pháp này đánh giá đáp ứng sinh lý của insulin đối với truyền glucose tĩnh mạch, việc đo độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta được tính toán theo mẫu. Sự kháng insulin được tính là tỷ lệ insulin huyết tương cho thấy với insulin chuẩn ở người bình thường. Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi trang thiết bị kỹ thuật, không được áp dụng phổ biến trong lâm sàng.
1.5.2. Các phương pháp động
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (Oral glucose tolerance test, viết tắt: OGTT): là phương pháp định lượng nồng độ insulin và glucose trước và sau khi làm OGTT. Người ta đánh giá kháng insulin khi có sự gia tăng bất thường nồng độ insulin và/hay glucose máu đói và/hay sau khi uống
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường tĩnh mạch lấy máu liên tục (Frequently sampled intravenous glucose tolerance test, viết tắt: FSIVGTT):
nhanh một lượng glucose. Để cải thiện đánh giá độ nhạy insulin, người ta có thể cải biên nghiệm pháp này bằng truyền tĩnh mạch một lượng insulin hoặc tolbutamid. Hạn chế của phương pháp này là thời gian kéo dài, phải lấy máu nhiều lần để đo glucose và insulin máu, có nguy cơ hạ glucose huyết cao nếu thực hiện theo cải biên.
- Nghiệm pháp dung nạp insulin (Insulin tolerance test - ITT): được sử dụng đánh giá độ nhạy insulin qua tỷ lệ nồng độ glucose máu bị kéo xuống sau khi truyền tĩnh mạch một lượng insulin. Phương pháp này có nhược điểm là tỷ lệ và khoảng hạ thấp của glucose máu không kiểm soát được và hay thay đổi. Mặc dù là phương pháp đơn giản nhưng hiện nay ít dùng vì nguy cơ hạ glucose máu thứ phát và có thể khởi phát các đáp ứng ngược của hormon.
1.5.3. Các phương pháp trong trạng thái cơ bản
- Nghiệm pháp đánh giá mẫu nội môi hằng định (Homeostasis Model Assessment, viết tắt: HOMA): là phương pháp được sử dụng rộng rãi hiện nay do Matthews và các cộng sự đưa ra [55]. Người ta đo nồng độ glucose và insulin máu khi đói để tính các chỉ số của cả độ nhạy insulin và chức năng tế bào bêta.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Chỉ số kiểm tra độ nhạy insulin định lượng (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index - QUICKI): Katz và cộng sự đề xuất một tiêu chuẩn khác xuất phát từ sự liên quan giữa nồng độ insulin và glucose khi đói với công thức sau:
QUICKI = 1 / [ log(I0) + log(G0)]
Ở người bình thường chỉ số QUICKI có tính chất tham khảo dựa trên một số nghiên cứu như ở Nhật: 0,389 ± 0,054; Ở Newzeland: 0,42 ± 0,01; Ở Mỹ: 0,0382 ± 0,007. Theo WHO quy định có kháng insulin khi chỉ số QUICKI nhỏ hơn tứ phân vị dưới của nhóm chứng. Trong một số nghiên cứu các tác giả đã lấy chỉ số QUICKI nhỏ hơn 0,33 là có kháng insulin.
Tóm lại, để chọn một phương pháp khả thi trên lâm sàng, chúng tôi chọn nghiệm pháp HOMA với mục đích phát hiện kháng insulin trong bệnh xơ gan.
1.6 và rối loạn dung nạp glucose nhân xơ gan tại Việt Nam và trên thế giới
* Trên thế giới
Năm 2002, Holstein A, Hinze S và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường có nguyên nhân từ gan ở bệnh nhân xơ gan. Các tác giả nghiên cứu ở 52 bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan (trong đó 4% là Child A, 37% Child B, 19% Child C). Tiến hành kiểm tra toàn bộ về tiền sử,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
đoán là xơ gan có 52% bệnh nhân đái tháo đường bị chết, chủ yếu do các biến chứng của xơ gan, không có tử vong do bệnh đái tháo đường [44].
Năm 2003, Maeno T và cộng sự đã tìm ra cơ chế kháng insulin ở bệnh nhân viêm gan virus C. Các nhà nghiên cứu tập trung vào những bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính chưa có đái tháo đường và chưa có xơ gan và đánh giá các yếu tố làm tăng tình trạng kháng insulin. Nghiên cứu tiến hành trên 56 bệnh nhân viêm gan mạn tính, thu thập các thông tin và các xét nghiệm sinh hóa gồm: BMI, AST, ALT, HbA1c, insulin miễn dịch hoạt động, TNF - α, HCV - RNA...các xét nghiệm được làm vào lúc đói. Hằng định nội môi của kháng insulin đã được tính toán. Mối liên quan giữa giai đoạn của xơ hóa và hằng định nội môi của kháng insulin, yếu tố lâm sàng làm gia tăng hằng định nội môi của kháng insulin ở bệnh nhân không có đái tháo đường đã được điều tra. Kết quả: đánh giá hằng định nội môi của kháng insulin và mức độ insulin miễn dịch hoạt động liên quan đến tình trạng xơ hóa. Xơ gan giai đoạn trung bình, BMI, AST và TNF-α có liên quan đến hằng định nội môi của kháng insulin. Như vậy xơ hóa gan đóng vai trò then chốt làm tăng tình trạng kháng insulin ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C [54].
.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
định hằng định nội môi của kháng insulin (HOMA - IR) và hằng định nội môi của chức năng tế bào bêta, sau uống 75 gram glucose. Kết quả: xơ gan giai đoạn cuối là yếu tố liên kết độc lập với kháng insulin và sự phát triển của xơ gan được liên kết với kháng insulin ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C [74].
(2006)
nghiên c , thấy
75 gam glucose th được chẩn đoán
(23%), (38%),
94,7% trong 5 năm, xơ ga
, prot -
[65].
* Tại Việt Nam
Trong những năm gần đây ở Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu về kháng insulin và rối loạn chuyển hóa glucose ở bệnh nhân đái tháo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
tiến hành nghiên cứu rối loạn dung nạp glucose ở 83 bệnh nhân xơ gan bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Kết quả cho thấy có 29 trường hợp rối loạn dung nạp glucose, chiếm tỷ lệ 34,9%, 36 trường hợp có glucose máu bình thường (43,4%) và 18 trường hợp có đái tháo đường (21,7%) [11].
Như vậy vấn đề rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan vẫn còn cần thiết nghiên cứu, bổ sung những hiểu biết giúp cho quá trình chẩn đoán, điều trị bệnh xơ gan.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
-
, có hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- .
- Bệnh nhân xơ gan có ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư.
- Bệnh nhân hôn mê gan hoặc xơ gan có hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác như: tai biến mạch máu não, ngộ độc.
- Bệnh nhân xơ gan có kèm theo một nhiễm trùng khác. - Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- - -
.
- Thời gian nghiên cứu: tháng 04 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang. - Chọn mẫu có chủ đích.
- Cỡ mẫu thuận tiện: chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không bị loại trừ vào nghiên cứu. Đã chọn
- -
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Thời gian phát hiện bệnh: < 1 năm, 1 - 3 năm, > 3 năm.
* Chỉ tiêu lâm sàng:
- Tinh thần: tỉnh, lơ mơ, hôn mê.
- Triệu chứng lâm sàng: vàng da, vàng mắt, sao mạch, lòng bàn tay son, phù, cổ trướng, xuất huyết dưới da, gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa.
* Chỉ tiêu cận lâm sàng:
- Huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu (MCV), bạch cầu, tiểu cầu.
- Xét nghiệm viêm gan virus B, C.
- Xét nghiệm đông máu cơ bản: tỷ lệ prothrombin.
- Sinh hóa: định lượng insulin lúc đói, glucose lúc đói, SGOT/AST, SGPT/ALT, GGT, bilirubin toàn phần, protein, albumin.
- Siêu âm gan: kích thước gan, kích thước lách, đường kín .
- Nội soi dạ dày, thực quản.
- Đánh giá mức độ xơ gan dựa vào bảng điểm phân loại của Child – Pugh.
2.5.
2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
* Hỏi bệnh:
- Hỏi tên, tuổi của bệnh nhân: hiện nay một số nghiên cứu trong nước áp dụng chia tuổi của bệnh nhân xơ gan thành ba nhóm: < 40 tuổi, 40 - 60 tuổi và > 60 tuổi [11] vì xơ gan gặp nhiều ở lứa tuổi 40 - 60 và ít hơn ở lứa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Hỏi bệnh nhân về thói quen uống rượu, nếu bệnh nhân uống ≥ 30 ml rượu mạnh/ngày và uống liên tục kéo dài ≥ 6 tháng, thèm rượu khi không uống được coi là nghiện rượu (theo ICD - 10).
* Khám lâm sàng: tất cả các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu được khám lâm sàng tỷ mỉ, đánh giá trạng thái tinh thần, khám vàng da, khám phù, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to...để bổ sung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan và để phân mức độ xơ gan theo Child - Pugh.
2.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: lấy 1ml máu tĩnh mạch có chất chống đông EDTA, , huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy đếm Laser. Đánh giá kết quả theo hằng số bình thường của người Việt Nam.
+ Hồng cầu: giới hạn bình thường từ 3,8 - 6,2 x 1012
/ l. + Bạch cầu: giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 109
/ l. + Huyết sắc tố: giới hạn bình thường từ 110 - 180 g/l. + Hematocrit: giới hạn bình thường > 45%.
+ Tiểu cầu: giới hạn bình thường từ 150 - 500 x 109
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
+ Định lượng Bilirubin toàn phần: phương pháp enzym so màu (bromocel green), giới hạn bình thường ≤ 17,1 µmol/l.
+ Định lượng Albumin: phương pháp enzym so màu (bromocel green), giới hạn bình thường 35 - 50 g/l.
+ Định lượng SGOT, SGPT, GGT: theo phương pháp động học enzym, bình thường SGOT ≤ 37 U/l/370C (nam), ≤ 31 U/l/370C (nữ). SGPT ≤ 40 U/l/370C (nam), ≤ 31 U/l/370C (nữ). GGT ≤ 11 - 49 U/l/370
C (nam), 7 - 32 U/l/370C (nữ).
+ Định lượng Glucose: phương pháp enzym so màu (hexokinase), bình thường 3,9 - 5,5 mmol/l.
+ Định lượng Insulin: phương pháp hóa phát quang trực tiếp.
- Định lượng tỷ lệ prothrombin (PT): giới hạn bình thường 75 - 140%. - Virus viêm gan B, C:
+ HBsAg dương tính: có kháng nguyên virus viêm gan B trong máu. + Anti HCV dương tính: có kháng thể kháng virus viêm gan C trong máu. Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa, Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Siêu âm ổ bụng: do các bác sỹ khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện. Kết quả siêu âm:
+ Gan: kích thước bình thường, to hay teo nhỏ. + Tĩnh mạch cửa:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2.5.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán xơ gan khi có các triệu chứng của hai hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Lách to từ độ 1 đến độ 4.
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ: tĩnh mạch ở thành bụng, vùng từ rốn trở lên, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồi, ho hay rặn.
+ Cổ trướng tự do ở các mức độ.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3.
- Hội chứng suy tế bào gan
+ Mệt mỏi, đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém. + Xuất huyết dưới da và niêm mạc. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Vàng da từ nhẹ đến nặng.
+ Sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son. + Phù hai chi dưới: phù mềm, ấn lõm. + Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng.
2.5.4.Đánh giá kháng insulin theo phương pháp HOMA 1
Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin như phương pháp kẹp insulin, HOMA 1, HOMA 2, QUICKI ...
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
pháp, đảm bảo không ăn uống gì 8 giờ trước đó.
- Tiến hành: lấy 2,5 ml máu tĩnh mạch có chống đông (Heparin) của đối tượng nghiên cứu theo đúng quy trình về vô trùng và kỹ thuật.
- Định lượng glucose huyết tương:
+ Phương pháp định lượng: phương pháp enzym so màu (hexokinase). + Nguyên lý: đường bị phosphoryl hoá bởi hexokinase với sự có mặt của ATP và Mg tạo thành glucose - 6 - phosphate và ADP. Glucose - 6 - phosphate tiếp tục bị oxy hoá bởi glucose - 6 - phosphat dehdrogenase tạo thành glucose - 6 - phosphat, đồng thời NAD chuyển thành NADH. Sự tăng lên của độ hấp thụ tại bước sóng 340 mm tỷ lệ với nồng độ glucose trong mẫu bệnh phẩm.
+ Độ nhạy: đạt tới 0,04 mmol/l. Hoá chất của hãng Olympus (Nhật Bản). - Định lượng insulin huyết tương:
+ Phương pháp: hóa phát quang trực tiếp.
+ Tiến hành: kháng nguyên (insulin) có trong mẫu cần được phân tích kết hợp với một kháng thể insulin được gắn cố định trên hạt nhựa trong test unit, và một kháng thể kháng insulin khác được gắn với một loại enzyme oxy hoá trong thuốc thử, khi cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, phản ứng oxy hoá sẽ xảy ra đồng thời ánh sáng sẽ phát ra từ phản ứng. Nồng độ insulin tỷ lệ thuận với cường độ ánh sáng đo được.
Hoá chất sử dụng: test unit chứa hạt nhựa có gắn kháng thể kháng insulin, thuốc thử insulin chứa kháng thể kháng insulin liên kết phosphatase kiềm, insulin mẫu (huyết thanh chuẩn), insulin kiểm tra (huyết thanh kiểm tra), dung dịch hoà tan insulin, cơ chất phát quang.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
phương pháp khác như phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA). Đơn vị biểu thị: µU/ml.
- Tính độ kháng insulin theo mẫu nội môi hằng định (HOMA - IR): I0 x G0
HOMA - IR =
22.5
I0 : nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml. G0 : nồng độ glucose máu lúc đói. đơn vị đo là mmol/l.
+ Đánh giá: theo WHO gọi là có kháng insulin nếu chỉ số HOMA - IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng (HOMA - IR nhóm chứng được sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao tương ứng với giá trị thứ 0,75 × n + 1). Thông
Nguyên năm 2010 là 1,48. Như vậy chúng tôi lấy chỉ số HOMA - IR từ mức > 1,48 được gọi là có kháng insulin [13], [14].
2.5.5. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (Oral Glucose Tolerance Test)
Bệnh nhân có glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/l đã được biết trước, nhịn đói qua đêm (ít nhất 8 giờ), sáng ngày hôm sau được cho uống 75 gram glucose pha trong 200 ml nước đun sôi để nguội.
- Đánh giá xơ gan có rối loạn dung nạp glucose: chẩn đoán xác định xơ gan và có glucose máu vào thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp ≥ 7,8 mmol/l và < 11,1 mmol/l (theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Mỹ năm 2013) [23].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Bilirubin huyết thanh (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Prothrombin (%) > 60 40 - 60 < 40 Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê
Cổ trướng Không có Ít Nhiều
Child - Pugh A: 5 - 6 điểm, xơ gan còn bù . Child - Pugh B: 7 - 9 điểm, xơ gan mất bù . Child - Pugh C: 10 - 15 điểm, xơ gan mất bù .
2.5.7. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân
- Xơ gan do virus: không có tiền sử uống rượu, xét nghiệm các dấu ấn về virus dương tính (HBsAg dương tính, anti HCV dương tính).
- Xơ gan do rượu: có tiền sử uống rượu nhiều năm, không có tiền sử viêm gan virus, xét nghiệm các dấu ấn về virus âm tính (HBsAg âm tính, anti HCV âm tính).
- Xơ gan : có tiền sử nghiện rượu, xét nghiệm virus