sự biến dạng cánh mũi rất lớn trong khe hở môi . Tỷ lệ biến dạng gây xẹp cánh mũi nhiều chiếm 83% (25/30 trường hợp), biến dạng gõy xẹp cánh mũi ít chiếm 17% (5/30 trường hợp)
3.2.3. Cầu da (Simonart’s band) ở khe hở môi toàn bộ Bảng 3.6: Tỷ lệ cầu da ở KHM TB KHM TB Số bệnh nhân Tỷ lệ Có cầu da 6 20% Không có cầu da 24 80% Tổng số 30 100% 20% 80% có cầu da không có cầu da Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ cầu da ở KHM TB
Qua bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ còn cầu da ở nghiên cứu của chúng tôi chiếm 20% (6/30 trường hợp), tỷ lệ khe hở môi không có cầu da chiếm 80% (24/30 trường hợp)
3.2.4.Tổn thương khe hở cung răng kèm theo
Bảng 3.7: Tỷ lệ khe hở cung răng kèm theo
Khe hở môi Số bệnh nhân Tỷ lệ
Kèm khe hở cung răng 26 87%
Không kèm khe hở cung răng 4 13%
Tổng 30 100%
13%
87% kèm KH cung răng không kèm KH cung răng
Biểu đồ 3.7: Khe hở cung răng kốm theo
Qua bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ khe hở môi kốm khe hở cung răng rất cao chiếm 87% (26/30 trường hợp), tỷ lệ khe hở môi đơn thuần ít chiếm 13% (4/30 trường hợp)
3.2.5.Tổn thương khe hở vòm miệng kèm theo
Bảng 3.8: Tỷ lệ khe hở vòm miệng kèm theo
Khe hở môi Số bệnh nhân Tỷ lệ
Kèm khe hở vòm miệng 22 73%
Không kèm khe hở vòm miệng 8 27%
27%
73% kèm KHVM không kèm KHVM
Biểu đồ 3.8: Khe hở vòm miệng kốm theo
Qua bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ khe hở môi kốm khe hở vòm miệng chiếm 73% (22/30 trường hợp). Tỷ lệ khe hở môi chiếm 27% (8/30 trường hợp), trong đó 4 trường hợp khe hở môi kốm khe hở cung răng đơn thuần
3.3. Đỏnh giá kết quả sau phẫu thuật
3.3.1. Đánh giá kết quả gần
3.3.1.1.Lành thương sau PT
Bảng 3.9: Tỷ lệ lành thương sau PT
Lành thương sau PT Số lượng Tỷ lệ (%)
Liền thương tốt 28 93%
Bục một vài mũi chỉ 0 0%
Tụ máu, bầm tím 2 7%
Nhiễm trùng vết mổ 0 0%
93% 0% 7% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
liền tốt bục vài mũi chỉ
tụ máu, bầm tím
nhiễm trùng vết mỗ
Biểu đồ 3.9: Lành thương sau PT
Qua bảng 3.9 cho thấy lành thương sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao 93% (28/30 trường hợp), chỉ có 7% (2/30 trường hợp) bị bầm tớm môi trên sau phẫu thuật do không cầm mỏu kỹ trước khi khõu đóng vết mổ. Không có trường hợp nào bị bục chỉ, nhiễm trùng vết mổ.
3.3.1.2.Tình trạng vạt sau PT
Bảng 3.10: Tình trạng vạt sau PT
Tình trạng vạt Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Các vạt da được nuôi dưỡng tốt 30 100%
Đầu vạt bị hoại tử 0 0%
Vạt bị hoại tử 0 0%
Tổng số 30 100%
Qua bảng 3.10 nhận thấy các vạt da được nuôi dưỡng tốt 100%, không có trường hợp nào đầu và vạt bị hoại tử
3.3.2.Đánh giá kết quả xa
Tất cả những bệnh nhõn này đều được hẹn tái khám lại sau 6 tháng, nhưng do đa số bệnh nhõn được mổ theo chương trình phẫu thuật nhõn đạo, bệnh nhõn ở vùng sõu, vùng xa, điều kiện kinh tế cũng như đi lại khó khăn. Những trường hợp như vậy chúng tôi gởi thư mời yêu cầu bệnh nhõn gởi ảnh về cho chúng tôi để đánh giá kết quả. Số bệnh nhõn được khám lại sau 6 tháng là 24 trường hợp, có 3 trường hợp chúng tôi đánh giá trên ảnh do bệnh nhõn gới về
3.3.2.1. Chiều cao da môi
Bảng 3.11: Kết quả chiều cao da môi