Trong khi việc si dụng những tế bào nguồn đã được biến đổi di truyền vẫn còn Ở giai đoạn tiễn lâm sàng và việc ghép cdc neurone của phôi đã có hiệu quả nhưng vẫn còn rất khó có thể dua vào ứng dụng thì hiện
dang có HỘI số kỹ thuật thay thế. Tuy nhiên , kiểm ham sự phát triển bệnh
vẫn còn là một mục tiêu chưa thể đạt được .
Đặc trưng bởi sự hủy hoại chậm và không thể hổi phục , sau đó dẫn đến cái chết , các bệnh thoái hóa thin kinh gây thương tật một cách nhanh chóng . Hiện tại , không có một phương pháp nào có thể ngăn chặn sự phat
triển của chúng , và những căn bệnh này đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng
đến sức khỏe cộng déng ở các nước phương tây . Hai dạng bệnh thoái hóa
não thường gặp nhất là Alzheimer và Parkinson . Ở trường hợp đâu tiên ,
những tế bào thân kinh bị phá hủy sẽ gây ảnh hưởng đặc biệt đến các khả
năng tâm thần và ngôn ngữ .Trường hợp thứ hai mà chúng ta tập trung chú
ý thì chủ yếu liên quan đến sự thất thoát những tế bào diểu khiển chức
năng vận động . Do thiếu một phương pháp điểu trị có thể làm ngưng hẳn
hay ít ra cũng làm chậm quá trình thoái hóa , những tiến bộ trong những năm gần đây đã cho phép đưa ra những giải pháp đúng đấn . Chắc chin rằng do những thương tổn thần kinh ở bệnh Parkinson tương đối đơn giản nên người ta đã thành công (vẫn còn rất khiêm tốn) trong việc điều trị bệnh này .Thật vậy , bệnh này xuất hiện do sự phá hủy một nhóm chỉ gdm 500.000 neurone (trên tổng số nhiễu tl neurone của não) . Thân của những tế bào thần kinh thuộc vùng chất đen có tính chất đặc thù là có khả năng
sản xuất một chất hóa học trung gian : dopamine . Phân tử dopamine này
2R0
chủ yếu được dẫn đến các tế bào thần kinh của nhân đuôi trên thuộc thể
vân .Như vậy . các neurone của chất đen chết đi sẽ gây thiếu hut dopamine
trong thể vân . Diéu này sẽ dẫn đến những rối loạn vé cử động ở các bệnh
nhân : sự run rẩy đặc trưng khi nghỉ ngơi , khó bất đầu các cử chỉ, thực hiện
cử động một cách chậm chap , cứng nhắc .
Vai trò của sự thiếu hụt dopamine trong việc tìm hiểu triệu chứng
của bệnh Parkinson đã được O . Hornickiewicz và W . Birkmayer ( ở trường
đại học Vienne ) khám phá từ đầu những nam 1980 . Ngay từ năm 1967 , G
- Cotzias đã cho rằng không nên cung cấp trực tiếp dopamine bởi vì chất
này không vào não mà là cung cấp chất đưa tin của nó : L - dopa . Chất
này sẽ vào trong hệ thần kinh trung ương và tai đây sẽ được chuyển thành
dopamine . Tác dụng trị liệu thật là đặc biệt , những bệnh nhân nầm liệt
giường lại có thể cử động bình thường . Năm 1992 , hiệu quả trị liệu tuyệt
vời này đã được mô tả trong bộ phim mang tên L'éveil cùng với Robert de
Niro . Tuy nhiên , cách giải phóng dopamine gần như rất khác nhau ở các điểu kiện sinh lý và đặc biệt không phụ thuộc vào hoạt động vận động của bệnh nhân . Sau vài năm điểu trị , các triệu chứng tái xuất hiện trở lại mặc dù đã tăng liều lượng thuốc lên và đáng kể nhất là thường xuyên phát sinh những hiện tượng vẫn còn rất bí ẩn , đó là những cử động không mong muốn . Trong thời gian điều trị bệnh Parkinson bằng thuốc L - dopa , bệnh
nhân sẽ có những cử động bất thường , ảnh hưởng đến các chỉ , thân hình và
mat, đó là những kiểu co giật nghiêm trọng , cũng gây ra những tổn hại
không thua gì chính bệnh Parkinson . Như vay , bênh nhân sẽ phải lựa chon
giữa hai trang thái , hoặc là bi hạn chế chức năng vận động ( trang thái của
281
bệnh Parkinson ) , hoặc là bị gây trở ngại bởi những cử động bất thường ,
không theo ý muốn . Những khó khăn này giải thích tại sao các bác sĩ lại
muốn tìm kiếm những cách diéu trị mới .Một phương pháp trị liệu rất lôi cuốn là cấy lại vào não có những tế bào đã bị phá hủy bởi quá trình thoái hóa . Đó chính là mục tiêu của việc ghép neurone .Tuy nhiên , vẫn còn rất
khó khăn khi xem xét đến việc ghép các tế bào tạo dopamine một cách trực tiếp vào trong chất đen , nơi có tế bào tao dopamine . Thật vậy , vùng này là một cấu trúc giải phẫu rất tinh vi . Đặc biệt , những tế bào được ghép này cần phải có khả năng kéo dài những sợi trục thin kính cho đến mô đích của chúng . Quá trình kéo dài sợi trục thần kinh này chỉ xảy ra ở giai đoạn phôi , và rất phức tạp . Ngày nay , chúng ta vẫn chưa có một
phương tiện nào để đạt được diéu nay một cách thỏa đáng ở cơ thể trưởng
thành . Đó là lý do giải thích tại sao những tế bào sản xuất dopamine được
ghép vào ngay chính mô đích của chúng là thể vân ( striatum ) .
Vào giai đoạn đầu , người ta có ý định ghép cho bệnh nhân những tế bào có khả năng sản xuất dopamine của chính anh ta , đó là những tế bào thuộc phân tủy của tuyến thượng thận ( nim trên thận ) . Việc ghép như
vậy có hai ưu điểm , vừa không gây ra một vấn để loại thải nào , vừa tận dụng được những enzym đã có trong các tế bào của tuyến này để tạo dopamine . Do hiệu quả trị liệu thấp và xuất hiện đột ngột nhiều biến
chứng giải phẫu đã làm cho kỹ thuật này nhanh chóng bị bỏ quên . Thật vậy , một bệnh nhân mắc bệnh Parkinson khó có thể chịu đựng được hai cuộc giải phẫu : giải phẫu bụng để tách mô của tuyến thượng thận và giải
phẫu não để ghép tế bào vào .
282
Chúng ta còn tìm thấy những tế bào khác sản xuất dopamine khác ở đâu? Vào giai đoạn hai , người ta có xu hướng lựa chọn mẫu ghép là tế bào
thần kinh của phôi . Bằng cách tách những tế bào nằm tai phan trên của
thân não của phôi thai ở một giai đoạn phát triển nhất định ( phôi được 6 - 9 tuần tuổi ) , người ta có thể thu được những tế bào có khả năng tạo ra chất
hóa học trung gian đang được nghiên cứu .Những tế bào này được lấy từ
m6 của phôi thai trong những trường hợp phá thai tự nguyện , bệnh nhân
được phép sử đụng những phôi này cho mục đích khoa học . Những mẫu mô thu được như vậy sẽ được cấy vào những nơi khác nhau (khoảng 4 - 6) của
thể vân của bệnh nhân . Việc ghép mô như vậy cân phải nhờ đến những
bác sĩ giải phẫu định vị một cấu trúc thần kinh qua dấu xương . Kỹ thuật
này cho phép đến được một cấu trúc bên trong của não qua một lỗ khoan
có đường kính chỉ vài milimet , như vậy không cần phải mở hộp sọ ra .Một hệ thống đánh dấu bên ngoài sẽ được gắn vào trong não của bệnh nhân : cái thứ nhất gấn chặt vào cái thứ hai. Kế tiếp , những mốc giải phẫu bên
trong não sẽ được nhìn thấy cùng với các thành phan của hệ thống đánh
dấu bên ngoài qua kỹ thuật chiếu xạ cơ thể để thu nhận và phân tích hình ảnh (chẳng hạn , kỹ thuật chụp hình ảnh bằng cộng hưởng nguyên tử) . Người ta đã có thể định vị một số lượng lớn các cấu trúc , đặc biệt là thể
vân , nhờ những atlas giải phẫu và những mốc giải phẫu bên trong não quan
sát được . Như vậy có thể đến được thể vân bằng một ống nhỏ và có thể cấy vào đây các mô cần ghép một cách chính xác đến mức độ tính bằng milimet . Việc giải phẫu có thể chỉ liên quan đến một bán cầu não hay cả
283
hai bin chu não . Môi phifting Ấn lầm pgidm các phan ứng mién địch sẽ được
đưa ra trong vài tuần để tránh sự loại thải mô ghép .
Những bệnh nhân đầu tiên được giải phẫu cách đây 8 năm ( chỉ cách đây 5 năm trong trường hợp giải phẫu cả hai bên não ) .Vào ngày này , hơn
300 bệnh nhân đã được giải phẫu . Nhìn lại quá khứ , chúng ta có thể khẳng
định rằng việc ghép mô đã có thể cải thiện tình trạng của bệnh nhân một cách đáng kể , đặc biệt là trong trường hợp ghép cả hai bên . Diéu này vẫn còn tiếp tục tiếp diễn , và đặc biệt là đi kèm với việc giảm dẫn liễu lượng thuốc chống bệnh Parkinson mà bệnh nhân cÂn để điểu chỉnh những rối loạn .Những kỹ thuật chiếu xạ não để thu nhận và phân tích các hình ảnh ,
chẳng hạn như kỹ thuật chụp tia X cắt lớp ( TEP) , đã cho phép khẳng định
sự gia tăng khả năng tích trữ L - dopa ở thể vân của bệnh nhân được ghép , củng cố thêm ý kiến cho rằng , những tế bào thần kinh được ghép vào có thể sống và đảm nhận chức năng của chúng . Cuối cùng, qua phân tích trên hai bệnh nhân được ghép não sau 18 tháng , ngưới ta đã phát hiện thấy rằng, những tế bào được ghép vào hội nhập rất tốt ở mô đích và vẫn còn có
khả năng sản xuất dopamine .Còn về phần những nguy hiểm trong quá trình giải phẫu , chủ yếu là sự cố chẩy máu nhiễu hay viêm nhiễm ,thì có ti lệ
tương đối thấp ( dưới 3%) nhưng cũng phải kể đến những nguy hiểm liên
quan đến việc sử dụng phương pháp làm giảm các phản ứng miễn dịch .
Tuy nhiên , nhiều vấn để còn tổn dong đó là vẫn còn rất khó có thể
kiểm tra miột cách chính xác số lượng tế bào tạo dopamine được đưa vào
não của bệnh nhân . Sự thâm nhập của những tế bào này vào mô chủ vẫn còn yếu và chưa được kiểm soát tốt , đặc biệt là kiểu liên kết của những tế
bào này với các tế bào thần kinh của thể vân . Người ta đã xem xét cải thiện hai nhân tố này , nhưng khó khăn chính lại ở một khía cạnh khác .
Cần phải tách từ 2 đến 7 mẫu mô trong diéu kiện cụ thể để ghép vào một bên não của bệnh nhân mắc bệnh Parkinson .Vấn để đạo đức liên quan đến
việc sử dụng mô phôi người vẫn còn khó có thể chấp nhận những cuộc giải
phẫu dạng này .
Do đó , những phương pháp thay thế đang được nghiên cứu . Phương pháp đầu tiên là ghép các tế bào thần kinh có nguồn gốc từ động vật , đặc biệt là từ heo con .Như vậy , số lượng mẫu mô đã trở nên không còn hạn chế nữa. Tuy nhiên , nguy cơ viêm nhiễm lại được đặt ra (một khi virus
tiểm ẩn ở heo hiện diện trong não người sẽ trở thành tác nhân gây bệnh )
và đặc biệt là vấn để về sự loại thải của mô ghép .Cuộc thử nghiệm trị liệu đầu tiên ở Mỹ đã cho kết quả rất đáng buồn .Hiệu quả trị liệu này không cao là do một lượng lớn các mẫu ghép bị hủy hoại bởi phản ứng loại thải miễn dịch . Các nhà nghiên cứu đang tập trung giải quyết khía cạnh
này . Đặc biệt , người ta có thể làm biến đổi di truyền các động vật cho để
mô của chúng có thể chịu được các phản ứng miễn dịch của cơ thể người . Một khả năng khác là sử dụng những tế bào sản xuất dopamine được nuôi cấy trong ống nghiệm , giống như tế bào được tách từ khối u của tuyến
thượng thận ( những tế bào như vậy sẽ sinh sôi vô hạn :chúng “bất tử “).
Việc ghép những tế bào này lại có nguy cơ gây ra một khối u ở não và đo
vậy mà không được ứng dụng để trị bệnh cho con người . Để vượt qua khó
khăn này , một giải pháp được đưa ra là bao bọc những tế bào này trong các vỏ chỉ cho những phân tử nhỏ thấm qua , trong đó có các chất hóa học
trung gian.Hệ thống như thế tạo ra một bơm sinh học thật sự có khả năng cung cấp dopamine trực tiếp vào bên trong não . Kết quả của việc ứng
dụng kỹ thuật này đối với trường hap bệnh Parkinson thì còn chưa biết
được .
Thật ra , việc chữa bệnh chữa bệnh bằng cách gây biến đổi tế bào
nhờ kỹ thuật đi truyền nhầm làm cho chúng có khả năng tạo dopamine có
nhiều hứa hẹn hơn . Quan niệm đầu tiên là sử dụng một số tế bào không
phải là tế bào thần kinh của bệnh nhân , ví dụ như sợi nguyên bào có ở
phẩn lớn các mô của cơ thể , sau đó , đưa vào những tế bào này gen mã hóa cho một enzyme cho phép tổng hợp dopamine . Quan niệm thứ hai là sử dụng những chất đưa tin của neurone , các tế bào than kinh nguồn . Người ta có thể chuyển các tế bào này thành những tế bào sản xuất dopamine bằng cách gấn với những yếu tố tăng trưởng , ta có thể thu được những tế bào nguồn này trong mô phôi nhưng cũng có thể trong một số vùng của não trưởng thành . Người ta đã có thể nuôi cấy các tế bào nguồn
trong phóng thí nghiệm và thu được một lượng đáng kể. Những kết quả này đưa đến suy nghĩ rẰng , một ngày nào đó , chúng ta có thể sử dụng để
ghép tùy ý một lượng lớn các tế bào thần kinh nguồn , có khả năng biệt hóa thành một dang tế bào thin kinh trưởng thành và hữu dụng (miột tế bào sẵn xuất dopamine chẳng hạn ). Nhưng những kỹ thuật này vẫn còn ở
giai đoạn thực nghiệm tiền lâm sàng . Một trong những điểu còn chưa chấc
chắn là liệu các tế bào này có tổn tại lâu dài trong hệ than kinh không và khả năng sống sót của chứng như thế nào .Một quan niệm cuối cùng về việc chữa bệnh bing gen là đưa vào trong não những virus đã được chuyển
286
gen mã hóa cho enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp dopamine. Như
vậy , những virus này sẽ xâm nhập vào các neurone và mang đến cho tế bào này một gen mới và làm cho chúng có khả năng sản xuất dopamine . Trong trường hợp này cũng vay , sự sống sót lâu dai của những tế bào thần
kinh bị nhiễm virus cũng dat ra vấn để cẩn giải quyết. Đặc biệt , những virus này có nguy cơ sẽ bị biến đổi thành những tác nhân gây bệnh trong hệ thin kinh .
Đặc biệt , khoảng 15 năm gần đây đã có nhiễu tiến bộ quan trong trong việc hiểu biết vé hoạt động của toàn bộ cấu trúc não liên quan đến
bệnh (gọi là nhân xám trung ương) . Đặc biệt, người ta đã chứng mimh
được rằng , việc thiếu dopamine trong thể vân , ở bệnh Parkinson ,sẽ gây ra sự cường hoạt của các neurone trong các nhân não thuộc thể vân cũng như nhân dưới đổi hay globus pallidus trong . Như vậy , đã nảy sinh ra ý
kiến cho rằng có thể điểu chỉnh các rối loạn chức năng thần kinh bằng
cách tác động trực tiếp bằng dopamine lên hậu quả của chúng .TY năm 1994 , các nhà khoa học người Pháp, ở Genoble , do giáo sư Ail - Louis
Benabid và Pierre Pollak dẫn đầu , đã nghiên cứu việc kích thích điện các
nhân cường hoạt để trị bệnh . Theo họ , kỹ thuật này nhầm đưa các điện
cực vào những nhân cường hoạt (thường nhất là mỗi điện cực trong mỗi
nhân dưới đổi). Tiếp theo , các điện cực này sẽ được gin với một máy biến xung động thần kinh được đặt dưới xương đòn nhờ một dây cáp nim dưới da . Máy biến điện (giống với máy kích thích tim) sẽ phát ra một nguồn điện có tin số cao vào các nhân đích , điểu chỉnh sự rối loạn chức
năng của các nhân và cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân một
cách đặc biệt . Cơ chế chính xác về sự tác động của kích thích có tan số cao vẫn còn chưa biết nhưng tất cẢ xảy ra như thể là hoạt động điện này
kểm ham hoạt động của nhân ,Hiệu quả biểu hiện ở chỗ là bệnh nhân có
thể giảm hơn 50 % lượng thuốc , một số còn có thể bỏ hẳn. Lợi ích thu
được thật tuyệt vời , bệnh nhân chuyển từ trạng thái nẦm liệt giường sang trang thái phục hỏi hoạt dong nghề nghiệp và xã hội bình thương . Ldn thê nữa , kỹ thuật này còn có một ưu điểm là khả năng phục hổi hoàn toàn,
làm cho việc sử dụng nó bảo đảm hơn .Nếu như kích thích gây ra những
tác động không không như mong mutyốn thì có thể ngưng máy biến điện
(nhưng thay vào đó , tái xuất hiện toàn bộ các dấu hiệu lâm sàng của bệnh
nhân) . Thật ra , khả năng giải quyết một cách rất rõ ràng những tham số khác nhau của kích thích (tấn số , điện thé , dang tín hiệu điện) của kính
viễn trắc giúp thu được hiệu quả tối đa vé các dấu hiệu của bệnh Parkinson mà không gây ra những tác động không như mong muốn . Việc chữa trị bằng cách ghép tế bào thÂn kinh của phôi đã đạt được kết quả cao.
Cuộc giải phẫu đầu tiên được thực hiện cách đây 5 năm và những kết quả này vẫn còn duy trì . Cũng như trong trường hợp giải phẫu ghép mô , nguy
hiểm trong khi giải phẫu là rất thấp. Hạn chế chủ yếu hiện nay của kỹ thuật này là nó rất tốn kém , khoảng 100.000 quan Pháp phải chi về thiết
bị vật chất cho một bệnh nhân .
Xét trong phạm vi rộng hơn của bệnh thoái hóa não , mặc dù kỹ
thuật kích thích điện rất có lợi ích vé mặt trị liệu , nhưng chỉ được sử dụng
rất Ít ở một số bệnh mà ở các bệnh này đã định vị được các vùng não bi
chứng thương gây rối loạn hoạt động chức ning . Ngoài bệnh Parkinson .
2RR