Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu với những thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và tiên lượng của bệnh nhân NMCT như sau:
Các thông số về lâm sàng:
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: - Tuổi (năm).
- Giới tính.
- Thời gian từ khi khởi phát đau thắt ngực đến khi BN nhập viện. - Tần số tim tại thời điểm nhập viện (chu kì/phút).
- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg).
- Phân độ Killip: đánh giá tình trạng suy tim cấp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ
Bảng 1.3. Phân độ Killip
Killip Triệu chứng
I Không có bằng chứng suy tim
II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < ½ phổi, TM cổ nổi)
III Phù phổi cấp
IV Sốc tim
- Rối loạn nhịp tim tại thời điểm nhập viện Tiền sử bệnh lý trước đây:
- Rối loạn lipid máu. - Hút thuốc lá.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Tăng huyết áp. - Đái tháo đường.
Các thông số cận lâm sàng
Sinh hóa máu:theo kết quả của khoa sinh hóa bênh viện Bạch Mai. Thu
thập các số liệu:
- Nồng độ Troponin T(ng/ml), Pro BNP(pg/ml), hs CRP(ng/dl), CPK(U/l), CK-MB(U/l) tại thời điểm nhập viện, ra viện.
- Nồng độ LDL (mmol/l), HDL (mmol/l), Cholesterol (mmol/l), Triglycerid (mmol/l).
- Nồng độ creatinin máu (µmol/l).
Siêu âm tim: được tiến hành ở tất cả các bệnh nhân tại phòng siêu âm
tim Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai.
Máy siêu âm tim Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED có đầy đủ các chức năng thăm dò siêu âm hiện đại như: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục và siêu âm Doppler mã hóa màu.
Thu thập thông số :
- Phân suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp Simpson. Trong nghiên cứu này chúng tôi chúng tôi sử dụng cách tính toán phân số tống máu trên siêu âm 2D để đánh giá chức năng tâm thu thất trái
Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF>60%.
Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50%<EF<60%. Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40%<EF<50%. Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30%<EF<40%. Chức năng thất trái giảm rất nặng: EF<30%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Đánh giá tình trạng tràn dịch màng ngoài tim: số lượng dịch màng ngoài tim bình thường rất ít, khi có tình trạng tràn dịch màng ngoài tim, siêu âm có thể xác định chính xác lượng dịch màng ngoài tim.
Điện tâm đồ:
Sử dụng máy điện tâm đồ 6 cần Cardiofax của hãng Nihon Kohen, Nhật Bản, tại phòng điện tim-Viện tim mạch Việt Nam.
Chúng tôi dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có song Q bệnh lý để chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
* Thành trước:
1. Vách: V1, V2.
2. Trước: V3, V4.
3. Trước vách: V1, V2, V3, V4.
4. Mỏm(cũ là bên): V5, V6 + V4.
5. Bên cao: DI, aVL.
6. Nhồi máu cơ tim trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL. 7. Trước vách-bên cao: V2, V3,V4 và DI, aVL.
8. Trước bên: DI, aVL. V5,V6.
* Thành dưới:
9. Thành dưới(cũ là sau dưới): DII, aVF, và DIII.
10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2(hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9).
11. Thất phải: ST chênh lên >1mm trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R.
- Để đánh giá tình trạng viêm màng ngoài tim sau NMCT chúng tôi tiến hành làm điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân sau 48h triệu chứng khởi phát
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
để đánh giá đoạn ST chênh theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Việt Nam về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim là:
Đoạn ST chênh đồng điệu ở các chuyển đạo trước tim, hoặc ST chênh không thay đổi sau 48 giờ sau triệu chứng khởi phát.
- Ghi nhận tình trạng rối loạn nhịp tim trong thời gian nằm viện bao gồm rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, blốc nhĩ thất, rung thất tại thời điểm nhập viện.
Các yếu tố nguy cơ góp phần tiên lượng bệnh nhân NMCT
- Tuổi cao: tuổi ≥70. - Giới tính nữ.
- Tần số tim >90 chu kì/phút tại thời điểm nhập viện. - Huyết áp tâm thu <100 mmHg.
- Phân độ Killip ≥2.
- Rối loạn nhịp tim trong thời gian nằm viện bao gồm rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, blốc nhĩ thất, rung thất tại thời điểm nhập viện.
- Nhồi máu cơ tim thành trước trên điện tâm đồ.
- Chức năng tâm thu thất trái EF theo phương pháp Simpson trên siêu âm tim <30%.
- Hút thuốc lá: tiền sử hút thuốc lá hoặc đang hút thuốc lá.
- Tăng huyết áp (THA): BN có tiền sử được chẩn đoán THA hoặc được chẩn đoán THA trong quá trình nằm viện. Chẩn đoán THA nếu huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Rối loạn lipid máu: BN có tiền sử RL lipid máu hoặc xét nghiệm có tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III cho người mắc bệnh động mạch vành như sau
• Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l và/hoặc • Triglycerid ≥ 1,73 mmol/l và/hoặc • HDL < 1,03 mmol/l và/hoặc • LDL ≥ 1,8 mmol/l.
Các thông số trong qúa trình theo dõi bệnh nhân:
- Triệu chứng lâm sàng khi ra viện: đau ngực, khó thở, tiếng cọ màng ngoài tim. Chúng tôi sử dụng thang điểm đau Likert để đánh giá triệu chứng đau ngực của bệnh nhân:
Bảng 1.4: Thang điểm đau Likert
0 No pain Không đau
1 Mild Đau nhẹ
2 Discomforting Đau khó chịu
3 Distressing Đau khổ sở
4 Horrible Đau tồi tệ
5 Excruciating Đau dữ dội
- Kết quả siêu âm tim 1 tháng sau khi ra viện dựa vào mức độ tràn dịch màng ngoài.
- Tử vong khi theo dõi trong vòng 30 ngày và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Tổng biến cố tim mạch (tử vong, đau thắt ngực, suy tim, tái nhập viện, tái can thiệp động mạch vành, tai biến mạch não) trong vòng 30 ngày và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
- Thuốc và các biện pháp điều trị trong viện:
): hepari ,
fondaparinux, aspirin, c men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta, statin, nit (
a , t , ivabradine,
n
.
+ Chụp và can thiệp động mạch vành qua da:
Bệnh nhân được chỉ định chụp và can thiệp mạch vành qua da theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam.
+ Colchicin chỉ đinh cho bệnh nhân được chẩn đoán VMNT cấp sau NMCT theo khuyến cáo của hôi tim mạch Châu âu năm 2009 và ghi nhận lại các diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng.
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân lựa chọn trong nghiên cứu theo trình tự thời gian, được điều trị đúng phác đồ, không phân biệt tuổi, giới, cũng như thời gian nhập viện.
Hồi cứu số liệu lựa chọn 12 bệnh nhân NMCT có viêm màng ngoài tim cấp được điều trị bằng colchicin trong khoảng thời gian 12/2012-3/2013 (phương pháp thu thập số liệu thứ cấp).
2.7. Phƣơng tiện nghiên cứu
- Ống nghe Nhật Bản
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Máy điện tim Cardiofax của hãng Nihon Kohen.
- Máy chụp mạch vành bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA. SIEMENS ARTIS của Đức.
- Máy siêu âm tim Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED. - Máy xét nghiệm sinh hóa Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất.
2.8. Xử lý số liệu
1.Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, phần mềm STATA 10, phần mềm OPEN EPI 2.2.1.
2.Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định. Khi bình phương để tìm sự khác biệt. Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tiến hành kiểm định Student để so sánh tìm sự khác biệt giữa hai nhóm. Giá trị p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức khi nghiên cứu y sinh học - Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ tình trạng bệnh, tiên lượng, các biện pháp điều trị lợi ích của từng phương pháp, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích góp phần bảo vệ sức khỏe, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh, ngoài ra không có mục đích khác.
- Trong quá trình nghiên cứu nếu bệnh nhân có phản ứng bất lợi đến sức khỏe thì cân nhắc lợi ích và nguy cơ để quyết định tiến trình điều trị phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng và vì lợi ích cao nhất của bệnh nhân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch,
thời gian nằm viện
THE O D ÕI
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian thu thập số liệu từ 4/2013 đến 9/2013 chúng tôi tiến hành nghiên cứu 202 bệnh nhân (12 bệnh nhân hồi cứu và 190 bệnh nhân tiến cứu) chẩn đoán nhồi máu cơ tim được điều trị nội khoa đơn thuần và/hoặc kết hợp với can thiệp động mạch vành qua da. Chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân nghiên cứu được mô tả như các bảng, biểu đồ sau:
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu thời điểm nhập viện
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
(năm) (X ± sd) 66,56 ± 11,72
(n, %) 50 (26,3%)
(n, %) 85 (44,7%)
(n, %) 101 (53,2%)
(n, %) 36 (18,9%)
Tiền sử rối loạn mỡ máu 30 (18,5%)
HATT lúc nhập viện (mmHg) (X ± sd) 123,8 ± 23 mmHg Tần số tim lúc nhập viện (ck/ph) (X ± sd) 85,17 ± 19,5
Killip ≥ 2 (n, %) 49 (25,9%)
(n, %) 121 (67,7%)
Vào viện trong 24h đầu 59 (31,1%)
Shock tim 10 (5,3%)
Rối loạn nhịp tim 35 (18,4 %)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- : 66,56 ±
.
- , chi 26,3%
- Số bệnh nhân vào viện trong 24 giờ đầu sau triệu chứng khởi phát 59 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 31,1%
- HATT trung b 128,8 ± 23
85,17 ± 19,4 ).
- 67,7%; illip ≥
tỷ lệ là 25,9%.
- Số bệnh nhân shock tim 10, tỷ lệ 5,3%
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu trong thời gian nằm viện
46.0 27.9 10.5 8.9 1.1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tỷ lệ (%)
Đau ngực HC 3 giảm Sốt Tiếng cọ
MT
Tiếng tim mờ
Triệu chứng
Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân
Nhận xét:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Triệu chứng sốt, tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng tim mờ, hội chứng 3 giảm đáy phổi có tỷ lệ lần lượt là: 10,5%, 8,9%, 1,1%, 27,9%.
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tương nghiên cứu
Bảng 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu N
Ure lúc mới nhập viện (mmol/l) (X ± sd) 190 7,9 ± 4,6 Creatinin lúc nhập viện (μmol/l) (X ± sd) 190 107,2 ± 68 Glucose lúc nhập viện (mmol/l) (X ± sd) 190 8,85 ± 5,3
(mmol/l) (X ± sd) 174 4,36 ± 1,1 Triglyceride (mmol/l) (X ± sd) 174 1,73 ± 0,7 LDL-C (mmol/l) (X ± sd) 174 2,58 ± 0,93 HDL-C (mmol/l) (X ± sd) 174 1,11 ± 0,47 Troponin T (ng/ml) lúc nhập viện (X ± sd) 190 2,25 ± 2,8 Rối loạn vận động vùng n (%) 161 87,4% Tràn dịch màng ngoài tim n (%) 51 26,8% EF (4B) (X ± sd) 182 45,4 ± 11,4 Nhận xét:
- Nồng độ Ure lúc nhập viện là 7,9 ± 4,6 mmol/l.
- Nồng độ Creatinin lúc nhập viện là 107,2 ± 68 μmol/l. - Nồng độ TnT thời điểm nhập viện là 2,25 ± 2,8 (ng/ml). - Nồng độ LDL-C lúc nhập viện là 2,58 ± 0,93 mmol/l. - Rối loạn vận động vùng NMCT có tỷ lệ 87,4%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.1.4. Thuốc điều trị
Bảng 3.3. Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu n (%) Heparin t (LMWH) 186 (97,9%) Aspirin 186 (97,9%) Clopidogrel 184 (96,8%) 145 (76,3%) 36 (18,9%) Nitrat 27 (14,2%) Statin 184 (96,8%) 82 (43,2%) h 44 (23,2%) 27 (14,2%) (furosemide) 91 (47,9%) Nhận xét: - ) bệnh nhân 3,2 fondaparinux, một , . -
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
a 47,9%;
76,3%; 43,2%. Đây là nhóm thuốc cơ bản trong điều trị nhồi máu cơ tim và suy tim sau nhồi máu cơ tim.
- ong
23,2 14,2%
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim
3.2.1. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
Không VMNT ,
72.64%
VMNT , 27.36%
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 52 bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim, chiếm tỷ lệ 27,36%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.2.2. Đặc điểm giới của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
Nữ , 38.5%
Nam , 61.5%
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nam-nữ nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT
Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau NMCT, có 32 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 61,5%, có 20 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 38,5%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.2.3. Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim
58.3 38.5 17.3 17.3 0 10 20 30 40 50 60 Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp Hút thuốc lá Đái tháo đường Rối loạn lipid
Yếu tố nguy cơ
Biểu đồ 3.4. Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân VMNT cấp sau NMCT
Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim có 53,8% có tiền sử tăng huyết áp.
- Trong đó số lượng bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, đái tháo đường và rối loạn lipid máu là 38,5%, 17,5%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.2.4. Tình trạng suy tim lúc vào viện ở bệnh nhânviêm màng ngoài cấp
Killip III, 9.6%
Killip IV, 11.5%
Killip I, 59.6% Killip II, 19.1%
Biểu đồ 3.5. Phân độ Killip và VMNT cấp sau NMCT
Nhận xét:
- Có 31 bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim vào viện không có tình trạng suy tim cấp chiếm tỷ lệ 59,6%.
- Có 15 bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu có tình trạng suy tim cấp Killip II, III chiếm tỷ lệ 28,8%.
- Có 6 bệnh nhân vào viện trong tình trạng sock tim, chiếm 11,5%.
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng viêm màng ngoài tim
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT Đặc điểm lâm sàng n (52) Tỷ lệ (%)
Đau ngực 49 94,2
Tiếng cọ màng ngoài tim 17 32,0
Sốt 14 26,9
Hội chứng 3 giảm 36 69,2
Nhận xét:
- Triệu chứng đau ngực và hội chứng 3 giảm đáy phổi là những triệu chứng hay gặp nhất trong viêm màng ngoài tim, chiếm tỷ lệ 92,3% và 69,2%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.2.6. Vị trí nhồi máu cơ tim và tình trạng viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
Không phải thành trước ;
26.9%
Thành trước ; 73.1%
Biểu đồ 3.6: Vị trí nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp
Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim,
thì có 73,1% nhồi máu cơ tim thành trước, có 26,9% nhồi máu cơ tim thành sau và thành bên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.2.7. Thời điểm tái thông dòng chảy và tình trạng viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim
PCI cấp cứu , 19.2% Không PCI, 4.4% PCI kế hoạch , 40.4%
Biểu đồ 3.7. Tái thông mạch máu và VMNT cấp sau NMCT
Nhận xét: nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành cấp cứu có
viêm màng ngoài tim chiếm tỉ lệ 19,2%, can thiệp động mạch vành có kế