Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ TIÊU SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN NĂM 2012
3.2.1. Thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và chỉ định trong hồ sơ bệnh án
3.2.1.1. Đánh giá việc thực hiện Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế nhưng cho đến năm 2012 việc tuân thủ các qui định trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú vẫn chưa thực hiện đầy đủ. Hồi cứu 100 đơn thuốc lưu tại nhà thuốc bệnh viện Tâm thần Nghệ An từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2012 (rút
ngẫu nhiên mỗi tháng 09 đơn, sau đó lựa chọn ngẫu nhiên ra 100 đơn) thu được kết quả sau:
* Ghi thông tin bệnh nhân
Đơn thuốc được đánh giá là không đầy đủ thông tin bệnh nhân khi thiếu một trong các mục sau:
- Họ tên bệnh nhân - Tuổi
- Chẩn đoán - Ngày kê đơn
- Địa chỉ chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã
Kết quả đánh giá theo các chỉ tiêu trên được thể hiện ở bảng sau
Bảng 3.8. Ghi thông tin bệnh nhân
STT Chỉ tiêu Số lượng
(đơn)
Tỷ lệ (%) 1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, chẩn
đoán bệnh ngày kê đơn 100 100
2 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính
xác số nhà, đường phố hoặc thôn xã 32 32
Tỷ lệ đơn ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chỉ có 32%, đa số các đơn chỉ ghi huyện, không ghi xã phường. Ghi chẩn đoán bệnh đầy đủ và được mã hóa theo ICD 10 (ví dụ: bệnh nhân a chẩn đoán F25.0,..). Nhưng do trình độ dân trí đa phần còn thấp nên việc hiểu được mã hóa trong ICD 10 là rất khó khăn đặc biệt các bệnh nhân ở vùng miền núi khó khăn về thông tin. Vì vậy việc tư vấn về bệnh, sử dụng thuốc cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân là hết sức quan
trọng đặc biệt các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện chuyên khoa tâm thần kinh.
* Ghi tên thuốc trong đơn
Theo khoản 5 điều 7 của Quy chế: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất). Qua khảo sát thu được kết quả:
Bảng 3.9. Ghi tên thuốc trong đơn thuốc
STT Tiêu chí Số
lượng
Tỷ lệ (%) 1 Ghi theo tên chung quốc tế với thuốc một
thành phần 10 40
2 Ghi tên biệt dược có tên chung quốc tế
trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần 0 0 3 Ghi theo tên biệt dược thuốc một thành
phần 15 60
3 Ghi theo tên biệt dược thuốc nhiều thành
phần 3 12
4
Ghi đúng đầy đủ nồng độ, hàm lượng, số lượng mỗi thuốc với thuốc một thành phần trong đơn thuốc
22 88,0
Tổng số thuốc được kê 25 100,0
Qua khảo sát cho thấy có 52 % trường hợp thực hiện đúng quy định hiện hành, trong đó ghi tên thuốc theo tên quốc tế(INN) chiếm 40% trường hợp chủ yếu là các thuốc an thần kinh và điều trị động kinh (haloperidol, levomepromazin, diazepam,clozapin, olanzapin, carbamazepin,...). Không có
trường hợp nào thực hiện kê tên thuốc biệt dược có ghi tên quốc tế (INN) trong ngoặc đơn, chứng tỏ việc tuân thủ quy chế kê đơn thuốc của một số thầy thuốc là chưa nghiêm túc. Và có tới 60% thuốc một thành phần được kê theo tên biệt dược, cho thấy thói quen kê thuốc theo tên biệt dược của các bác sỹ, gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc mua thuốc ảnh hưởng lớn đến chi phí điều trị của bệnh nhân.
* Ghi hướng dẫn sử dụng trong đơn
Đơn thuốc được đánh giá là ghi không đầy đủ hướng dẫn sử dụng khi thiếu một trong các mục sau:
- Liều dùng một lần.
- Liều dùng một ngày.
- Đường dùng.
- Thời điểm dùng.
Khảo sát 100 đơn cho kết quả là 100% đơn thuốc ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn. Điều này giúp phát huy tốt hiệu quả điều trị của thuốc và giúp bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tuân thủ tốt phác đồ điều trị.
3.2.2. Đánh giá việc thực hiện Quy chế chuyên môn trong chỉ định thuốc trong HSBA
3.2.2.1. Thực hiện Quy chế sử dụng thuốc, Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA Khảo sát 100 HSBA có 05 HSBA sử dụng kháng sinh, trong đó 01 HSBA sử dụng kháng sinh tiêm, 20 HSBA sử dụng dịch truyền, đánh giá việc thực hiện quy chế chuyên môn trong chỉ định thuốc trong HSBA thu được kết quả sau:
Bảng 3.10. Thực hiện Quy chế sử dụng thuốc, Quy chế chẩn đoán bệnh
STT Tiêu chí Số
lượng
Tỷ lệ (%) 1
Ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân. Trẻ em dưới 1 tuổi có ghi tháng tuối. Ghi đầy đủ địa chỉ liên lạc khi cần báo tin.
100 100,0 2 Ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lượng 100 100,0 3 Ghi liều dùng, đường dùng, thời gian dùng 100 100,0 4 Đánh số thứ tự ngày sử dụng thuốc kháng sinh 5 100,0 5
Bác sĩ ra y lệnh đúng trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước sau đó là các phương pháp điều trị khác.
100 100, 6 Phiếu thử phản ứng với kháng sinh tiêm 0 0,0
7 Phiếu theo dõi truyền dịch 20 100,0
8 Phiếu xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn và thử kháng
sinh đồ 0 0,0
9 Ghi ngày, tháng, ký tên, ghi rõ họ tên bác sĩ 100 100,0 Trong 9 tiêu chí khảo sát việc thực hiện Quy chế sử dụng thuốc và Quy chế chẩn đoán trong HSBA thì có tới 7 tiêu chí các thầy thuốc thực hiện nghiêm túc đều đạt 100% yêu cầu của Quy chế hiện hành. Việc sử dụng kháng sinh chỉ có 5HSBA/100 HSBA và có 1 HSBA sử dụng kháng sinh tiêm (Cefotaxim 1g) nhưng thầy thuốc không cho thử phản ứng với kháng sinh trước khi tiêm điều này thể hiện sự chủ quan của thầy thuốc trong sử dụng kháng sinh. Đặc biệt 05 trường hợp sử dụng kháng sinh thì không có phiếu xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn và thử kháng sinh đồ mà các thầy thuốc chỉ dựa vào bệnh cảnh lâm sàng
và kê cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Qua số liệu lưu tại Phòng KHTH thì tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An trong 10 năm trở lại đây thì chưa có trường hợp nào HSBA có sử dụng kháng sinh mà thầy thuốc có chỉ định làm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn và thử kháng sinh đồ, điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.
Đối với bệnh nhân được truyền dịch đều có phiếu theo dõi và việc truyền dịch cho bệnh nhân tại bệnh viện được theo dõi và ghi chép đầy đủ trong quá trình truyền dịch.
3.2.2.2. Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc
Trong 100 HSBA , có 80 HSBA sử dụng thuốc hướng tâm thần, đánh giá việc thực hiện Quy chế sử dụng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc thu được kết quả:
Bảng 3.11. Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc.
STT Tiêu chí Số lượng
(HSBA)
Tỷ lệ (%) 1 Phiếu lĩnh thuốc đúng quy chế 80 100,0 2 Ghi số lượng, đánh số thứ tự và
tổng liều của một đợt điều trị 80 100,0
Qua khảo sát cho thấy 100% HSBA sử dụng thuốc hướng tâm thần đúng quy chế hiện hành. Điều này chứng tỏ các thầy thuốc tại bệnh viện tuân thủ nghiêm Quy chế về kê đơn và sử dụng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc.
Tóm lại, mặc dù các quy chế về kê đơn thuốc trong điều trị cho bệnh nhân nội, ngoại trú đã ban hành từ lâu và bệnh viện đã triển khai từ lâu nhưng các thầy thuốc vẫn chưa thực hiện nghiêm túc. Việc bình bệnh án được duy trì
(01lần/tháng) những rõ ràng chất lượng và hiệu quả đem lại chưa cao. Việc triển khai và thực hiện các Quy chế trên tại Bệnh viện Tâm thần Nghệ An chỉ mới đạt được một số tiêu chí.
3.2.3. Phân tích hoạt động quản lý thuốc trong quá trình cấp phát thuốc tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An năm 2012.
Thực hiện quá trình giao thuốc tại bệnh viện gồm có: 02 dược sĩ trung học cấp tại khoa dược (01 dược sĩ cấp phát thuốc nội trú và 01 dược sĩ cấp phát thuốc ngoại trú) và 03 dược sĩ trung học mang thuốc xuống 6 khoa lâm sàng. Khoa dược đã thực hiện cấp thuốc tại 100% khoa lâm sàng, vấn đề này một số bệnh viện chuyên khoa trên địa bàn tỉnh Nghệ An chưa thực hiện được. Chính vì điều này mà công tác dược tại bệnh viện được Sở y tế Nghệ An đánh giá cao trong thời gian qua.
3.2.3.1. Quá trình giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú
Bệnh nhân ngoại trú được chia làm hai đối tượng là bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT:
- Đối với bệnh nhân có thẻ BHYT, thầy thuốc kê vào đơn thuốc và đơn được kê làm hai liên. Bệnh nhân mang đơn lên khoa dược nhận thuốc và khoa dược dữ lại 01 liên để phục vụ công tác thống kê, báo cáo. Bệnh viện qui định bệnh nhân phải duyệt đơn thuốc qua trưởng khoa dược điều này một mặt kiểm soát việc kê đơn thuốc được chặt chẽ hơn nhưng mặt trái của nó gây phiền hà cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, gây tốn nhân lực cho bệnh viện.
- Đối với bệnh nhân không có thẻ BHYT thì thầy thuốc kê thuốc vào đơn thuốc và bệnh nhân có thể mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện hoặc các nhà thuốc khác.
3.2.3.2. Quá trình giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú
- Khoa dược quy định việc lĩnh thuốc của 6 khoa lâm sàng vào chiều các ngày thứ 2,4,6 hàng tuần. Trường hợp bệnh nhân mới vào viện, hoặc các trường hợp đột xuất thì y tá, điều dưỡng hành chính các khoa lên khoa dược lĩnh thuốc và trực tiếp phát cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.
Điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng hành chính có nhiệm vụ tổng hợp thuốc theo đúng y lệnh và lên sổ lĩnh thuốc theo đúng quy định (sổ lĩnh thuốc thường, sổ lĩnh thuốc hướng tâm thần và tiền chất) và ký trưởng khoa điều trị.
Dược sĩ làm công tác cấp thuốc tại khoa lâm sàng nhận sổ lĩnh thuốc đã được ký trưởng khoa điều trị, sau đó lên ký duyệt trường khoa dược và nhận thuốc tại kho cấp phát thuốc nội trú. Việc nhận thuốc tại đây được đối chiếu và kiểm tra theo đúng quy định. Do đặc thù của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện tâm
Bệnh nhân đến khám tại
bệnh viện Bệnh nhân
ngoại trú Bệnh nhân
điều trị nội trú Bệnh nhân có
thẻ BHYT Bệnh nhân
không có thẻ BHYT
Nhận thuốc tại khoa
Dược
Bệnh nhân mua thuốc tại
nhà thuốc Trưởng khoa
dược duyệt đơn thuốc
Sơ đồ 1. Qui trình cấp thuốc cho bệnh nhân ngoại trú
thần nên thuốc sau khi lĩnh tại khoa dược thì được bàn giao cho y tá hành chính (tại đây lại được kiểm tra và bàn giao một lần nữa). Sau đó y tá hành chính phân công cho các điều dưỡng chăm sóc và cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú.
Trong quá trình phát thuốc, điều dưỡng chăm sóc thực hiện các quy định sau:
- Công khai thuốc được dùng hàng ngày: có phiếu công khai thuốc cho từng bệnh nhân và sau mỗi ngày đều có sự xác nhận của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.
- Cho thuốc vào lọ đựng thuốc sáng, chiều và tối đối với từng bệnh nhân.
Tiến hành quan sát trực tiếp công tác cấp thuốc tại khoa Dược và các khoa lâm sàng. Kết quả của công tác cấp phát thuốc được trình bày tại bảng sau:
Bảng 3.12. Kết quả công tác cấp phát thuốc
STT Nội dung Kết quả
1
Phát thuốc tại các khoa lâm sàng
Khoa Dược cấp phát thuốc tại 100% các khoa lâm sàng, có sổ ký giao nhận đầy đủ 2 Cấp phát thuốc hướng tấm thần và tiền
chất dùng làm thuốc
Thực hiện đúng quy chế hiện hành
3
Sai sót trong cấp phát thuốc
Không xẩy ra các trường hợp phát nhầm thuốc, phát thiếu thuốc cho bệnh nhân.
4
Công khai thuốc
Phiếu công khai thuốc được thực hiện đầy đủ với toàn bộ bệnh nhân
Chu trình cấp phát thuốc phù hợp với điều kiện nhân lực và cơ sở vật chất của khoa dược và bệnh viện. Việc cấp phát thuốc tới bệnh nhân nội trú được bàn giao, đối chiếu 3 lần nên tránh được nhầm lẫn và sai sót chủ quan. Công tác cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú được kiểm tra và ký duyệt nhiều khâu nên tránh được nhầm lẫn và thất thoát thuốc không đáng có.
3.2.3.3. Công tác đóng bao bì, dán nhãn, ra lẻ thuốc
Đối với những thuốc không còn nguyên vẹn bao bì ngoài, thì được đóng vào bao nilon có dán nhãn và ghi thông tin cụ thể theo quy định trước khi bàn giao cho điều dưỡng hành chính các khoa lâm sàng, hoặc bàn giao cho bệnh nhân - người nhà bệnh nhân đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú.
3.2.3.4. Công tác thống kê báo cáo sử dụng thuốc
Thuốc nhập về và xuất đi được theo dõi trên phần mềm Misa ngoài ra thủ kho dược cũng lưu các chứng từ xuất nhập thuốc. Phần mềm Misa mới chỉ áp dụng tại các khoa phòng riêng, bệnh viện chưa có hệ thống mạng nội bộ nên việc cập nhật thuốc chỉ được thực hiện hàng tháng.
Thuốc nhập về sau khi hội đồng kiểm nhập nhất trí cho nhập kho dược thì thống kê dược nhập vào máy tính và thủ kho nhập vào sổ xuất nhập thuốc.
*Thuốc xuất:
Thuốc phát cho bệnh nhân điều trị nội trú: sau khi hoàn tất các thủ tục thì phiếu lĩnh được bộ phận kho nội trú bàn giao lại cho thống kê dược (vào thứ 3,5 hàng tuấn) thống kê dược tiến hành nhập số liệu vào máy tính. Cuối tháng thống kê dược sẽ in quyết toán thuốc xuất trong tháng đối chiếu với thủ kho và tổng hợp vào sổ.
Thuốc xuất cho bệnh nhân BHYT ngoại trú, đơn thuốc sẽ được thủ kho ngoại trú và thống kê dược tổng hợp, đối chiếu và tổng hợp vào sổ theo dõi.
Khoa dược tiến hành kiểm kê một tháng một lần vào cuối tháng với thành phần là các thành viên trong hội đồng kiểm kê thuốc do Giám đốc bệnh viện thành lập, tiến hành lập biên bản kiểm kê và lưu theo đúng quy định.
Hình 3.1. Một số hình ảnh về ra lẻ và cấp phát thuốc tại bệnh viện
Hàng tháng khoa dược báo cáo công tác dược cho phòng KHTH, với nội dung bao gồm: báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc corticoid, vitamin và dịch truyền, báo cáo tổng giá trị thuốc nhập về, tổng giá trị thuốc xuất đi.
Kết quả công tác thống kê, báo cáo sử dụng thuốc trong năm 2012 được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.13. Công tác thống kê thuốc của bệnh viện Tâm thần Nghệ An năm 2012
STT Nội dung Số liệu
1 Thực hiện kiểm kê thuốc 12 lần/năm 2 Thực hiện kiểm nhập thuốc 100% các thuốc 3 Báo cáo sử dụng kháng sinh 12 báo cáo 4 Báo cáo sử dụng corticod 7 báo cáo 5 Báo cáo sử dụng vitamin và dịch truyền 12 báo cáo 6 Báo cáo tổng giá trị tiền thuốc sử dụng và
tổng giá trị thuốc nhập về
12 báo cáo
Như vậy công tác thống kê, báo cáo thuốc sử dụng tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An năm 2012 còn mang nặng tính chất thủ công nhưng đảm bảo được tính chính xác chặt chẽ, không để xẩy ra các sai sót đáng tiếc. Tuy nhiên tính cập nhật và kịp thời của công tác thống kê, báo cáo còn hạn chế do điều kiện cơ sở vật chất chưa đồng bộ, do vậy làm tốn nhân lực và thời gian làm việc.
3.2.4. Hoạt động thông tin thuốc và dược lâm sàng
Thông tin thuốc trong bệnh viện là một trong những yếu tố quan trọng góp phần sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế. Ngày 13/11/2003 Bộ y tế có công văn số 10766/YT-ĐT về việc hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và hoạt động của đơn vị TTT trong bệnh viện. Đây là nội dung quan trọng để
các bệnh viện trong đó có bệnh Bệnh viện Tâm Thần Nghệ An cũng cố và tăng cường hoạt động thông tin thuốc.
* Đơn vị TTT thuốc tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An được thành lập từ năm 2004 và được kiện toàn qua các năm. Tổ TTT bệnh viện năm 2012 có 4 thành viên, gồm 1 DSĐH trưởng khoa dược làm tổ trưởng, 1DSTH thuộc khoa dược, 01 BS thuộc phòng KHTH và một BS là trưởng khoa điều trị. Tổ TTT bệnh viện chưa có phòng làm việc riêng, đang hoạt động lồng ghép tại khoa Dược.
* Về hình thức thông tin thuốc: Thông tin và tư vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại tới các bác sĩ, cung cấp thông tin qua bảng TTT, tập huấn hướng dẫn sử dụng thuốc cho y tá, điều dưỡng qua các buổi sinh hoạt khoa học của bệnh viện (vào chiều thứ 5 hàng tuần). Ngoài ra, Tổ TTT vẫn duy trì xuống khoa lâm sàng kiểm tra chỉ định thuốc trên bệnh án trong những trường hợp bệnh nhân có bệnh cảnh phức tạp, chỉ định thuốc đặc biệt.
* Về nguồn tư liệu: bao gồm các văn bản pháp quy liên quan đến lĩnh vực dược, các loại sách: Dược thư quốc gia, Dược điển Việt Nam, Vidal Việt Nam, Bài giảng Dược lâm sàng, Tư liệu về ADR..., Tạp chí Y-Dược trong nước và quốc tế, Tạp chí Nghiên cứu dược & Thông tin thuốc, Trang Web về thông tin Y-Dược và các tài liệu khác thuộc chuyên khoa về tâm thần kinh.
Hoạt động TTT bao gồm những nội dung sau:
Bảng 3.14. Hoạt động thông tin thuốc của Bệnh viện Tâm thần Nghệ An
STT Nội dung thông tin
1 Thông báo các văn bản mới về dược
2 Thông báo về thuốc bị đình chỉ lưu hành, thu hồi, thuốc giả 3 Thông tin về thuốc mới, các chỉ định và phối hợp thuốc mới, các
thuốc cấm lưu hành.
4 Thông tin về một thuốc cụ thể