Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim về cơ bản cũng như điều trị viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác. Điều trị nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim cấp, điều trị triệu chứng với phác đồ chống viêm không steroid (indomethcin) liều cao trong thời gian 7 ngày, sau đó giảm dần liều và/hoặc phối hợp với Corticoid khi triệu chứng thuyên giảm chậm, hay tái phát [13, 14, 18]. Nhiều biến chứng như xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì trong phác đồ điều trị phải có các thuốc chống đông liều cao như aspegic, plavix, heparin trọng lượng phân tử thấp, anti Xa. Đặc biệt Corticoid liều cao có thể gây chậm sẹo hóa vùng nhồi máu, thủng thành tự do sau NMCT, gây ứ muối ứ nước làm cho tình trạng suy tim cấp nặng thêm. Chống viêm không steroid làm giảm lưu lượng vành, phình vách liên thất sau NMCT [28, 29]. Nên có sự cân nhắc điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim theo phác đồ cũ là dùng aspirin liều cao và giảm dần liều được lựa chọn trong các khuyến cáo. Tuy nhiên, bệnh nhân NMCT đã được dùng aspegic thì việc dùng spirin liều cao liệu có cần thiết? Trong nghiên cứu COPE, các tác giả cũng nhận thấy rằng nếu dùng aspirin đơn thuần thì tỷ lệ tái phát là 32% [50, 51].
Gần đây người ta có đề cập nhiều đến vai trò của colchicin trong điều trị và dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp. Trong nghiên cứu CORE, COPE, COPR đều có chung một nhận định colchicin làm giảm nhanh các triệu chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau 48-72h, giảm tỉ lệ tái phát
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
10,7% (so với 36,7% p<0,003), không làm tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, an toàn ít tác dụng phụ và giảm chi phí điều trị [40]. Vì vậy, vai trò của colchicin trong điều trị viêm màng ngoài cơ tim cấp càng được đề cao [23, 42, 44, 48].
1.4.1. Vai trò của colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp
Colchicin là một alkaloid được chiết suất từ cây colchicum autumnale hoặc cây gloriosa superba. Loại cây này được sử dụng trong điều trị Gout hơn 2000 năm trước và điều trị sốt gia đình Địa trung hải (FMF), bệnh giả Gout trong vài thập kỉ gần đây. Lần đầu đưa vào điều trị và dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp năm 1987 bởi Bayes de Luma [35, 36, 43, 62].
Hình ảnh 1.4: Cây colchicum autumnale và cấu trúc hóa học colchicin
Thực hành điều trị dự phòng tái phát viêm màng ngoài tim cấp bằng colchicin đã được nhắc đến từ những năm 80 của thế kỉ trước. Ngày nay,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
colchicine được coi là một thuốc điều trị triệu chứng, dự phòng tái phát quan trọng trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp [32, 42]. Trong nghiên cứu COPE, tác giả cũng chỉ ra rằng thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát ở nhóm điều trị bằng colchicine giảm đáng kể so với nhóm chứng.Trong nghiên cứu ICAP (Investigation on colchicine for Acute Pericarditis) áp dụng cho bệnh nhân viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân khác nhau (có viêm màng ngoài tim sau nhồi máu) thì người ta nhận thấy rằng colchicin làm giảm triệu chứng hiệu quả sau 72 giờ (40% và 19,2%, p=0,001) [40, 43, 58].
Cơ chế tác dụng của colchicine trong điều trị:
Hình ảnh 1.5: Cơ chế tác dụng của colchicin
Thuốc được hấp thu nhanh ở tá tràng và đoạn đầu ruột non sau 15-30 phút, thuốc thấm tốt vào các mô nhưng không vào được não, phổi và tim, được đào thải qua đường mật là chủ yếu 80-90% và một lượng nhỏ được đào thải qua nước tiểu 10-20% [15, 52, 62].
Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 0,5-2 giờ, đạt hiệu quả giảm đau sau 12-24h. Nồng độ colchicine trong bạch cầu cao gấp 16 lần trong huyết thanh, đây là lý do để giải thích dùng liều thấp vẫn đạt hiệu quả trong điều trị [53].
Các tác dụng chính của thuốc đối với quá trình viêm [23, 24, 43, 58]
- Ức chế các microtube và ảnh hưởng đến sự biểu hiện gen và sự phát triển của nhiều loại tế bào.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Tăng AMP vòng của bạch cầu.
- Ảnh hướng đến sự kết dính của Protein với cơ quan đích.
- Ảnh hưởng đến độ bám dính, khả năng di chuyển của đại thực bào, giảm bài tiết Cytokine của bạch cầu.
- Ức chế sự đáp ứng của bạch cầu trung tính với leukotriene B4, leukotriene 8 (CXCL 8) và các cytokine khác.
- Ức chế hoạt hóa phosoholipid A2 và cyclooxygenase-2 và ức chế tổng hợp protein hoạt hóa phospholipase (PLAP), các yếu tố khác (leucotrien B4) và prostaglandins.
- Ức chế hoạt động sản xuất Interleukin 1 của bạch cầu trung tính.
- Giảm bài xuất yếu tố hoại tử khối u (TNF) trong các đại thực bào và các tế bào nội mô ngoại trừ bạch cầu trung tính.
- Ức chế phóng thích histamine của tế bào Mast.
- Ngăn chặn tổng hợp Procollagen và làm tăng hoạt động của collagenase.
- Ảnh hưởng đến quá trình sản xuất và trưởng thành của các cytokine.
Tính an toàn của colchicin [30, 43]:
Với liều 1-2 mg/ngày tính an toàn ngần như tuyệt đối, bệnh nhân có thể dùng đến 10 năm mà không có biến chứng gì [43]. Ở liều 0,5 mg/kg thì có thể có các tác dụng trên đường tiêu hóa, ở liều 0,5-0,8 mg/kg cân nặng thì có thể gây suy tủy xương, bệnh nhân có thể tử vong do suy tủy 10%. Tuy nhiên khi dùng liều thấp thuốc vẫn có dược động học tốt do colchicine chủ yếu ức chế hoạt động của bạch cầu. Với liều 0,5 mg/ngày trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp và dự phòng tái phát thì đã giảm được 50% tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (COPE và CORE trial) 1-10% các trường hợp báo cáo có tác dụng phụ đường tiêu hóa: biếng ăn, buồn nôn, rụng tóc, tăng men gan, < 1% các
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
trường hợp có báo cáo là thiếu máu, giảm bạch cầu, suy tủy xương, suy gan, tiêu cơ [43, 58].
Chỉ định và chống chỉ định của colchicine:
Chỉ định và liều lượng: (Theo Hội Tim mạch châu Âu 2008) [43].
Bảng 1.1. Chỉ định của colchicin
Chỉ định Liều lƣợng
Sốt Địa trung hải Uống 1-2 mg / ngày.
Viêm màng ngoài tim cấp Uống 0,5-0,6 mg x 2 lần / ngày
Gout Dự phòng Uống 0,5-0,6 mg x 2 lần / ngày
Đợt cấp Uống 0,5-1,2 mg/ ngày.
Chống chỉ định: [43, 58]
- Bệnh nhân quá mẫn với colchicine hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc, suy kiệt, rối loạn chức năng tim, suy thận nặng, viêm gan, có thai và cho con bú.
Điều chỉnh liều colchicin theo tuổi và chức năng gan thận:[43, 58]
Bảng 1.2: Liều hiệu chỉnh của colchicin [43] Tình trạng Liều điều chỉnh
Trẻ nhỏ ≤5 tuổi 0,5 mg/24h
>5 tuổi 1-1,5 mg chia làm 2-3 liều/ngày Người già (>70 tuổi) Giảm 50% liều khuyến cáo Suy thận
CLcr 35-49 ml/phút 0,5-0,6 mg x 1 lần/ngày CLcr 10-34 ml/ phút 0,5-0,6 mg/ 2-3 ngày CLcr <10 ml/ phút Chống chỉ định
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia từ tháng 4/2013-9/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim nhập viện không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, vùng miền để đảm bảo tính khách quan.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp có đoạn ST chênh lênđược điều trị nội khoa tôi ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da.
- Thời gian khởi phát sốt, đau ngực, khó thở sau NMCT được chẩn đoán viêm màng ngoài tim với các triệu chứng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim: bệnh nhân có ≥2 triệu chứng:
- Đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim. - Tiếng cọ màng ngoài tim.
- Có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển trên siêu âm tim.
- Có điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim biến đổi đặc hiệu của viêm màng ngoài tim hay ST chênh không thay đổi sau 48-72 giờ sau triệu chứng khởi phát nhồi máu cơ tim.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Chúng tôi KHÔNG đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc điểm sau:
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh. - Những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác: lao, ung thư, nhiễm khuẩn, viêm cơ tim, suy thận, tăng Ure máu...
- Bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm phục vụ nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của bệnh nhân nhồi máu cơ tim tại viện tim mạch Việt Nam từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2013. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân trung bình 1 tháng.
Chúng tôi hồi cứu hồ sơ bệnh án 12 bệnh nhân từ tháng 12/2012 đến 3/2013 (phương pháp thu thập số liệu thứ cấp).
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang chọn mẫu có chủ đích, theo dõi dọc theo thời gian.
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu mục tiêu 1: Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích. Công thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Dựa vào các nghiên cứu trước đây tỷ lệ viêm màng tim tái phát ở bệnh nhân được bằng nội khoa tói ưu đơn thuần là 32,5-50,6% và nhóm điều trị nội
khoa tối ưu có phối hợp colchicine là 10,5-24%. Mức sai sót α=0.05 và β = 0.2. Từ đó chúng tôi lấy P1=0,2; P2=0,4 áp dụng công thức chúng tôi tính
ra n = 70 bệnh nhân, chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm.
Nhóm I: Nhóm điều trị theo nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động mạch vành qua da.
Nhóm II: Nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động mạch vành qua da có phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x 2lần/ ngày thứ 1, những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
1. Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, xét nghiệm, biến cố lâm sàng...của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn.
Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật.
Khám lâm sàng đặc biệt lưu ý dấu hiệu đau ngực, tính chất đau, tần số tim, nhịp tim, chỉ số huyết áp, tiếng cọ màng ngoài tim, đánh giá mức độ suy tim theo Killip...
Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: glucose máu tĩnh mạch, men tim bao gồm GOT và GPT, troponin T, hs CRP, Pro BNP, chức năng thận, điện tâm đồ12 chuyển đạo, siêu âm tim qua thành ngực.
Bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua da theo chỉ định của Hội tim mạch Việt Nam.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Chúng tôi chia nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 2 nhóm:
Nhóm I: nhóm điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da.
Nhóm II: nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da và phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x2 lần/ ngày thứ 1 những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần.
Chỉ định và chống chỉ định của colchicin:
Chỉ định: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2009 - Gout cấp và gout mạn.
- Bệnh sốt Địa trung hải. - Viêm màng ngoài tim. - Xơ đường mật.
Chống chỉ định:
- Bệnh nhân quá mẫn với colchicine hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc, suy kiệt, suy thận nặng, viêm gan, có thai và cho con bú.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cân nhắc không cho bệnh nhân sử dụng corticoid để hạn chế những tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim như thủng thành tim, chậm sẹo hóa cơ tim, phình thành tự do, và các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.
2. Xét nghiệm thường quy: bilan lipid, siêu âm tim 24h; ra viện, tái khám sau 1 tháng.
3. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ điều trị NMCT theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4. Gọi điện thoại hỏi thăm biến cố lâm sàng (tử vong, mức độ suy tim theo NYHA, tái nhập viện, đau ngực, khó thở) tại thời điểm tháng thứ 1 và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu với những thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và tiên lượng của bệnh nhân NMCT như sau:
Các thông số về lâm sàng:
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: - Tuổi (năm).
- Giới tính.
- Thời gian từ khi khởi phát đau thắt ngực đến khi BN nhập viện. - Tần số tim tại thời điểm nhập viện (chu kì/phút).
- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg).
- Phân độ Killip: đánh giá tình trạng suy tim cấp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ
Bảng 1.3. Phân độ Killip
Killip Triệu chứng
I Không có bằng chứng suy tim
II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < ½ phổi, TM cổ nổi)
III Phù phổi cấp
IV Sốc tim
- Rối loạn nhịp tim tại thời điểm nhập viện Tiền sử bệnh lý trước đây:
- Rối loạn lipid máu. - Hút thuốc lá.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Tăng huyết áp. - Đái tháo đường.
Các thông số cận lâm sàng
Sinh hóa máu:theo kết quả của khoa sinh hóa bênh viện Bạch Mai. Thu
thập các số liệu:
- Nồng độ Troponin T(ng/ml), Pro BNP(pg/ml), hs CRP(ng/dl), CPK(U/l), CK-MB(U/l) tại thời điểm nhập viện, ra viện.
- Nồng độ LDL (mmol/l), HDL (mmol/l), Cholesterol (mmol/l), Triglycerid (mmol/l).
- Nồng độ creatinin máu (µmol/l).
Siêu âm tim: được tiến hành ở tất cả các bệnh nhân tại phòng siêu âm
tim Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai.
Máy siêu âm tim Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED có đầy đủ các chức năng thăm dò siêu âm hiện đại như: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục và siêu âm Doppler mã hóa màu.
Thu thập thông số :
- Phân suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp Simpson. Trong nghiên cứu này chúng tôi chúng tôi sử dụng cách tính toán phân số tống máu trên siêu âm 2D để đánh giá chức năng tâm thu thất trái
Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF>60%.
Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50%<EF<60%. Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40%<EF<50%. Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30%<EF<40%. Chức năng thất trái giảm rất nặng: EF<30%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Đánh giá tình trạng tràn dịch màng ngoài tim: số lượng dịch màng ngoài tim bình thường rất ít, khi có tình trạng tràn dịch màng ngoài tim, siêu âm có thể xác định chính xác lượng dịch màng ngoài tim.
Điện tâm đồ:
Sử dụng máy điện tâm đồ 6 cần Cardiofax của hãng Nihon Kohen, Nhật Bản, tại phòng điện tim-Viện tim mạch Việt Nam.
Chúng tôi dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có song Q bệnh lý để chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
* Thành trước:
1. Vách: V1, V2.
2. Trước: V3, V4.