17 ' PHÒNG LUẬN ÁN - TƯLIỆU
1.2.4.1. Đối tượng bảo hiểm
Bảo hiểm Bảo Việt nhận bảo hiểm cho hoje sinh, sinh viên đang theo học các trường: nhà trẻ, mẫu giáo, tiểu học, phổ thông cơ sở, phổ thông trung học, các
trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp, học sinh học nghề.
1.2.4.2. Quyển lợi bảo hiểm
a. Điều kiện bảo hiểm A: Bảo hiểm cho trường hợp chết do ốm đau, bệnh
tật.
Trường hợp NDBH chết thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo Việt sẽ trả toàn bộ số tiền ghi trên HĐBH hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Đối với những trường hợp tham gia mới, HĐBH có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày đóng phí bảo hiểm đầy đủ.
b. Điều kiện bảo hiểm B: Bảo hiểm cho trường hợp chết hoặc thương tật thân thể do tai nạn.
Đối với quyền lợi này, hiệu lực bảo hiểm sẽ áp dụng ngay sau khi người tham gia bảo hiểm hoàn thành thủ tục đóng phí theo quy định.
Trường hợp NDBH chết thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo Việt sẽ trả toàn bộ số tiền ghi trên HĐBH hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Trường hợp NDBH bị thương tat thân thể do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ căn cứ vào Bảng tỷ lệ thương tật trong Quy tắc để chỉ trả cho
NDBH.
Nếu trong vòng 1 năm kế từ ngày xảy ra tai nan, NDBH bị chết do chính hậu quả của tai nạn đó, Bảo Việt sẽ trả phần chênh lệch giữa STBH ghi trên Hợp đồng hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm với số tiền đã trả cho tai nạn trước đó.
c. Điều kiện bảo hiểm C: Bảo hiểm cho trường hợp phẫu thuật do ốm
đau, bệnh tat, thai sản.
Trường hợp NĐBH phải phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ
chỉ trả dựa trên Bảng tỷ lệ phẫu thuật ban hành kèm theo Quyết định số 1418/ 2012/QD-
TGD/BHBV ngày 09/05/2012 của TGD Bảo hiểm Bảo Việt. Thời gian chờ cho quyền lợi này là 30 ngày kể từ ngày khách hàng đóng đầy đủ phí bảo hiểm.
21
d. Điều kiện bảo hiểm D: Nằm viện do ốm đau, bệnh tật, thai sản, thương tật thân thể do tai nạn.
Trường hợp NDBH ốm dau, bệnh tat, tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm phải
nằm viện, DNBH sẽ chỉ trả trợ cấp nằm viện mỗi ngày 0,3% STBH, không quá 60
ngay/ năm.
1.2.4.3. Các điểm loại trừ
Bảo hiểm Bảo Việt không nhận bảo hiểm, cũng không chịu trách nhiệm đối với những rủi ro xảy ra đối với NĐBH như:
Những người mắc bệnh tâm thần kinh, tâm than, phong.
Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
—Nhiing người đang trong thời gian điều trị nénh thay, thương tật.
-Hành vi cố ý của NDBH hoặc Người thụ hưởng.
—NDBH là học sinh trung học cơ sở trở lên vi phạm nghiêm trọng pháp luật,
nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội, vi phạm
nghiêm trọng luật lệ An toàn giao thông.
—NDBH bị ảnh hưởng của rượu, bia, ma túy hoặc các chất kích thích tương tự khác, bị nhiễm HIV/ADIDS.
—NDBH tham gia đánh nhau, trừ với mục đích tự vệ.
—Động dat, núi lửa, nhiễm phóng xa, chiến tranh, nội chiến, đình công.
Ngoài ra, có những loại trừ áp dụng riêng cho điêu kiện C và D như sau:
—Năm viện dé kiểm tra sức khỏe, khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật, thương tật.
—Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh tật bam sinh, những thương tật va chi định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu được bảo hiểm.
—Diéu trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của NDBH mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định.
— Tạo hình thâm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm gia các bộ phận của cơ thể.
Những bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn trong năm đầu tiên tham gia bảo hiểm.
1.2.4.4. Phí bảo hiểm
Phí bảo hiểm sẽ phụ thuộc vào STBH. Mỗi mức trách nhiệm khác nhau thì
sẽ tương ứng với một mức phí khác nhau. STBH của sản phẩm này sẽ linh hoạt theo
ngân sách, nhu cầu của người tham gia, không có khung cố định. Tai Bảo Việt Sơn Tây, sản phẩm này được triển khai chủ yếu tại 2 mức phí:
22
Bảng 1.4: Biểu phí sản phẩm “Bảo hiểm toàn diện học sinh, sinh viên”
Phí bảo hiểm (VND/người/năm) | Mức trách nhiệm (VND/người/năm)
— Quyền lợi A:35.000.000
— Quyền lợi B: 35.000.000
— Quyên lợi C: 35.000.000
— Quyền lợi D: 30.000.000
— Quyền lợi A:40.000.000
— Quyền lợi B: 40.000.000
— Quyền lợi C: 40.000.000
— Quyền lợi D: 35.000.000
250.000
300.000
(Nguồn: Công ty Bảo Việt Sơn Tây) 1.2.5. Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe khác
Ngoài 04 sản phẩm bảo hiểm sức khỏe chủ đạo kể trên, Bảo Việt Sơn Tây còn triển khai một số sản phẩm khác như: Bảo hiểm bệnh Ung thư Bảo Việt K -Care, Bảo hiểm cao cấp Aetna SummitSM, các sản pham thuộc kênh bán chéo Bảo An Gia Đình Việt, Bảo hiểm kết hợp con ngudi...
Bảo hiểm bệnh Ung thư Bảo Việt K — Care là sản phẩm bảo hiểm được thiết kế dành riêng cho bệnh ung thu, cho các đối tượng từ 16 — 55 tuổi (tái tục đến 75 tuổi), thời hạn bảo hiểm tính theo chu kỳ 05 năm. Bảo Việt K — Care mang đến bốn
quyền lợi chi trả bảo hiểm đa dạng va hap dẫn cho người mua bảo hiểm, bao gồm:
Quyền lợi bảo hiểm ung thư (giai đoạn sớm và giai đoạn trễ), quyền lợi trợ cấp nằm viện, quyền lợi khi tử vong do bệnh ung thư và quyền lợi khi tử vong do tai nạn.
Đặc biệt, quyền lợi bảo hiểm ung thư sẽ được chi trả một khoản tiền có định lên đến 1 tỷ đồng, nhằm giúp khách hàng có thể chủ động tài chính điều trị ung thư sớm và yên tâm lựa chọn các địa chỉ, phương pháp điều trị bệnh tiên tiến, đạt hiệu quả tốt nhất. Phí bảo hiểm cũng được xây dựng rất hợp lý, mức phí được duy trì không thay
đổi trong kỳ hạn 05 năm.
Bảo hiểm cao cấp Aetna SummitSM là sản phẩm bảo hiểm, hỗ trợ và chăm
sóc sức khỏe, dành cho các nhóm khách hàng là cán bộ nhân viên của các doanh
nghiệp, số lượng tham gia từ 3 người trở lên, với hạn mức QLBH lên đến 115 tỷ đồng. Tùy theo nhu cầu mà doanh nghiệp có thể linh hoạt lựa chọn các quyền lợi bổ sung như: bảo hiểm tai nạn cá nhân, bảo hiểm thai sản phù hợp cho nhân viên của mình ở bat kỳ đâu trên thé giới. Sản phẩm Aetna SummitSM có hệ thống bảo
23
lãnh viện phí trên 1 triệu bệnh viện và phòng khám trên toàn thế giới, cùng đội ngũ
chuyên gia y tế luôn sẵn sàng phục vụ 24/7. Đồng thời khách hàng còn nhận được
một lộ trình chăm sóc sức khỏe toàn diện từ đội ngũ Care & Response Excellence
(CARE), gồm các chuyên viên y tế thông thạo nhiều ngôn ngữ và giỏi chuyên môn.
Ngoài ra, cả 05 chương trình bảo hiểm đều được hỗ trợ dịch vụ hỏi thông tin về Employee Assistance Program (EAP) qua đường dây nóng hoạt động 24/7, bằng nhiều ngôn ngữ, tư vấn hỗ trợ giải tỏa tâm lý cho khách hàng trước những thay đổi
và mât cân băng trong cuộc sông.
Bảo An Gia Đình Việt — sản phẩm bán chéo đầu tiên của Bảo hiểm Bảo Việt, được phân phối duy nhất qua kênh tư vấn viên của Bảo Việt Nhân thọ. Điều kiện tham gia của sản phẩm này là “Người tham gia bảo hiểm phải đang hoặc bắt đầu tham gia bảo hiểm nhân thọ tại Bảo Việt Nhân thọ và có nhu cầu tăng cường thêm sự bảo vệ cho bản thân và những người thân trong gia đình trước những rủi ro bất ngờ trong cuộc sống như tai nạn, 6m dau, bệnh tật”. Sản phẩm này sẽ khai thác các lợi thế về uy tín thương hiệu, cơ sở dit liệu khách hàng, mạng lưới phân phối rộng khắp của hai Tổng Công ty hàng đầu Tập đoàn Bảo Việt, hướng đến mục tiêu đem lai giá trị vượt trội cho khách hàng. Ưu điểm của san pham này nằm ở mức phí và thời hạn bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm dài, đồng hành cùng với thời hạn bảo hiểm của sản phẩm Bảo Việt Nhân thọ mà khách hàng đang tham gia, mang đến sự an tâm cho khách hàng. Bên cạnh đó thì phí bảo hiểm sẽ không thay đổi trong suốt thời hạn hợp đồng, cho dù NDBH bước sang ngưỡng tuổi mới.
1.3. Các quy định chung về hợp đồng bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt 1.3.1. Ký két/hiiy bỏ hợp đồng bảo hiểm và tái tục hợp đồng bảo hiểm
—GYCBH là một bộ phận không tách rời của HĐBH. Khi có yêu cầu tham gia bảo hiểm, Người yêu cầu bảo hiểm hoặc NDBH phải kê khai trung thực đầy đủ nội
dung trên GYCBH. Việc kê khai trung thực và chính xác là điều kiện tiên quyết quyết định trách nhiệm của Bảo hiểm Bảo Việt với NDBH.
— Trên cơ sở GYCBH, Bảo Việt sẽ cap cho mỗi NĐBH một Giấy chứng nhận bảo hiểm. Giấy chứng nhận bảo hiểm được coi là bằng chứng giao kết HĐBH.
—Trường hợp một trong hai bên muốn hủy bỏ HĐBH thì phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước 30 ngày ké từ ngày định hủy bỏ. Nếu Người yêu cầu bảo hiểm hoặc NDBH yêu cầu hủy bỏ HĐBH, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ hoàn lại 80%
phí bảo hiểm của thời gian còn lại, với điều kiện trong thời gian hiệu lực của HĐBH chưa có khiếu nại yêu cầu chỉ trả QLBH nào xảy ra. Nếu Bảo hiểm Bảo Việt yêu
24
cầu hủy bỏ hợp đồng, công ty sẽ hoàn trả 100% phí bảo hiểm của thời gian còn lại, cho dù có khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm hay chưa.
-Nếu Bảo Việt phát hiện bat kỳ khiếu nại nào thể hiện gian lận hay không trung thực, có mưu kế trục lợi bảo hiểm thì HDBH sé bị hủy bỏ ngay lập tức và NDBH sẽ mat toàn bộ QLBH, đồng thời Người yêu cầu bảo hiém/ NDBH phải hoàn trả tất cả Giấy chứng nhận bảo hiểm, thé bảo hiểm cho Bảo hiểm Bảo Việt. công ty sẽ hoàn lại 70% phí bảo hiểm của thời gian còn lại, với điều kiện chưa có bồi thường
nào được chi trả trước đó.
~Cuối thời hạn bảo hiểm, căn cứ vào lịch sử bồi thường của NDBH, Bảo Việt có quyền từ chối tái tục hợp đồng hoặc điều chỉnh các điều kiện, giới hạn phụ các
QLBH trong HDBH.
. 1.3.2. Nghia vu của người được bảo hiểm
—Người yêu cầu bảo hiểm/ NDBH phải kê khai trung thực, đầu đủ các nội dung trong GYCBH của Bảo hiểm Bảo Việt.
Người yêu cầu bảo hiém/ NĐBH phải cung cấp chính xác các thông tin va chứng cứ về rủi ro được bảo hiểm, mọi chỉ phí liên quan đến việc cung cấp hồ sơ không thuộc trách nhiệm của Bảo hiểm Bảo Việt.
—Uy quyền cho Bảo hiểm Bảo Việt thay mặt NDBH đến bệnh viện sao lưu hồ sơ phục vụ công tác bồi thường.
—NDBH/ Người yêu cầu bảo hiểm có nghĩa vụ thông báo cho Bảo hiểm Bảo Việt trong các trường hợp sau: Bắt kỳ thay đổi nào về địa chỉ, nghề nghiệp hay công việc đang làm; Tình trạng thương tật, ốm đau, khiếm khuyết hay khuyết tật cơ thể phát sinh cho dù trước hay sau khi tham gia bảo hiểm; Bắt kỳ loại hình bảo hiểm
khác đang có hiệu lực của NDBH.
Nếu NDBH, Người yêu cầu bảo hiểm hoặc người thụ hưởng không trung
thực và/hoặc không tuân thủ đúng quy định trong Quy tắc bảo hiểm của sản phẩm,
công ty từ chối chỉ trả.
1.3.3. Thời hạn khiếu nại và trả tiền bảo hiểm
—Theo chính sách của Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt, thời hạn nộp hồ sơ yâu cầu bồi thường là trong vòng 60 ngày kể từ ngày điều trị cuối cùng của một đợt
điều trị của NDBH hoặc ngày NDBH tử vong và không quá 01 năm ké từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Qua thời hạn trên, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ yêu cầu bồi thường. Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng
haowjc trợ ngại khách quan khác sẽ không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo
hiểm hoặc yêu cầu bồi thường.
25
-Bảo hiểm Bảo Việt có trách nhiệm giải quyết và chi trả tiền bảo hiểm trong vòng 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ yêu cầu bồi thường đầy đủ,
hợp lệ.
—NDBH có quyền khiếu nại về việc giải quyết chi trả QLBH của Bảo hiểm Bảo Việt trong vòng 06 tháng ké từ ngày nhận được thông báo của Tổng Công ty.
-Bất kỳ khiếu nại/ khiếu kiện nào cũng không được vượt quá 03 năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp. Mọi tranh chấp phát sinh mà không thé giải quyết bằng thương lượng sẽ được giải quyết tại tòa án Việt Nam và theo Luật pháp Việt Nam.
26