2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
* Hỏi bệnh:
- Hỏi tên, tuổi của bệnh nhân: hiện nay một số nghiên cứu trong nước áp dụng chia tuổi của bệnh nhân xơ gan thành ba nhóm: < 40 tuổi, 40 - 60 tuổi và > 60 tuổi [11] vì xơ gan gặp nhiều ở lứa tuổi 40 - 60 và ít hơn ở lứa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Hỏi bệnh nhân về thói quen uống rượu, nếu bệnh nhân uống ≥ 30 ml rượu mạnh/ngày và uống liên tục kéo dài ≥ 6 tháng, thèm rượu khi không uống được coi là nghiện rượu (theo ICD - 10).
* Khám lâm sàng: tất cả các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu được khám lâm sàng tỷ mỉ, đánh giá trạng thái tinh thần, khám vàng da, khám phù, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to...để bổ sung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan và để phân mức độ xơ gan theo Child - Pugh.
2.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: lấy 1ml máu tĩnh mạch có chất chống đông EDTA, , huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy đếm Laser. Đánh giá kết quả theo hằng số bình thường của người Việt Nam.
+ Hồng cầu: giới hạn bình thường từ 3,8 - 6,2 x 1012
/ l. + Bạch cầu: giới hạn bình thường từ 4 - 10 x 109
/ l. + Huyết sắc tố: giới hạn bình thường từ 110 - 180 g/l. + Hematocrit: giới hạn bình thường > 45%.
+ Tiểu cầu: giới hạn bình thường từ 150 - 500 x 109
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
+ Định lượng Bilirubin toàn phần: phương pháp enzym so màu (bromocel green), giới hạn bình thường ≤ 17,1 µmol/l.
+ Định lượng Albumin: phương pháp enzym so màu (bromocel green), giới hạn bình thường 35 - 50 g/l.
+ Định lượng SGOT, SGPT, GGT: theo phương pháp động học enzym, bình thường SGOT ≤ 37 U/l/370C (nam), ≤ 31 U/l/370C (nữ). SGPT ≤ 40 U/l/370C (nam), ≤ 31 U/l/370C (nữ). GGT ≤ 11 - 49 U/l/370
C (nam), 7 - 32 U/l/370C (nữ).
+ Định lượng Glucose: phương pháp enzym so màu (hexokinase), bình thường 3,9 - 5,5 mmol/l.
+ Định lượng Insulin: phương pháp hóa phát quang trực tiếp.
- Định lượng tỷ lệ prothrombin (PT): giới hạn bình thường 75 - 140%. - Virus viêm gan B, C:
+ HBsAg dương tính: có kháng nguyên virus viêm gan B trong máu. + Anti HCV dương tính: có kháng thể kháng virus viêm gan C trong máu. Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa, Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Siêu âm ổ bụng: do các bác sỹ khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện. Kết quả siêu âm:
+ Gan: kích thước bình thường, to hay teo nhỏ. + Tĩnh mạch cửa:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2.5.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán xơ gan khi có các triệu chứng của hai hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Lách to từ độ 1 đến độ 4.
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ: tĩnh mạch ở thành bụng, vùng từ rốn trở lên, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồi, ho hay rặn.
+ Cổ trướng tự do ở các mức độ.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3.
- Hội chứng suy tế bào gan
+ Mệt mỏi, đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém. + Xuất huyết dưới da và niêm mạc. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Vàng da từ nhẹ đến nặng.
+ Sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son. + Phù hai chi dưới: phù mềm, ấn lõm. + Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng.
2.5.4.Đánh giá kháng insulin theo phương pháp HOMA 1
Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin như phương pháp kẹp insulin, HOMA 1, HOMA 2, QUICKI ...
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
pháp, đảm bảo không ăn uống gì 8 giờ trước đó.
- Tiến hành: lấy 2,5 ml máu tĩnh mạch có chống đông (Heparin) của đối tượng nghiên cứu theo đúng quy trình về vô trùng và kỹ thuật.
- Định lượng glucose huyết tương:
+ Phương pháp định lượng: phương pháp enzym so màu (hexokinase). + Nguyên lý: đường bị phosphoryl hoá bởi hexokinase với sự có mặt của ATP và Mg tạo thành glucose - 6 - phosphate và ADP. Glucose - 6 - phosphate tiếp tục bị oxy hoá bởi glucose - 6 - phosphat dehdrogenase tạo thành glucose - 6 - phosphat, đồng thời NAD chuyển thành NADH. Sự tăng lên của độ hấp thụ tại bước sóng 340 mm tỷ lệ với nồng độ glucose trong mẫu bệnh phẩm.
+ Độ nhạy: đạt tới 0,04 mmol/l. Hoá chất của hãng Olympus (Nhật Bản). - Định lượng insulin huyết tương:
+ Phương pháp: hóa phát quang trực tiếp.
+ Tiến hành: kháng nguyên (insulin) có trong mẫu cần được phân tích kết hợp với một kháng thể insulin được gắn cố định trên hạt nhựa trong test unit, và một kháng thể kháng insulin khác được gắn với một loại enzyme oxy hoá trong thuốc thử, khi cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, phản ứng oxy hoá sẽ xảy ra đồng thời ánh sáng sẽ phát ra từ phản ứng. Nồng độ insulin tỷ lệ thuận với cường độ ánh sáng đo được.
Hoá chất sử dụng: test unit chứa hạt nhựa có gắn kháng thể kháng insulin, thuốc thử insulin chứa kháng thể kháng insulin liên kết phosphatase kiềm, insulin mẫu (huyết thanh chuẩn), insulin kiểm tra (huyết thanh kiểm tra), dung dịch hoà tan insulin, cơ chất phát quang.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
phương pháp khác như phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA). Đơn vị biểu thị: µU/ml.
- Tính độ kháng insulin theo mẫu nội môi hằng định (HOMA - IR): I0 x G0
HOMA - IR =
22.5
I0 : nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml. G0 : nồng độ glucose máu lúc đói. đơn vị đo là mmol/l.
+ Đánh giá: theo WHO gọi là có kháng insulin nếu chỉ số HOMA - IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng (HOMA - IR nhóm chứng được sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao tương ứng với giá trị thứ 0,75 × n + 1). Thông
Nguyên năm 2010 là 1,48. Như vậy chúng tôi lấy chỉ số HOMA - IR từ mức > 1,48 được gọi là có kháng insulin [13], [14].
2.5.5. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (Oral Glucose Tolerance Test)
Bệnh nhân có glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/l đã được biết trước, nhịn đói qua đêm (ít nhất 8 giờ), sáng ngày hôm sau được cho uống 75 gram glucose pha trong 200 ml nước đun sôi để nguội.
- Đánh giá xơ gan có rối loạn dung nạp glucose: chẩn đoán xác định xơ gan và có glucose máu vào thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp ≥ 7,8 mmol/l và < 11,1 mmol/l (theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Mỹ năm 2013) [23].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Bilirubin huyết thanh (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Prothrombin (%) > 60 40 - 60 < 40 Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê
Cổ trướng Không có Ít Nhiều
Child - Pugh A: 5 - 6 điểm, xơ gan còn bù . Child - Pugh B: 7 - 9 điểm, xơ gan mất bù . Child - Pugh C: 10 - 15 điểm, xơ gan mất bù .
2.5.7. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân
- Xơ gan do virus: không có tiền sử uống rượu, xét nghiệm các dấu ấn về virus dương tính (HBsAg dương tính, anti HCV dương tính).
- Xơ gan do rượu: có tiền sử uống rượu nhiều năm, không có tiền sử viêm gan virus, xét nghiệm các dấu ấn về virus âm tính (HBsAg âm tính, anti HCV âm tính).
- Xơ gan : có tiền sử nghiện rượu, xét nghiệm virus viêm gan B và/hoặc C dương tính.
- .
2.5.8. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tình trạng glucose máu
- .
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
+ 0,3 ≤ r < 0,5: tương quan vừa. + r < 0,3: ít tương quan.
- Giá trị p < 0,05 tính toán trong các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Mọi thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. - Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
Tính chỉ số HOMA - IR
Xơ gan có RLDNG Xơ gan có GMBT
Xử lý và phân tích số liệu
Xơ gan có kháng insulin Xơ gan không kháng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn (n = 62) (%) Tuổi < 40 6 9,7 40 - 60 40 64,5 > 60 16 25,8 Nhận xét:
- Nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%), thấp nhất ở nhóm tuổi < 40 (9,7%).
93,5%
6,5% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn < 1 năm 18 29 1 - 3 năm 32 51,6 > 3 năm 12 19,4 Nhận xét: - - (19,4%). (n = 62 ) (%) 56 90,3 8 12,9 55 88,7 41 61,1 55 88,7 50 80,6 51 82,3 Gan to 19 30,6 18 29,0 Nhận xét: - T , v , p , c .
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn SGPT (U/l) 492,0 12,9 89,4 ± 99,8 GGT (U/l) 893,0 18,0 212,5 ± 201,1 (T/l) 5,7 1,7 3,28 ± 0,84 (g/l) 160,0 43,0 97,4 ± 25,0 (G/l) 15,5 2,1 6,31 ± 3,21 (G/l) 336,0 24 96,95 ± 51,12 Glucose (mmol/l) 6,9 3,4 5,72 ± 0,86 Insulin (µU/ml) 143 2 18,22 ± 24,42 Nhận xét: - .
Bảng 3.5. Nguyên nhân xơ gan của đối tượng nghiên cứu
Nguyên nhân xơ gan Số bệnh nhân (n = 62) Tỷ lệ (%) Rượu 38 61,3 Virus 12 19,4 Rượu và virus 12 19,4 Nhận xét: - (61,3%).
- Xơ gan do virus và do rượu phối hợp virus chiếm tỷ lệ tương đương nhau (19,4%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
B 23 37,1
C 31 50,0
Nhận xét:
- ,
50,0%. Bệnh nhân xơ gan Child A gặp với tỷ lệ ít hơn 12,9%.
30,6%
69,4%
Xơ gan có GMBT Xơ gan có RLDNG
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
- Xơ gan có rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với xơ gan có glucose máu bình thường (69,4% so với 30,6%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ kháng insulin là 53,2%, cao hơn so với bệnh nhân xơ gan không kháng insulin (46,8%).
3.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu với rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin
3.2.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với rối loạn dung nạp glucose
Bảng 3.8. Liên quan giữa nhóm tuổi với rối loạn dung nạp glucose
(n = 43) (n = 19) p (%) (%) < 40 4 66,7 2 33,3 > 0,05 40 - 60 28 70 12 30 > 60 11 68,8 5 31,2 X ± SD 52,42 ± 10,08 51,16 ± 12,37 > 0,05 Nhận xét:
- Các nhóm tuổi đều có tỷ lệ RLDNG cao, cao nhất ở nhóm tuổi 40 - 60 (70%). Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi với
rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn n % n % Nam 40 93,0 18 94,7 > 0,05 3 7,0 1 5,3 Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose theo giới ở bệnh nhân xơ gan với p > 0,05.
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với rối loạn dung nạp glucose Thời gian (n = 43) (n = 19) p (%) (%) < 1 năm 16 88,9 2 11,1 > 0,05 1 - 3 năm 21 65,6 11 34,4 > 3 năm 6 50 6 50 Nhận xét:
- Thời gian phát hiện bệnh xơ gan không ảnh hưởng đến tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Rượu + Virus 9 75 3 25
Nhận xét:
- Xơ gan do rượu phối hợp virus có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao (75%). - Không có sự khác biệt về các nguyên nhân xơ gan với tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose với p > 0,05.
Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child - Pugh với rối loạn dung nạp glucose Child - Pugh (n = 43) (n = 19) p (%) (%) A 4 50 4 50 > 0,05 B 16 69,6 7 30,4 C 23 74,2 8 25,8 Nhận xét:
- Tỷ lệ RLDNG tăng lên cùng với mức độ xơ gan theo Child - Pugh. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn n % n % Cổ trướng Có 35 70,0 15 30,0 > 0,05 Không 8 66,7 4 33,3 Tĩnh mạch cửa Giãn 26 72,2 10 27,8 > 0,05 Không giãn 17 65,4 9 34,6 Gan teo Có 13 72,2 5 27,8 > 0,05 Không 30 68,2 14 31,8 Nhận xét:
- Không có mối liên quan giữa cổ trướng, tĩnh mạch cửa và hình thái gan teo với rối loạn dung nạp glucose (p > 0,05).
(n = 43) (n = 19) p Glucose (mmol/l) 5,98 ± 0,60 5,14 ± 1,09 < 0,05 Insulin (µU/ml) 22,57 ± 27,66 8,39 ± 9,41 < 0,05 : - < 0,05. - < 0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn > 0,05 40 - 60 24 60,0 16 40,0 > 60 5 31,2 11 68,8 : - ưới - 60%. - > 0,05. 3.16. p n % n % Nam 32 55,2 26 44,8 > 0,05 1 25,0 3 75,0 : - 25%). Sự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn < 1 năm 10 55,6 8 44,4 > 0,05 1 - 3 năm 17 53,1 15 46,9 > 3 năm 6 50 6 50 : - T 1 năm cao h 1 - 3 năm.
- Không có mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh xơ gan và kháng insulin (p > 0,05).
Bảng 3.18.
Nguyên nhân xơ gan insulin p
n % n % 20 52,6 18 47,4 > 0,05 Virus 5 41,7 7 58,3 + Virus 8 66,7 4 33,3 Nhận xét: - T 66,7%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Nhận xét:
- S về - Pugh với kháng
insulin < 0,05.
Bảng 3.20. a một số
Đặc điểm về siêu âm Kháng insulin
Không kháng insulin p n % n % Cổ trướng Có 27 54,0 23 46,0 > 0,05 Không 6 50,0 6 50,0 Tĩnh mạch cửa Giãn 23 63,9 13 36,1 < 0,05 Không giãn 10 38,5 16 61,5 Gan teo Có 14 78,8 4 22,2 < 0,05 Không 19 43,2 25 56,8 Nhận xét: - insulin (p > 0,05).
- Đa số bệnh nhân giãn tĩnh mạch cửa có tình trạng kháng insulin (63,9%).
< 0,05. -
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn HOMA - IR Bilirubin TP (µmol/l) 0,21 Y = 4,74 + 0,01*X 0,437 Prothrombin (%) 0,22 Y = 0,65 + 0,07*X 0,045 SGOT (U/l) 0,10 Y = 3,84 + 0,005*X 2,216 SGPT (U/l) 0,03 Y = 4,82 - 0,002*X 0,401 Insulin (µU/ml) 0,99 Y = 0,07 + 0,25*X < 0,0001 Glucose (mmol/l) 0,08 Y = - 1,23 + 0,6*X 0,258
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ tương quan giữa HOMA - IR với insulin máu lúc đói
Nhận xét:
- Có mối tương quan chặt chẽ giữa Insulin máu lúc đói với chỉ số HOMA - IR.
- Chưa thấy có sự tương quan giữa chỉ số HOMA - IR với các chức năng gan và glucose máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn