- Loạn thị giỏc mạc sau mổ 1 tuần (K 31 tuần): Trung bỡnh là
3.4 Mức độ loạn thị trung bỡnh giữa hai nhúm nghiờn cứu:
3.5 Kiểu của loạn thị:
3.4.3 Biến chứng xẩy ra sau mổ
3.4.3.1. Sau mổ 1 ngày
- Phự vết mổ: Sau mổ 1 ngày chỳng tụi gặp biến chứng phự giỏc mạc mức độ nhẹ khu trỳ quanh vết mổ gặp ở 4 mắt chiếm tỷ 8%. Tuy nhiờn sau mổ 1 tuần thỡ biến chứng này chỉ cũn lại ở một trường hợp.
- Hở vết mổ: Chỳng tụi khụng ghi nhận được trường hợp nào hở vết mổ, kiểm tra bằng đỏnh giỏ độ sau tiền phũng, nếu nghi ngờ cú thể dựng test Seidel để kiểm tra.
- Nhiễm trựng sau mổ: Khụng cú trường hợp nào bị viờm màng bồ đào sau mổ. Đỏnh giỏ bằng sinh hiển vi phẫu thuật qua cỏc chỉ số như phản xạ đồng tử, tyndall tiền phũng, màng xuất tiết.
Bảng 3.14 Biến chứng sau mổ 1 ngày Biến chứng sau mổ Số mắt Tỷ lệ Phự giỏc mạc 4 8% Viờm màng bồ đào 0 0 Tăng nhón ỏp 0 0 Tổng số 4 8% 3.4.3.2. Sau mổ 1 tuần
- Phự giỏc mạc: Sau mổ 1 tuần chỳng tụi vẫn gặp 1 trường hợp phự giỏc mạc mức độ nhẹ ở mắt bỏng vết mổ trong khi phẫu thuật, tuy nhiờn sau một thỏng tỏi khỏm thỡ giỏc mạc hết phự.
- Nhón ỏp sau mổ: Sau mổ 1 tuần khụng cú trường hợp nào cú nhón ỏp quỏ cao hoặc quỏ thấp. Nhón ỏp trung bỡnh ở thời điểm 1 tuần là 17.58±1.032mmHg; cao nhất là 20mmHg, thấp nhất là 16mmHg.
- Ngoài ra chỳng tụi khụng ghi nhận được bất kỳ biến chứng nào khỏc.
Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ 1 tuần
Biến chứng sau mổ Số mắt Tỷ lệ Phự giỏc mạc 1 2% Viờm màng bồ đào 0 0 Tăng nhón ỏp 0 0 Tổng số 1 2% 3.4.3.3 Sau mổ 1 thỏng và 3 thỏng
Ở những thời điểm này chỳng tụi cũng khụng ghi nhận được bất kỳ biến chứng nào.
BÀN LUẬN
4.1. Kết quả của kỹ thuật TNTTT
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhõn
4.1.1 Đặc điểm về giới:
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Tuổi trung bỡnh của những bệnh nhõn trong nghiờn cứu là 70,2±9,086. Tuổi thấp nhất là 40; cao nhất là 86, trong đú đa số bệnh nhõn thuộc nhúm tuổi khỏ cao, nhiều nhất là độ tuổi từ 70 tuổi trở lờn gặp 32 mắt chiếm 64%.
Theo một số tỏc giả độ tuổi tốt nhất để tiến hành mổ tỏn nhuyễn thủy tinh thể là 60 ± 10 tuổi [10]; ở độ tuổi này nhõn TTT khụng quỏ cứng, tỡnh trạng bao TTT và dõy chằng Zinn cũn tốt, cũn phản xạ ỏnh đồng tử, vỡ vậy phẫu thuật sẽ an toàn hơn, ớt biến chứng.
Trong nghiờn cứu chỳng tụi gặp 18 bệnh nhõn < 70 tuổi (36%) và trong nhúm này đa số cú nhõn cứng độ II và III, tuổi >70 cú 32 bệnh nhõn, hơn nữa cũng trong nghiờn cứu này ở nhúm bệnh nhõn > 80 tuổi cú 4 mắt nhõn chỉ cứng độ III . Đõy là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
Bảng 4.1 Tuổi trung bỡnh trong phẫu thuật TNTTT theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả Năm Cỡ mẫu Tuổi trung bỡnh
Jun Wang 2009 43 69 ± 9
Lixia Luo 2012 40 71.37 ± 7.19
4.1.1.2 Đặc điểm về giới:
Trong 50 bệnh nhõn cú 32 nữ (64%) và 18 nam (36%), tỷ lệ nữ phẫu thuật đục TTT nhiều hơn nam giới.
Theo Jun Wang nghiờn cứu trờn 43 mắt thỡ tỷ lệ nữ là 64%, nam là 32%. Lixia Luo nghiờn cứu trờn 40 bệnh nhõn thỡ nữ chiếm 55%, nam là 45%. Nguyễn Quốc Toản nghiờn cứu trờn 164 mắt thỡ tỷ lệ nữ là 53.1%, nam là 46.9%.
Điều này cú thể do tuổi thọ trung bỡnh của nữ lớn hơn nam, và vỡ vậy số bệnh nhõn nữ bị đục thủy tinh thể đến mổ cũng nhiều hơn nam giới.
Bảng 4.2 Tỷ lệ % nam, nữ theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả Năm Cỡ mẫu Giới
Nam (%) Nữ (%)
Jun Wang 2009 43 14 (32%) 29 (64%)
Lixia Luo 2012 40 18 (45%) 22 (55%)
Nguyễn Quốc Toản 2011 164 77(46.9%) 87 (53.1%) Khỳc Thị Nhụn 2005 207 73 (35.26%) 134 (64.73%)
Nhúm nghiờn cứu 2012 50 16 (32%) 32 (64%)
4.1.1.3 Đặc điểm về thị lực trước phẫu thuật
Theo cỏch phõn loại thị lực của WHO thỡ trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp phần lớn thị lực trước mổ ở mức độ kộm < 20/70 cú 49 mắt chiếm tỷ lệ 98%; chỉ cú 1 mắt (2%) cú thị lực ở mức độ trung bỡnh (20/60); cụ thể thị lực <DNT 3m chiếm 20%, thị lực từ DNT 3m-<20/70 chiếm 78%, thị lực từ 20/70<20/30 chiếm 2%.
Nghiờn cứu của Vasavada V. loại trừ những mắt cú thị lực thấp hơn 20/60.
Lixia Luo nghiờn cứu so sỏnh kết quả lõm sàng khi thực hiện phẫu thuật TNTTT qua 3 đường rạch cú kớch thước khỏc nhau 1.8mm, 2.2mm, 3.0mm, tất cả cỏc bệnh nhõn cú thị lực trong khoảng 20/200 -20/125.
Như vậy nếu so sỏnh với một số tỏc giả khỏc thỡ đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú thị lực thấp, điều đú chứng tỏ bệnh nhõn đến viện muộn khi thị lực rất kộm.
4.1.1.4 Nhón ỏp trước mổ
Nhón ỏp trước mổ trung bỡnh là 17,32 ± 1,151mmHg (theo nhón ỏp kế Maclakop); cao nhất là 20mmHg, thấp nhất là 15mmHg. Như vậy tất cả cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu đều cú giới hạn bỡnh thường.
Theo nghiờn cứu của Mannes K. và CS [26] trờn 30 mắt được phẫu thuật TNTTT qua đường bậc thang phớa thỏi dương cú nhón ỏp trung bỡnh là 14 ± 2,13mmHg (Nhón ỏp kế Goldmann)
4.1.1.5 Độ cứng TTT
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số nhõn cứng độ II cú 10 mắt chiếm 20%; độ III là 24 mắt chiếm 48%; nhõn cứng độ IV cú 14 mắt chiếm 28% và V cú 2 mắt chiếm 4%. Độ cứng trung bỡnh là 3.16 ± 0.8. Trong số 2 mắt cú nhõn cứng độ V, cú một mắt nhõn nõu đen, đối với những nhõn này đũi hỏi thời gian và năng lượng phaco cao, vỡ vậy cú thể gõy biến chứng trong phẫu thuật như phự mộp mổ, rỏch bao hoặc đứt dõy chằng Zinn...
Nghiờn cứu của Lixia Luo nghiờn cứu trờn 40 mắt thỡ độ cứng của nhõn từ độ II đến độ IV. Trong đú độ II cú 4 mắt (10%); độ III cú 29 mắt (72.5%); độ IV 7 mắt (17.5%). Độ cứng trung bỡnh là 3.11 ± 0.59. Trong nghiờn cứu này khụng cú biến chứng xẩy ra trong phẫu thuật.
Nghiờn cứu của Jun Wang trong 43 mắt cú 15 mắt nhõn cứng độ III, 20 mắt nhõn cứng độ IV và 8 mắt nhõn cứng độ V; cũng khụng cú biến chứng trong phẫu thuật ở nghiờn cứu này.
Preeya K. Gupta [42] nghiờn cứu trờn 18 mắt cú 9 mắt nhõn cứng độ II; 8 mắt nhõn cứng độ III và 1 mắt nhõn cứng độ IV.
Vasavada V. [46] nghiờn cứu trờn 84 bệnh nhõn thực hiện qua đường rạch 2.2mm, trong đú cú 17 mắt nhõn cứng độ I, 13 mắt độ II, 36 mắt độ III và 18 mắt độ IV, tỏc giả đó loại trừ khỏi nghiờn cứu những nhõn cứng độ V.
Như vậy số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu vẫn cú tỷ lệ nhõn cứng hoăc rất cứng (độ IV và V) tương đối cao, điều này cũng gõy ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Bảng 4.3. Độ cứng nhõn theo một số tỏc giả Tỏc giả Năm Cỡ mẫu Độ cứng TTT I II III IV V Vasavada V. 2007 84 17 13 36 18 0 Jun Wang 2009 43 0 0 15 20 8 Preeya K. Gupta 2010 18 0 9 8 1 0 Lixia Luo 2012 40 0 4 29 7 0 Nhúm nghiờn cứu 2012 50 0 10 24 14 2
4.1.1.6 Loạn thị giỏc mạc trước mổ
Loạn thị giỏc mạc trung bỡnh trước mổ trong nghiờn cứu là 0,501 ± 0,19dp. Độ loạn thị thấp nhất là 0.00dp; cao nhất là 2.00dp. Trong đú loạn thị ≤ 0.5dp chiếm 78%; loạn thị từ 0.75 - 1.00 dp chiếm 20% và chỉ cú duy nhất 1 mắt cú độ loạn thị 2.00dp. Cụ thể số mắt khụng cú loạn thị là 17, số mắt cú loạn thị ngược là 22 mắt, số mắt cú loạn thị thuận là 18 mắt.
Theo Jun Wang thỡ độ loạn thị trung bỡnh trước phẫu thuật là 0.8±0.3dp.
So sỏnh một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như sau:
Bảng 4.4 Loạn thị giỏc mạc trước mổ một số tỏc giả khỏc
trước phẫu thuật
Jun Wang 2009 43 0,8 ± 0.3dp
Vũ Anh Tuấn 2004 51 0,67 ± 0,51
Khỳc Thị Nhụn 2005 232 1,145 ± 0,760
Nguyễn Quốc Toản 2011 164 0.71 ± 0,33
Nhúm nghiờn cứu 2012 50 0.501 ± 0.19dp
Như vậy độ loạn thị thay đổi tựy theo từng tỏc giả và từng mẫu nghiờn cứu.
4.1.1.7 Thời gian Phaco (U/S time)
Thời gian Phaco trung bỡnh trong nhúm nghiờn cứu là 61,46s ± 3,26s; thời gian ngắn nhất là: 6,68s; dài nhất là: 196,3s
Leonardo M.[28] so sỏnh hai đường rạch 1.8mm và 2.2mm thời gian phaco trung bỡnh khi sử dụng đường rạch 2.2mm là 42.00 ± 11.07s so với 1.8mm là 54.80±11.10s . Tuy nhiờn trong nghiờn cứu này tỏc giả chỉ dựng kỹ thuật Divide and Conquer để tỏn nhuyễn nhõn mà khụng đề cập đến độ cứng của nhõn.
Lixia Luo [30] so sỏnh giữa đường rạch 2.2mm và 3.0mm, độ cứng thủy tinh thể trong nghiờn cứu này là từ độ II đến độ IV, kỹ thuật ỏp dụng trong nghiờn cứu là Quick Chop, thấy thời gian phaco trung bỡnh của đường rạch 2.2 là 45.46 ± 22.39s so với đường rạch 3.0mm là 48.47 ± 20.11s. Đối với kỹ thuật này trong nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ thời gian phaco trung bỡnh là 46,48s.
Preeya K. Grupta [42] thời gian phaco trung bỡnh là 45.8 ± 20.6s. trong nghiờn cứu này tỏc giả dựng kỹ thuật chop ỏp dụng cho cỏc loại nhõn cú độ cứng từ độ II đến IV.
Như vậy thời gian phaco khi sử dụng đường rạch 2.2mm ngắn và thay đổi theo từng kỹ thuật và độ cứng của nhõn thủy tinh thể.
Thời gian phaco càng dài thỡ khả năng gặp một số biến chứng càng cao như bỏng vết mổ, loạn thị sau phẫu thuật, tỷ lệ mất tế bào nội mụ giỏc mạc sau phẫu thuật.
Tỏc giả Năm Thời gian Phaco
UST(giõy)
Min Max
Leonardo M [28] 2009 42.00 ± 11.07
Nguyễn Quốc Toản 2011 51.81 3.0 ± 0.6
17 ± 3.0 Haotian Lin [30] 2012 45.46 ± 22.39
Nhúm nghiờn cứu 2012 61.26 ± 3.26 6.68
196.3
4.1.1.8 Năng lượng Phaco đó dựng
Năng lượng Phaco trung bỡnh đó sử dụng trong nghiờn cứu là 14,77 ± 1,02%; năng lượng thấp nhất là 4,03%; năng lượng cao nhất là 52,28%.
Theo Lixia Luo [30] năng lượng phaco khi sử dụng đường rạch 2.2mm là 10.93±7.61% so với đường rạch 3.0mm là 11.54±5.90% tuy nhiờn tỏc giả chỉ sử dụng kỹ thuật Quick Chop trong nghiờn cứu và sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Leonardo M.[28] so sỏnh mức năng lượng khi sử dụng đường rạch 2.2mm là 12.10 ± 2.50% trong khi ở đường rạch 1.8mm là 19.02 ± 5.29%.
Park YG. [37]; năng lượng phaco thấp hơn ở nhúm cú đường rạch 2,2mm so với nhúm Phaco tiờu chuẩn (sử dụng đường rạch 2,8mm) với p = 0.038.
So sỏnh với một số tỏc giả khỏc trong bảng sau:
Bảng 4.5 Năng lượng phaco theo tỏc giả khỏc
Tỏc giả Năm Mean cumulative
dissipated (CDE) Min Max Leonardo M [28] 2009 12.10 ± 2.50 Jun Wang [27] 2009 7.4 ± 2.0 3.0 ± 0.6 17 ± 3.0 Lixia Luo [30] 2012 10.93 ± 7.61 Nhúm nghiờn cứu 2012 14.77 ± 1.02 4.03 52.28 Qua bảng trờn ta thấy mức năng lượng sử dụng tương đối thấp.
4.1.2 Kết quả phẫu thuật
4.1.2.1 Thị lực sau phẫu thuật
Thị lực phục hồi nhanh và được cải thiện, giảm độ loạn thị do phẫu thuật là kết quả lớn nhất sau phẫu thuật cataract [37]
Nghiờn cứu của chỳng tụi, thị lực bệnh nhõn phục hồi sớm ngay ngày đầu sau phẫu thuật; thị lực sau 1 ngày chưa chỉnh kớnh >20/60 cú 46 mắt đạt 92%.
Nghiờn cứu của Lixia L. so sỏnh kết quả lõm sàng khi thực hiện phẫu thuật qua 3 đường rach 1.8mm, 2.2mm và 3.0mm thị lực chỉnh kớnh sau 1 ngày > 20/40 tương ứng với cỏc đường rạch là 82.5%, 90% và 87.5%. [30]
Vasavada V. [46] đỏnh giỏ hiệu quả trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật của TNTTT qua đường rạch 2.2mm của 84 mắt, thấy thị lực khụng kớnh sau 1 ngày đạt 20/20 ở 29% số mắt, thị lực từ 20/40 - 20/20 đạt 58%, thị lực từ 20/50 - 20/40 đạt 12%.
Như vậy kết quả thị lực đạt được ở thời điểm 1 ngày sau mổ của cỏc nghiờn cứu khỏc cũng rất cao.
Chỳng tụi so sỏnh nhón ỏp sau mổ ở cỏc thời điểm 1 tuần, 1 thỏng và 3 thỏng với nhón ỏp trước mổ thấy kết quả như sau:
Nhón ỏp trước mổ: Trung bỡnh 17.32 ± 1.151mmHg; cao nhất 20mmHg, thấp nhất 15mmHg
Nhón ỏp sau mổ 1 tuần: Trung bỡnh là 17.58 ± 1.032mmHg; cao nhất 20mmHg, thấp nhất là 16mmHg.
Nhón ỏp sau mổ 1 thỏng: Trung bỡnh là 17.34 ± 0.939mmHg, cao nhất là 19mmHg, thấp nhất là 16mmHg.
Nhón ỏp sau mổ 3 thỏng: Trung bỡnh là 17.26 ± 0.944; cao nhất là 19mmHg, thấp nhất là 15mmHg.
Chỳng tụi so sỏnh giỏ trị trung bỡnh của nhón ỏp sau mổ ở cỏc thời điểm 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng với nhón ỏp trung bỡnh trước mổ thấy sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với giỏ trị p tương ứng là: 0.166; 0.918 và 0.700.
Samuel Masket [45] đỏnh giỏ tớnh ổn định của đường rạch 2.2mm và 3.0mm trờn giỏc mạc trong thấy nhón ỏp sau phẫu thuật là 19.2 ± 4.9 mmHg, trung bỡnh là 18 mmHg, thấp nhất là 11 mmHg, cao nhất là 35 mmHg ở đường rạch 2.2mm và 16.6 ± 5.2 mmHg, trung bỡnh là 16 mmHg, thấp nhất là 10 mmHg, cao nhất là 25 mmHg ở đường rạch 3.0mm ngay tại thời điểm bơm phự mộp mổ kết thỳc phẫu thuật.
Như vậy sau phẫu thuật tất cả cỏc mắt trong nghiờn cứu đều trong giới hạn bỡnh thường.
4.1.2.3 Loạn thị do phẫu thuật TNTTT:
Loạn thị do phẫu thuật sau 1 tuần trung bỡnh là 0.313 ± 0.169dp. Nhỏ nhất là 0.00dp; lớn nhất là 0.7dp.
Sau 1 thỏng độ loạn thị do phẫu thuật trung bỡnh là 0.29 ± 0.41dp; nhỏ nhất là 0,00dp; lớn nhất là 0.7dp.
Sau 3 thỏng loạn thị do phẫu thuật trung bỡnh là 0.238 ± 0.15dp; độ loạn thị nhỏ nhất là 0.00dp; lớn nhất là 0.7 dp.
Một vài nghiờn cứu đó thỉ ra rằng độ loạn thị mắc phải do phẫu thuật liờn quan đến kớch thước đường rạch.
Theo Jun Wang [27], khi so sỏnh độ loạn thị giỏc mạc do phẫu thuật giữa đường rạch 2,2mm và đường rạch 3.0mm thỡ thấy độ loạn thị gõy ra do đường rạch 2.2mm nhỏ hơn với p ≤ 0.015 và hầu như khụng thay đổi theo thời gian. Lixia L và CS [30], cũng cú kết luận tương tự với độ tin cậy p = 0.001.
Nghiờn cứu của Leonardo M. và CS thỡ độ loạn thị do phẫu thuật giảm dần và nhỏ nhất sau 3 thỏng [28]
Nghiờn cứu của Samuel Masket [29] đỏnh giỏ sự thuận lợi của đường rạch nhỏ, tỏc giả đó so sỏnh độ loạn thị do phẫu thuật giữa đường rạch giỏc mạc trong 2.2mm và 3.0mm thấy độ loạn thị trung bỡnh do phẫu thuật khi thực hiện đường rạch 2.2mm là 0.11dp, nhỏ nhất là 0.00dp, lớn nhất là 0.375dp; trong khi đú loạn thị trung bỡnh do đường rạch 3.0mm là 0.33dp, nhỏ nhất là 0.00dp, lớn nhất là 0.75dp
Nghiờn cứu của Eun Chul Kim và CS [47] so sỏnh kết quả của 3 đường rạch 1.8mm, 2.2mm và 2.75mm thấy độ loạn thị do phẫu thuật tương ứng là 0.21±0.06dp, 0.29±0.07dp và 0.44±0.07dp. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ giữa đường rạch 1.8 và 2.2mm; nhưng lại cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm này và với nhúm phẫu thuật qua đường rạch 2.75mm với p < 0.05.
Một nghiờn cứu khỏc của Ken Hayashi [48] cũng cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật ở đường rạch 2 mm (0.56dp) thấp hơn ở đường rạch 2.65mm (0.74dp) với p<0.0390.
Như vậy độ loạn thị do phẫu thuật khi thực hiện qua đường rạch 2.2mm thấp hơn so với những đường rạch ≥ 2.75mm. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi độ loạn thị do phẫu thuật thấp, giảm dần theo thời gian và ổn định sau 3
thỏng. So sỏnh với một số tỏc giả khỏc thấy độ loạn thị do phẫu thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng ở mức độ tương tự.
Bảng 4.6 Loạn thị do phẫu thuật ở cỏc thời điểm
Tỏc giả LT trước PT
Loạn thị do PT ở cỏc thời điểm
1 tuần 30 ngày 90 ngày
Jun Wang 0.8 ± 0.3 0.5 ± 0.5 0.4 ± 0.2
Leonardo M 0.84 ± 0.63 0.26 0.04 0.06
Samuel M[29] 0.11
Nhúm nghiờn cứu 0.50 ± 0,19 0.31 ± 0.17 0.29 ± 0.14 0.238 ± 0.15