4 Cỏc biến chứng của phẫu thuật TNTTT
2.2.2 Cỡ mẫu nghiờn cứu
Cỡ mẫu nghiờn cứu được tớnh theo cụng thức: n = Z2
(1- α/2) x Trong đú:
n: Cỡ mẫu
α: Sai số cho phộp, lấy α = 0,05 Z1- α/2 = 1,96 khi α = 0,05
p: Tỷ lệ thành cụng của phẫu thuật, p = 0,85 q = 1- p = 0,15
d: Sai số mong muốn, chọn d = 0,1
Từ cụng thức trờn để nghiờn cứu cú ý nghĩa thống kờ, cỡ mẫu tối thiểu là 50.
- Chọn mẫu nghiờn cứu: Bắt đầu từ 1/2012 tất cả cỏc bệnh nhõn đục TTT được mổ TNTTT bởi người nghiờn cứu tại khoa Glụcụm bệnh viện mắt Trung Ương cú đủ tiờu chuẩn sẽ được chọn liờn tục cho đến khi đủ số lượng.
2.2.3 Biến số nghiờn cứu
- Mức độ đục của TTT. - Mức độ rắn của nhõn
- Thị lực: thị lực trước mổ, sau mổ với bảng Snellen.
- Nhón ỏp: nhón ỏp trước mổ, sau mổ với nhón ỏp kế Maclakov 10g - Độ loạn thị: là sự chờnh lệch khỳc xạ giữa 2 trục chớnh của giỏc mạc - Kỹ thuật tỏn nhõn được sử dụng
- Thời gian sử dụng siờu õm để tỏn nhõn: US time - Tổng năng lượng đó sử dụng để tỏn nhõn: CDE
- Cỏc biến chứng của phẫu thuật + Biến chứng trong mổ Rỏch vết mụ, bỏng vết mổ Xộ bao khụng liờn tục Xẹp tiền phũng Chấn thương mống mắt Rỏch bao sau Bong rỏch màng Descemet + Biến chứng sau mổ Phự giỏc mạc
Phự hoàng điểm dạng nang Tăng nhón ỏp
Xơ hoỏ bao trước Đục bao sau Di lệch TTTNT
2.2.4 Phương tiện nghiờn cứu
2.2.4.1 Phương tiện thăm khỏm
- Bảng thị lực Snellen, hộp kớnh
- Kớnh hiển vi khỏm mắt, kớnh Volk 90
- Mỏy đo cụng suất GM và khỳc xạ kế tự động - Mỏy siờu õm A,B dựng trong nhón khoa - Hồ sơ và phiếu theo dừi bệnh nhõn
- Mỏy mổ phaco: nghiờn cứu chỉ sử dụng mỏy Infiniti do hóng Alcon (Hoa kỳ) sản xuất với cỏc phụ kiện sau:
+ Tay phaco cụng nghệ xoỏy Ozil torsional handpiece + Đầu phaco tip Kelman đường kớnh 0,9mm
+ Đầu rửa hỳt I/A handpiece đường kớnh 0,9mm + Sleeve đường kớnh 2,1mm (Ultra sleeve)
+ Bộ cassette Intrepid sử dụng cụng nghệ FMS (fluid management system) giỳp tiền phũng luụn ổn định trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật
- Dao tạo đường hầm 2,2mm
- Thể thuỷ tinh nhõn tạo mềm sử dụng injector với cardtrige 1,8 – 2,2mm - Mỏy hiển vi phẫu thuật đồng trục
- Bộ dụng cụ mổ TNTTT
2.2.4.3 Thuốc phục vụ phẫu thuật
- Thuốc hạ nhón ỏp trước mổ - Thuốc gõy tờ
- Thuốc khỏng sinh dựng tại chỗ và toàn thõn - Một số thuốc khỏc: giảm đau, chống viờm ....
2.2.5 Quy trỡnh nghiờn cứu
2.2.5.1 Thu thập thụng tin trước phẫu thuật
- Hỏi bệnh sử, tiền sử bản thõn (Cao huyết ỏp, đỏi thỏo đường...), dựng thuốc corticoid toàn thõn hoặc tại chỗ, tiền sử điều trị cỏc bệnh về mắt.
- Những bệnh nhõn cú bệnh toàn thõn như cao huyết ỏp thỡ cần điều trị huyết ỏp ổn định hoặc bệnh đỏi thỏo đường thỡ cần kiểm soỏt đường huyết ở mức bỡnh thường.
- Đo thị lực trước mổ: thị lực nhỡn xa, nhỡn gần, khụng kớnh và cú chỉnh kớnh tối đa, sử dụng bảng thị lực Snellen. Phõn loại thị lực theo WHO
Mự loà: thị lực < đnt 3m
Thị lực xấu: thị lực từ đnt 3m đến dưới 20/70 Thị lực trung bỡnh: thị lực từ 20/70 đến dưới 20/30 Thị lực tốt: thị lực ≥ 20/30
- Đo nhón ỏp bằng nhón ỏp kế Maclakop trọng lượng 10g. Nhón ỏp được phõn thành 4 nhúm:
Nhón ỏp thấp: nhón ỏp dưới 14 mmHg
Nhón ỏp bỡnh thường: nhón ỏp từ 14 đến 22 mmHg Nhón ỏp nghi ngờ: nhón ỏp từ 23 đến 24 mmHg Nhón ỏp cao: nhón ỏp từ 25 mmHg trở lờn
- Khỏm mắt để đỏnh giỏ cỏc tổn thương phối hợp: mộng, sẹo giỏc mạc, mắt đó phẫu thuật trước đú, tỡnh trạng đồng tử, mống mắt, TTT.
- Rỏ gión đồng tử, dựng sinh hiển vi để đỏnh giỏ mức độ đục TTT, tỡnh trạng dõy Zinn và giả bong bao
+ Phõn loại theo vị trớ đục Đục nhõn Đục vỏ
Đục nhõn + vỏ Đục dưới bao
+ Đỏnh giỏ mức độ cứng của nhõn: dựa vào màu sắc của nhõn theo cỏch phõn loại của Pirie 1968
Độ II: nhõn cú màu vàng nhạt Độ III: nhõn cú màu vàng đậm
Độ IV: nhõn cú màu vàng nõu như hổ phỏch Độ V: nhõn đen
- Khỏm đỏy mắt bằng kớnh Volk +90D.
- Đo cụng suất khỳc xạ giỏc mạc đỏnh giỏ độ loạn thị trước mổ bằng giỏc mạc kế Javal.
Loạn thị thuận: tiờu tuyến ngang ở trước Loạn thị nghịch: tiờu tuyến dọc ở trước
Loạn thị chộo: trục loạn thị khụng ở 90o và 0o
- Siờu õm đo trục nhón cầu, tớnh cụng suất TTTNT Trục nhón cầu < 22mm: cụng thức Holladay 2 Trục nhón cầu 22mm – 24 mm: cụng thức SKR 2 Trục nhón cầu > 24mm: cụng thức SKR/T
- Làm cỏc xột nghiệm cơ bản: Cụng thức mỏu, đụng mỏu, sinh hoỏ mỏu, tổng phõn tớch nước tiểu
- Khỏm nội khoa và chụp Xquang tim phổi.
2.2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhõn trước phẫu thuật
- Giải thớch cho bệnh nhõn hiểu và cựng hợp tỏc trong phẫu thuật
- Tiờn lượng cho bệnh nhõn và người nhà những tai biến, biến chứng cú thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
- Hướng dẫn bệnh nhõn hoặc người nhà ký giấy chấp nhận phẫu thuật - Cho bệnh nhõn uống Acetazolamid 0,25g x 2 viờn và Kaliclorua 0,6g x 1 viờn trước phẫu thuật khoảng 1 giờ.
- Rỏ gión đồng tử bằng Mydril - P 0,5% trước mổ khoảng 30 phỳt, từ 2- 3 lần.
2.2.4.3 Tiến hành phẫu thuật
Phẫu thuật gồm cỏc thỡ sau:
- Vụ cảm: tra tờ bề mặt bằng dung dịch Alkain 1% ba lần trước mổ vào cỏc thời điểm 5 phỳt, 2 phỳt và ngay trước khi bắt đầu đường rạch.
- Tạo đường rạch: Dựng dao pick 2,2mm tạo đường hầm hỡnh bậc thang 3
bỡnh diện đi sõu 2mm trong chiều dày giỏc mạc phớa thỏi dương. Dựng dao 15o
chọc đường phụ tạo thành gúc 90o với đường rạch chớnh.
- Bơm nhày tiền phũng: sử dụng chất nhày Viscoat của hóng Alcon
- Xộ bao trước: Dựng panh (Ultrata forcep) xộ bao trước TTT hỡnh trũn
liờn tục, đường kớnh vũng xộ bao khoảng 5,5 – 6 mm.
- Tỏch nhõn: dựng bơm tiờm 3ml chứa Ringer lactate và kim đầu tự
(Hydrodissection cannula) bơm tỏch nước giữa bao và nhõn TTT.
- Tỏn nhuyễn nhõn: chọn kỹ thuật tuỳ theo độ cứng của nhõn
Nhõn độ II: “phaco flip”
Nhõn độ III: “stop and chop” hoặc “quick chop” Nhõn độ IV: “quick chop” hoặc “phaco chop” Nhõn độ V: “phaco chop”
- Rửa hỳt: dựng đầu rửa hỳt (Irrigation/Aspiration) để hỳt sạch chất nhõn
và đỏnh búng sau, cố gắng hỳt sạch lớp biểu mụ dưới bao trước cũn sút lại. - Bơm chất nhầy vào trong tỳi bao và tiền phũng: dựng chất nhày Provisc
- Đặt TTT nhõn tạo: chỉ sử dụng TTTNT mềm cú thể bơm qua cardtrige
đầu nhỏ cú đường kớnh khụng quỏ 2,2mm. Đặt TTTNT vào trong tỳi bao. - Rửa hỳt sạch chất nhày trong tiền phũng và phớa dưới TTTNT
- Bơm phự vết mổ, tỏi tạo tiền phũng. Kiểm tra độ khộp kớn của vết mổ - Tra mắt thuốc mỡ khỏng sinh và corticoid
2.2.4.4 Chăm súc bệnh nhõn và theo dừi sau phẫu thuật
- Cỏc bệnh nhõn được thay băng, khỏm đỏnh giỏ tỡnh trạng vết mổ, giỏc mạc, tiền phũng, TTTNT, tỡnh trạng đồng tử...vào sỏng hụm sau.
- Khỏng sinh toàn thõn đường uống được sử dụng hàng ngày trong 5 ngày - Mắt mổ được tra khỏng sinh và corticoid tại chỗ trong 4 – 6 tuần
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được khỏm lại vào cỏc ngày thứ 1, 7, 30 và 90 sau phẫu thuật. Thăm khỏm gồm thử thị lực, đo nhón ỏp, đỏnh giỏ tỡnh trạng giỏc mạc, TTTNT, đo khỳc xạ giỏc mạc bằng giỏc mạc kế Javal để xỏc định mức độ loạn thị, trục loạn thị sau phẫu thuật.
2.2.4.5 Đỏnh giỏ kết quả
- Thị lực: so sỏnh thị lực trước và sau phẫu thuật Thị lực tốt lờn: thị lực tăng từ 2 hàng trở lờn Thị lực xấu đi: thị lực giảm từ 2 hàng trở lờn
Thị lực khụng đổi: thị lực tăng, giảm khụng quỏ 1 hàng
- Nhón ỏp: so sỏnh nhón ỏp trước và sau mổ (nhón ỏp kế Maclakov 10g) + Nhón ỏp tăng: nhón ỏp cao hơn trước mổ trờn 5 mmHg hoặc nhón ỏp ≥ 25 mmHg
+ Nhón ỏp hạ: nhón ỏp thấp hơn trước mổ trờn 5 mmHg hoặc nhón ỏp < 14 mmHg
+ Nhón ỏp khụng đổi: nhón ỏp giao động khụng quỏ 5 mmHg và vẫn trong giới hạn bỡnh thường
- Độ loạn thị
+ Loạn thị trước mổ: là giỏ trị tuyệt đối của sự chờnh lệch khỳc xạ giữa 2 trục chớnh của giỏc mạc trước khi phẫu thuật
+ Loạn thị sau mổ: là giỏ trị tuyệt đối của sự chờnh lệch khỳc xạ giữa 2 trục chớnh của giỏc mạc ghi nhận tại cỏc thời điểm khỏc nhau sau phẫu thuật
+ Sự thay đổi loạn thị do phẫu thuật: là hiệu số giữa loạn thị sau mổ và loạn thị trước mổ
Độ loạn thị tăng: hiệu số này > 0 Độ loạn thị giảm: hiệu số này < 0 Độ loạn thị khụng đổi: hiệu số này = 0
+ Loạn thị do phẫu thuật: là giỏ trị tuyệt đối của sự thay đổi loạn thị do phẫu thuật
- Trục loạn thị: sự thay đổi trục loạn thị sau mổ
2.2.4.5 Xử lý số liệu
Cỏc số liệu của nghiờn cứu được xử lớ và phõn tớch bằng phần mềm thống kờ sinh học SPSS version 16.0, sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ để đỏnh giỏ và so sỏnh.