Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Khảo sát hoạt động bảo quản, tồn trữ thuốc tại khoa Dược bệnh viện tâm thần Thanh Hóa năm 2014
3.1.1. Công tác bảo quản
Qua kiểm tra, quan sát thực tế tại các kho dược bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa vào năm 2014
3.1.1.1.Hệ thống kho Dược tại bệnh viện tâm thần Thanh Hóa Hệ thống kho cấp phát thuốc của khoa Dược bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa được mô tả như hình 3.1
Hình 3.1. Sơ đồ hệ thống kho của khoa Dược
Bảng 3.1. Phân loại và đặc điểm thiết kế hệ thống kho dược
TT Tên kho
Vị trí đặt kho (Tầng đặt
kho )
Số lượng
Diện tích ( m² )
Thể tích (m³ ) 1
Kho cấp phát thuốc
BHYT ngoại trú Tầng 1/4Tầng 01
30 96
2
Kho cấp phát thuốc
BHYT Nội trú Tầng 1/4Tầng 01
30 96
3
Kho cấp phát thuốc viện phí, CTQG, VTHC
Tầng 1/4Tầng 01 45 144
Tổng 03 105 336
Kho thuốc BHYT ngoại trú
Kho thuốc BHYT nội trú
Kho viện phí-CTQG - VTTH-HCXN Kho Dược
31
Khoa dược bệnh viện tâm thần Thanh Hóa được bố trí 03 kho bao gồm: Kho thuốc BHYT ngoại trú, Kho thuốc BHYT Nội trú, Kho thuốc viện phí- CTQG-VTHC.
Các kho được bố trí ở nơi thoáng mát, xa nguồn ô nhiễm, được xây dựng chắc chắn ở nơi trung tâm các khoa phòng trong bệnh viện rất thuận tiện cho việc vận chuyển thuốc- VTHC trong quá trình xuất nhập, tuy nhiên việc bố trí các kho ở tầng 1 không tốt cho quá trình bảo quản thuốc nhất là vào mùa mưa, mùa ẩm ướt.
Kho được xây dựng theo đúng yêu cầu chuyên môn và đảm bảo thực hiện tốt công tác bảo quản, tồn trữ, công tác chống nhầm lẫn.
3.1.1.2. Trang thiết bị trong kho
Các trang thiết bị trong kho được sử dụng thường xuyên và có chất lượng tốt, được bảo dưỡng định kỳ theo qui định.
a, Thiết bị bảo quản, chống mối mọt
Bảng 3.2. Thiết bị bảo quản thuốc tại các kho dược năm 2014
TT
Tên kho
Tên thiết bị
Kho ngoại trú
BHYT
Kho nội trú BHYT
Kho viện phí,
CTQG
Tổng
Tình trạng
Sử dụng
1 Bàn + ghế (bộ ) 01 01 01 03 Tốt
2 Tủ thuốc 01 01 01 03 Tốt
3 Giá để thuốc 04 04 04 12 Đảm bảo
Các kho được trang bị thiết bị bảo quản tương đối đồng đều đảm bảo tốt cho công tác sắp xếp, tồn trữ bảo quản thuốc.Tủ, giá kệ được kê cách mặt đất 30cm và cách tường 20 cm.
32 b, Thiết bị duy trì nhiệt độ, độ ẩm
Bảng 3.3. Thiết bị duy trì nhiệt độ, độ ẩm tại các kho
TT
Tên kho
Tên thiết bị
Kho ngoại trú
BHYT
Kho nội trú BHYT
Kho viện phí,
CTQG
Tổng
Tình trang hoạt
động
1 Nhiệt kế, ẩm kế 01 01 01 03 Tốt
2 Điều hòa 01 01 01 03 Tốt
3 Quạt trần 01 01 01 03 Tốt
4 Máy hút ẩm 01 01 01 03 Tốt
Các thiết bị được duy trì hoạt động, thủ kho theo dõi và điều chỉnh thường xuyên, riêng ngày thứ 7 và chủ nhật điều hòa, quạt trần, máy hút ẩm không hoạt động, nhiệt kế, ẩm kế hoạt động nhưng không có người theo dõi ghi chép điều chỉnh (phụ lục 1).
C, Thiết bị phòng cháy nổ
Bảng 3.4. Thiết bị phòng cháy nổ tại các kho
TT
Tên kho
Tên thiết bị
Kho ngoại
trú BHYT
Kho nội trú BHYT
Kho viện phí, CTQG
Tổng Tình trang hoạt động
01
Bình và hệ thống phòng
chống cháy nổ 01 01 01 03
Không hđ thường
xuyên được kiểm
tra bảo dưỡng
33
Các thiết bị phòng cháy nổ được trang bị từng kho, tuy nhiên không sử dụng, chỉ dự phòng và được kiểm tra bảo dưỡng thường xuyên.
3.1.1.3. Công tác duy trì nhiệt độ và độ ẩm a, Duy trì nhiệt độ, độ ẩm theo số sách
Bảng 3.5. Số liệu kiểm tra sổ sách ghi chép nhiệt độ, độ ẩm
TT
Tên kho Ghi chép
Kho ngoại trú BHYT
Kho nội trú BHYT
Kho viện phí CTQG
1
Số ngày theo dõi 2 lần/năm (365 ng ày)
270 270 270
T ỷ l ệ % 74 74 74
2
Số ngày duy trì nhiệt độ, độ ẩm đúng qui
định/ ng ày theo d õi 270 270 270
T ỷ l ệ % 100 100 100
3
Số ngày duy trì nhiệt độ, độ ẩm không
đúng/ ng ày theo dõi 0 0 0
4
Số ngày không duy trì nhiệt độ, độ ẩm/năm
(365 ng ày) 95 95 95
T ỷ l ệ % 26 26 26
Số ngày duy trì nhiệt độ, độ ẩm trong năm chiếm tỷ lệ 74%. Số ngày duy trì nhiệt độ, độ ẩm đúng trong những ngày theo dõi là 100%. Số ngày không duy trì nhiệt độ, độ ẩm (thứ 7, chủ nhật) trong năm chiếm tỷ lệ 26%.
b, Duy trì nhiệt độ, độ ẩm dựa vào quan sát với sổ sách ghi chép
34
Bảng 3.6. Số liệu quan sát duy trì nhiệt độ, độ ẩm với sổ sách
TT
Tên kho Ghi chép
Kho ngoại trú
BHYT
Kho nội trú BHYT
Kho viện phí CTQG
Hình thức
1
Số ngày theo dõi 2 lần/năm (365 ng ày)
270 270 270 Kiểm tra
sổ sách với thực
tế trên thiết bị
Tỷ l ệ % 74 74 74
2
Số ngày duy trì nhiệt độ, độ ẩm đúng qui
định/ ngày theo d õi 266 265 270
Kiểm tra sổ sách với thực
tế trên thiết bị
T ỷ l ệ % 98,52 98,15 100
3
Số ngày duy trì nhiệt độ, độ ẩm không
đúng/ ngày theo dõi 04 05 0
Kiểm tra sổ sách với thực
tế trên thiết bị
T ỷ l ệ % 1,48 1,85 0
4
Số ngày không duy trì nhiệt độ, độ ẩm/năm
(365 ng ày) 95 95 95
Kiểm tra sổ sách với thực
tế trên thiết bị
T ỷ l ệ % 26 26 26
Số ngày duy trì sai nhiệt độ, độ ẩm trong các ngày duy trì chiếm tỷ lệ thấp và khác nhau giữa các kho (Kho BHYT mgoại trú 1,48%, Kho BHYT nội trú 1,85%, Kho viện phí-CCQG 0%). Số ngày không duy trì nhiệt độ, độ ẩm là thứ 7 và chủ nhật.
35
Các kho của khoa dược được trang bị hệ thống bảo quản tương đối đầy đủ, hệ thống kho tồn trữ bảo quản thuốc đạt các tiêu chuẩn qui định, khoa dược được trang bị 4 máy tính để phục vụ nối mạng quản lý. Bệnh viện đã triển khai hệ thống quản lý tin học nối mạng toàn viện mang lại những hiệu quả to lớn trong công tác quản lý bệnh viện, đặc biệt trong quản lý dược, tuy nhiên phần mềm còn thiếu một số tính năng sẽ phải tiếp tục nâng cấp như quản lý thuốc tồn kho, cảnh báo tương tác thuốc, kê trùng thuốc...
Trong hoạt động sắp xếp, bảo quản và kiểm tra hạn dùng
Sắp xếp: theo nguyên tắc FIFO và FEFO do đó dễ dàng kiểm soát được hạn dùng không để xãy ra trường hợp thuốc quá hạn nào.
Bảo quản: thực hiện tốt quá trình bảo quản thuốc bao gồm:
Kiểm nhập Quản lý thuốc
Bảo quản tại kho được thực hiện 5 chống: nhầm lẫn, quá hạn, trộm cắp, thảm họa, mối mọt chuột gián.
Kiểm kê: thực hiện kiểm kê định kỳ, có hội đồng kiểm kê do Giám đốc bệnh viện làm chủ tịch hội đồng.
Bàn giao: bảo quản đúng qui định, tài liệu bảo rõ ràng và lưu trữ theo đúng qui định.
Kiểm tra hạn dùng: có phần mềm quản lý, kiểm tra hạn dùng của từng lô thuốc.
3.1.2. Hoạt động tồn trữ
Qua kiểm tra bằng phần mền quản lý cũng như công tác kiểm kê hàng tháng, quí, năm của hội đồng kiểm kê Bệnh viện qua các chỉ số:
Số lượng thuốc đúng giữa sổ sách với kiểm kê thực tế Mặt hàng có trong kho đủ với sổ sách
Chất lượng đảm bảo theo qui định của nhà sản xuất
36
Lượng thuốc tồn kho đúng với số liệu rút trên phần mền quản lý về số lượng, chủng loại, (phụ lục 4)
Lượng thuốc tồn kho
Bệnh viện tâm thần Thanh Hóa cũng như các bệnh viện công lập trên địa bàn Thanh Hóa không tổ chức đấu thầu thuốc riêng mà nguồn cung ứng chủ yếu là gói thầu tập trung của sở y tế, các thuốc chuyên khoa tâm thần thường lấy dựa vào danh mục thuốc trúng thầu của các công ty dược.
Lượng thuốc tồn kho thường áp dụng theo quy định của sở Y Tế trong khoảng tồn kho an toàn 50-70% lượng thuốc sử dụng trong kỳ trước, vì vậy thuốc tồn kho của bệnh viện chủ yếu là thuốc chuyên khoa Tâm thần, thuốc cấp cứu và một số ít thuốc hổ trợ khác. Các kho đều mở sổ theo dõi chất lượng, hạn dùng và cận hạn của thuốc nên đảm bảo trong kho không có thuốc hết hạn sử dụng.
Để đánh giá cơ số tồn kho dự trữ của bệnh viện chúng tôi tiến hành nghiên cứu giá trị tiền thuốc tồn kho năm 2014 kết quả như bảng 3.7
Bảng 3.7. Giá trị tiền thuốc tồn kho năm 2014
Giá trị tồn kho (VNĐ) Tiền thuốc bình quân sử dụng 1 tháng (VNĐ )
Lượng thuốc tồn kho
( Tháng )
( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) = ( 1 )/ ( 2 )
467.284.141 722.655.201 0,65
Kết quả trên đây cho thấy số lượng thuốc dự trữ năm 2014 trong kho của bệnh viện tâm thần Thanh hóa chỉ đủ sử dụng trong thời gian 2/3 tháng.
Tuy nhiên với tỷ lệ như thế sẽ đảm bảo được quy định tồn kho do Sở y tế quy định, và khoa dược phải tính toán những thuốc hợp lý tồn kho và sẽ phải làm dự trù thuốc vào đầu tháng.
37 Quy trình kiểm nhập
Thuốc sau khi mua được nhập vào kho để tồn trữ, bảo quản và cấp phát theo các hợp đồng đã ký kết giữa bệnh viện và các công ty cung ứng.
Các công ty cung ứng phải thực hiện giao thuốc tận kho của bệnh viện. Tất cả các thuốc trước khi nhập vào kho phải qua quá trình kiểm nhập chặt chẽ.
Khoa dược có nhiệm vụ lập dự trù thuốc hàng tháng có đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, số lượng và nhà cung ứng rồi thông qua hội đồng thuốc sau đó trình Giám đốc bệnh viện xem xét phê duyệt và gửi nhà cung ứng.
Giám đốc Kiểm soát chất lượng Phê duyệt Hội đồng kiểm nhập
Hình 3.2. Quy trình kiểm nhập thuốc tại bệnh viện tâm thần Thanh Hóa
KHOA DƯỢC LẬP DỰ TRÙ Căn cứ theo:
- DMTBV - DM thuốc trúng thầu SYT
- Thực tế sử dụng thuốc của các khoa
1. CTCP dược VTYT Thanh hóa
1. Chi nhánh dược tuyến 4 3. Các công ty trúng thầu khác: An khang, Châu hoàng, Bến tre...
NHẬP KHO
Thực hiện các hợp đồng cung ứng đã ký kết
Kiểm nhập thuốc:
- Nội dụng: Đối chiếu thực tế với hóa đơn: Số lượng, tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, quy cách đóng gói, SĐK, SKS, HSD, nhà cung ứng.
- Kết quả: Nhập kho khi đã đủ các nội
38
Thuốc nhập về kho được kiểm nhập 100%. Hội đồng kiểm nhập bao gồm: Giám đốc bệnh viện trực tiếp là chủ tịch hội đồng, thủ kho, thống kê, kế toán dược, trưởng khoa dược làm thành viên. Hội đồng kiểm nhập tiến hành kiểm nhập theo các tiêu chí: đối chiếu hóa đơn với số lượng thực tế:
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lô, hạn dùng, đơn vị sản xuất, nước sản xuất, quy cách đóng gói, số đăng ký, đơn giá, chất lượng cảm quan của thuốc nhập, số lượng từng mặt hàng và số mặt hàng, kết quả thuốc trúng thầu trong danh mục. Kiểm tra phiếu kiểm nghiệm, đối chiếu số lô thuốc nhập với số lô trên giấy báo lô, trên phiếu kiểm nghiệm và nhập kho khi đủ các nội dung trên và ghi biên bản kiểm nhập. Nguồn thuốc nhập vào bệnh viện để điều trị được quản lý chất lượng ngay từ khâu chọn thuốc, Bệnh viện luôn chú trọng chất lượng thuốc đảm bảo không có thuốc nằm trong các công văn mà Bộ Y Tế đình chỉ lưu hành được thông báo.
Do điều kiện cơ sở vật chất của bệnh viện còn hạn chế chưa đủ các phòng cho khoa dược bố trí kho cho hợp lý, vì vậy khoa Dược Bệnh viện chưa có kho chính. Nên thuốc sau khi kiểm nhập sẽ đưa vào kho theo dự trù tình hình sử dụng của từng kho cho phù hợp, Trong quá trình sử dụng tùy theo tình hình trưởng khoa Dược có thể phối hợp với phòng tài vụ để điều chuyển thuốc từ kho này sang kho kia cho phù hợp với công tác điều trị [2].
Tỷ lệ hàng hư hao
Bảng 3.8. Tỉ lệ thuốc hư hao so với thuốc sử dụng tại bệnh viện Đơn vị: triệu đồng
Phân loại thuốc Số tiền Tỉ lệ %
Thuốc sử dụng 8.671 100,0
Thuốc hư hao 2,16 0,025
39
Tỉ lệ hư hao tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa là khá nhỏ so với tổng số tiền thuốc sử dụng (0,025 %), điều này cũng nói lên được quá trình bảo quản, tồn trữ thuốc tại bệnh viện đã rất được quan tâm.
3.2. Hoạt động cấp phát thuốc:
Quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa được trình bày trong hình 3.3.
Hình 3.3. Quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện
Chủ tịch HĐ kiểm nhập Trưởng khoa dược Thủ kho dược Kế toán dược Thống kê dược Hóa đơn nhập
Phiếu báo lô Sổ kiểm nhập Phiếu nhập kho
Kho BHYT nội trú
TTYT Huyện thị
BN ngoại
trú Trạm y
tế xã Phường
Đơn thuốc PK
Các khoa LS, CLS
Phiếu xuất kho
Phiếu xuất kho Phiếu xuất kho
BN nội trú
BN ngoại trú
BN ngoại
trú
BN nội trú
ghi số lượng thuốc cấp vào bệnh án điều trị
Thuốc
Kho thuốc XH- CTQG
Kho BHYT ngoại trú
Đơn của PK
Các khoa lâm sàng
40
Qua khảo sát thực tế tại các kho cũng như các quyết định của hội đồng thuốc điều trị qui trình xuất nhập thuốc của khoa dược bệnh viện tâm thần được thực hiện:
Thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất được mua về nhập vào 3 kho. Sau khi có phiếu nhập kho thống kê dược, thủ kho vào sổ gồm: Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, đơn vị, số lượng, đơn giá, nơi sản xuất, hạn dùng, số lô, số kiểm soát.
Kho số I: Cấp phát thuốc cho bệnh nhân miễn phí, thu phí tại bệnh viện và phát thuốc cho CTQG gồm 27 Huyện thị thành phố 1 quý 1 lần từ ngày 1 đến ngày 10 của tháng đầu quý hoặc cấp bổ xung theo dự trù. Các trung tâm y tế cấp phát thuốc cho các trạm trực thuộc 1 tháng 1 lần. Trạm y tế cấp phát cho bệnh nhân 1 tháng 1 lần theo lịch cố định. Kho số I cấp hóa chất vật tư y tế cho các khoa lâm sàng và cận lâm sàng.
Kho số II: Cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú theo đơn điều trị của phòng khám.
Kho số III: Cấp phát thuốc cho các khoa lâm sàng phục vụ bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện.
Cả 3 kho thuốc chưa triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý kho.
Các kho đã mở thẻ kho theo dõi nhập, xuất, tồn của tất cả các loại thuốc có trong kho.