Juan Balasch và cộng sự nghiờn cứu tại Barcelona (2006) trờn những bệnh nhõn cú tiền sử BTĐƯK trong TTTON nhưng cú nồng độ FSH cơ bản bỡnh thường. 25 bệnh nhõn được dựng testoterone qua da liều 20àg/kg/ngày 5 ngày trước khi dựng FSH (ngày giữa của pha hoàng thể chu kỳ trước). Kết quả 20% bị huỷ chu kỳ, tỷ lệ thai lõm sàng là 30% trờn tổng số chu kỳ cú chọc hỳt noón và chuyển phụi. Tỏc giả kết luận điều trị trước với testoterone qua da cú thể cải thiện tỷ lệ cú thai ở những bệnh nhõn cú BTĐƯK trong TTTON mà nồng độ FSH cơ bản bỡnh thường [27].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU
Đề tài được tiến hành nghiờn cứu tại Trung tõm Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện Phụ sản trung ương.
2.2. THỜI GIAN NGHIấN CỨU
Đề tài tiến hành nghiờn cứu trong 3 năm từ 01/01/2012 đến 31/12/2014
2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
2.3.1. Tiờu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiờn cứu
-Nhúm cú tiền sử BTĐƯK với KTBT trong TTTON
- Nhúm cú nguy cơ BTĐƯK khi cú 1 trong cỏc tiờu chuẩn sau: . Tuổi ≥ 35
. AFC giảm (AFC < 3 đến 5)
. Nội tiết cơ bản ngày 3 chu kỳ cao:
(FSH > 10 mIU/ml; E2 >80 pg/ml; FSH/LH >3) - Số lần làm IVF ≤ 3
2.3.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Tuổi > 40
- Cú tiền sử phẫu thuật ở buồng trứng
- Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng và tử cung
- Cú bất thường ở tử cung: UXTC, tử cung xơ hoỏ, dớnh BTC - Số lần IVF ≥ 4
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.4.1. Thiết kế nghiờn cứu:
2.4.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Dựa theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho nghiờn cứu can thiệp - Cụng thức 2 2 1 2 ) ( 2 ) , ( q q qp Z n − = α β
p1= 0,52: tỷ lệ thai lõm sàng của nhúm BN cú tiền sử BTĐƯK dựng phỏc đồ agonist/hMG (Nghiờn cứu của Schoolcraf, WB et al; 2007 tại Colorado- USA)
p2= 0,3%: tỷ lệ thai lõm sàng của nhúm BN cú tiền sử BTĐƯK dựng phỏc đồ agonist bổ sung rLH (Nghiờn cứu của Barrenetxea, G et al; 2008 tại Bilbao-Spain).
p = (p1 + p2)2/2 = (0,52+ 0,3)2/2 ~ 0,34 q = 1- 0,34 = 0,66
α = 0,05: mức ý nghĩa thống kờ, là xỏc xuất của việc phạm sai lầm loại I (loại bỏ Ho khi nú đỳng).
β = 0,1: xỏc xuất của việc phạm sai lầm loại II (chấp nhận Ho khi nú sai)
Z2(α, β) ứng với 2 giỏ trị trờn là 10,5
Thay vào cụng thức ta cú cỡ mẫu nghiờn cứu là:
98 ) 3 , 0 52 , 0 ( 66 , 0 34 , 0 2 5 , 10 2 2 1 ≈ − = =n x x n
2.4.3. Cỏch chọn mẫu
● Chọn tất cả cỏc đối tượng đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu tại khoa Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện Phụ sản trung ương từ ngày 01/01/2012, đỏnh số thứ tự từ 1-200 theo thứ tự đến khỏm và làm hồ sơ
● Chọn mẫu cho mỗi phỏc đồ:
- Bệnh nhõn cú số thứ tự lẻ: dựng phỏc đồ 1( Nhúm A)
Phỏc đồ 1: Phỏc đồ ngắn agonist sử dụng rFSH kết hợp với HP-hMG (hoặc hMG)
- Bệnh nhõn cú số thứ tự chẵn: dựng phỏc đồ 2 (Nhúm B)
Phỏc đồ 2: Phỏc đồ ngắn agonist cú bổ sung rLH từ ngày 6 KTBT
2.4.4. Cỏc định nghĩa được dựng trong nghiờn cứu
- BTĐƯK với KTBT được xỏc định khi bệnh nhõn cú dưới 4 nang noón 12mm ở 2 buồng trứng và nồng độ estradiol dưới 200pg/ml vào ngày 6 của KTBT [6]
- AFC giảm khi số nang thứ cấp ở mỗi buồng trứng < 5 [14] - Trứng MII: Theo phõn loại của Nguyễn Thu Lan [7]
- Tỷ lệ phõn chia của phụi: Số phụi phõn chia trờn tổng số phụi - Tỷ lệ thụ tinh: Số trứng thụ tinh trờn tổng số trứng thu được - Phụi tốt: là phụi cú tỷ lệ phõn chia đồng đều, số mảnh vỡ ớt (fragment < 10%), phụi độ I [1], [7].
- Tỷ lệ phụi đụng: Số phụi đụng trờn số chu kỳ chuyển phụi - Tỷ lệ làm tổ: Số tỳi thai trờn số phụi được chuyển
- Thai sinh hoỏ: Được chẩn đoỏn khi xột nghiệm thấy β hCG > 25mIU/ml nhưng khụng phỏt triển thành thai lõm sàng.
- Thai lõm sàng được chẩn đoỏn khi siờu õm cú xuất hiện tim thai trong tỳi thai trong buồng tử cung.
2.4.5. Cỏc biến số nghiờn cứu
a. Đặc điểm của nhúm bệnh nhõn buồng trứng đỏp ứng kộm
* Đặc điểm của nhúm cú BTĐƯK:
• Tuổi người vợ: Tớnh theo năm dương lịch từ năm sinh đến thời điểm nghiờn cứu
• Loại vụ sinh: Nguyờn phỏt- Thứ phỏt
• Nguyờn nhõn vụ sinh: Nguyờn nhõn chớnh gõy nờn tỡnh trạng vố sinh dựa trờn cỏc xột nghiệm cơ bản của cả 2 vợ chồng tỡm nguyờn nhõn vụ sinh
• Số năm vụ sinh: Số năm mà cặp vợ chồng chung sống thường xuyờn, khụng ỏp dụng biện phỏp trỏnh thai nào mà khụng cú thai
• Số lần làm IVF: 1, 2, 3,
• Nồng độ FSH, LH, E2 cơ bản: Xột nghiệm vào ngày 2-3 của vũng kinh
• AFC cơ bản: Số nang thứ cấp đếm được từ 2 buồng trứng qua siờu õm đầu dũ õm đạo vào ngày 2 của vũng kinh
* Đặc điểm của chu kỳ KTBT- TTTON
• Số ngày dựng FSH
• Tổng liều FSH: tổng số đơn vị FSH được dựng trong chu kỳ KTBT
• Số ngày được bổ sung LH
• Liều khởi đầu và tổng liều LH
• Nồng độ E2 ngày tiờm hCG
• Nồng độ P4 ngày tiờn hCG
• Hỡnh ảnh NMTC ngày tiờm hCG
b. Đỏnh giỏ hiệu quả 2 phỏc đồ xử trớ buồng trứng đỏp ứng kộm.
• Số noón trờn siờu õm
• Số noón thu được
• Số noón thụ tinh
• Tỷ lệ thụ tinh
• Số phụi tốt
• Số phụi đụng
• Tỷ lệ chu kỳ cú phụi đụng; Số chu kỳ cú phụi đụng/ tổng số chu kỳ KTBT- TTTON
• Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ: Thai sinh hoỏ/ số chu kỳ chuyển phụi
• Tỷ lệ cú thai lõm sàng: Thai lõm sàng/ số chu kỳ chuyển phụi
c. Phõn tớch một số yếu tố liờn quan đến kết quả của 2 phỏc đồ xử trớ buồng trứng đỏp ứng kộm. • Tuổi • Nồng độ FSH, E2, Tỷ lệ FSH/LH cơ bản • AFC • Tổng liều FSH • Tổng liều LH • Số ngày dựng LH • Độ dày NMTC ngày hCG • Hỡnh ảnh NMTC ngày hCG
• Số noón thu được
• Số phụi thu được
• Số phụi chuyển
• Phương phỏp thụ tinh
• Kỹ thuật chuyển phụi
2.3.6. Kỹ thuật thu thập thụng tin và cỏc bước tiến hành
Đối với cả 2 nhúm đều đươc tiến hành theo trỡnh tự sau
a. Cỏc khảo sỏt cơ bản:
- Khỏm phụ khoa, siờu õm
- Thực hiện xột nghiờm nội tiết ngày 3 vũng kinh: FSH, LH, E2 - Xột nghiệm HbsAg, HIV, TPHA, Clamydia, mantoux
- Hoàn thành hồ sơ TTTON và ký cỏc cam kết tự nguyện làm TTTON - Đỏnh số thứ tự theo thời gian đến khỏm và làm hồ sơ, chia vào cỏc nhúm theo thứ tự chẵn, lẻ.
b. Kớch thớch buồng trứng:
Nhúm A : Phỏc đồ ngắn agonist+ rFSH + HP-hMG (hoặc hMG)
- GnRHa được dựng từ ngày 2 của chu kỳ: Diphereline 0,1mg/ 1ống/ ngày 2 chu kỳ, Diphereline 0,1mg ẵ ống/ngày từ ngày 3 của chu kỳ
- rFSH liều ≥ 300 IU/ ngày tuỳ bệnh nhõn kết hợp với 75IU HP-hMG (hoặc hMG). rFSH thường sử dụng là Puregon và Gonal-F, HP-hMG (Menopur- Ferring), hMG (Menogon- Ferring)
Nhúm B: Phỏc đồ ngắn agonist + rLH từ ngày 6 KTBT
- GnRHa được dựng từ ngày 2 của chu kỳ: Diphereline 0,1mg/ 1ống/ ngày 2 chu kỳ, Diphereline 0,1mg ẵ ống/ngày từ ngày 3 của chu kỳ
- rFSH liều ≥ 300 IU/ ngày tuỳ bệnh nhõn
- Bổ sung rLH (Luveris- organon) 75IU/ngày từ ngày 6 dựng rFSH
* Theo dừi sự phỏt triển của nang noón, đo độ dày niờm mạc tử cung
bằng siờu õm đầu dũ õm đạo và xột nghiệm nội tiết (E2, LH và Progesterone) bắt đầu từ ngày 6 dựng rFSH. Sau đú cứ 1-3 ngày siờu õm lại tuỳ theo số lượng và kớch thước nang noón
* Gõy trưởng thành nang noón: Khi cú ớt nhất 1 nang kớch thước ≥ 18mm
hoặc 2 nang kớch thước từ 17mm thỡ tiờm hCG để gõy trưởng thành noón. Liều hCG thường 5.000-10.000IU
c. Chọc hỳt noón:
- Tiến hành sau 35-36 giờ tiờm hCG
- Bệnh nhõn được gõy mờ trước khi chọc hỳt noón
- Chọc hỳt noón dưới hướng dẫn của siờu õm đầu dũ õm đạo
d. Thụ tinh trong ống nghiệm:
- Noón được hỳt ra từ cỏc nang noón sẽ được chuyển qua phũng lab để xỏc định dưới kớnh hiển vi soi nổi
- Tinh trựng của chồng được lọc rửa vào ngày chọc hỳt noón
- Cấy noón của vợ và tinh trựng chồng (hoặc tiờm tinh trựng vào bào tương noón – ICSI tuỳ theo chỉ định)
- Kiểm tra sự thụ tinh của noón vào 16-20 giờ sau cấy hoặc ICSI
- Đỏnh giỏ phụi và chọn lựa phụi để chưyển vào buồng tử cung vào ngày 2 dưới kớnh hiển vi đảo ngược
- Cú thể ỏp dụng hỗ trợ phụi thoỏt màng (Assited Heaching) nếu cú chỉ định
e. Chuyển phụi:
- Tiến hành vào ngày 2 sau cấy
- Số phụi chuyển tuỳ theo chất lượng phụi và yếu tố tiờn lượng trờn bệnh nhõn
f. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể
Sử dụng phối hợp progesterone (Utrogestan) 600mg/ngày đặt õm đạo và estradiol uống 4mg/ ngày trong thời gian 14 ngày sau chuyển phụi
g. Xỏc định cú thai
-βhCG trong mỏu được thử vào ngày 14 sau chuyển phụi. βhCG dương tớnh khi cú giỏ trị > 25 mIU/ml được xỏc định cú thai sinh hoỏ.
- Siờu õm thấy tỳi thai, phụi và tim thai sau 5 tuần chuyển phụi được xỏc định là cú thai lõm sàng
h. Hỗ trợ nội tiết thai kỳ
Nếu cú thai sẽ tiếp tục dung thuốc hỗ trợ hoàng thể, cú thể kết hợp tiờm progesterone tiờm bắp tuỳ theo từng bệnh nhõn đến ớt nhất là tuần 12-14 của thai kỳ
2.4.7. Sai số và khống chế sai số
Sai số chọn được khống chế bằng cỏch chọn bệnh nhõn vào nghiờn cứu theo đỳng tiờu chuẩn chọn mẫu, chọn bệnh nhõn vào cỏc phỏc đồ nghiờn cứu theo đỳng phương phỏp chọn mẫu.
Cỏc chỉ số và biến số cần cho nghiờn cứu đều được định nghĩa và phõn loại rừ ràng để trỏnh sai số hệ thống.
Người nghiờn cứu trực tiếp thu thập thụng tin và theo dừi bệnh nhõn thụng qua phiếu thu thập số liệu với đầy đủ thụng tin phục vụ cho nghiờn cứu để trỏnh sai số sai số phỏng vấn.
2.5. XỬ Lí SỐ LIỆU
Số liệu thu thập được phõn tớch và sử lý bằng chương trỡnh Epi-info 6.0 và chương trinh SPSS for Win 11.5
Cỏc test thống kờ y học được dựng: test χ2 để so sỏnh cỏc tỷ lệ. Test T
(Student test) dựng để so sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh, tỷ suất chờnh OR (CI 95%) đỏnh giỏ nguy cơ. Giỏ trị p < 0,05 cú ý nghĩa thống kờ.
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu nhằm so sỏnh hiệu quả của 2 phỏc đồ xử trớ SBTĐƯK trong cỏc chu kỳ TTTON nhằm mục đớch tỡm ra phỏc đồ thực sự cú hiệu quả, tăng khả năng thành cụng của cỏc chu kỳ TTTON, đem lại cơ hội cú thai cho những bệnh nhõn cú BTĐƯK cú con từ chớnh noón của mỡnh. Điều này mang giỏ trị nhõn văn cao cả, phục vụ lợi ớch của bệnh nhõn.
Cỏc thụng tin về cỏ nhõn đối tượng nghiờn cứu được đảm bảo giữ bớ mật trong khi tiến hành nghiờn cứu và khi cụng bố nghiờn cứu.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Mễ TẢ ĐẶC ĐIỂM NHểM BUỒNG TRỨNG ĐÁP ỨNG KẫM TRONG TTTON TRONG TTTON
3.1.1. Một số đặc điểm của nhúm BTĐƯK
Bảng 3.1. Tuổi trung bỡnh của nhúm BTĐƯK
Tuổi Nhúm A Nhúm B p X ± sx
Nhận xột:
Bảng 3.2. Thời gian và loại vụ sinh của nhúm BTĐƯK
Đặc điểm Nhúm A Nhúm B p Thời gian vụ sinh
Loại vụ sinh
- Nguyờn phỏt - Thứ phỏt
Nhận xột:
Nguyờn nhõn Nhúm A Nhúm B p
Do tinh trựng Do vũi trứng
Rối loạn phúng noón Khụng rừ nguyờn nhõn Nhiều nguyờn nhõn
Nhận xột:
Bảng 3.4. Số lần làm IVF của nhúm BTĐƯK
Số lần IVF Nhúm A Nhúm B p
1 2 3
Nhận xột:
Bảng 3.5. Giỏ trị FSH trung bỡnh của nhúm BTĐƯK
Giỏ trị FSH trung bỡnh Nhúm A Nhúm B p X ± sx
Nhận xột:
Bảng 3.6.Giỏ trị LH trung bỡnh của nhúm BTĐƯK
Giỏ trị LH trung bỡnh Nhúm A Nhúm B p X ± sx
Bảng 3.7. Giỏ trị E2 trung bỡnh của đối tượng nghiờn cứu
Giỏ trị E2 trung bỡnh Nhúm A Nhúm B p X ± sx
Nhận xột:
Bảng 3.8. AFC trung bỡnh của nhúm BTĐƯK
AFC trung bỡnh Nhúm A Nhúm B p X ± sx
Nhận xột:
3.1.2. Đặc điểm chu kỳ TTTON
Bảng 3.9. Số ngày dựng FSH trung bỡnh và tổng liều FSH trung bỡnh sử dụng
Đặc điểm Nhúm A Nhúm B p
Số ngày dựng FSH trung bỡnh Tổng liều FSH trung bỡnh
Nhận xột:
Bảng 3.10. Số ngày dựng LH trung bỡnh và tổng liều LH trung bỡnh sử dung
Đặc điểm Nhúm A Nhúm B p
Số ngày dựng LH trung bỡnh Tổng liều LH trung bỡnh
Bảng 3.11. Nồng độ E2 trung bỡnh và P4 trung bỡnh ngày hCG
Đặc điểm Nhúm A Nhúm B p
Nồng độ E2 ngày hCG (pg/ml) Nồng độ P4 ngày hCG (ng/ml)
Nhận xột:
Bảng 3.12. Độ dày trung bỡnh của NMTC ngày hCG
Độ dày NMTC ngày hCG Nhúm A Nhúm B p X ± sx Nhận xột: Bảng 3.13. Hỡnh ảnh NMTC ngày tiờm hCG Hỡnh ảnh NMTC ngày hCG Nhúm A Nhúm B p Ba lỏ Đậm õm Nhận xột:
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA 2 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BTĐƯK TRONG TTTON TRONG TTTON
3.2.1. Kết quả TTTON của 2 phỏc đồ
Bảng 3.14. Số noón trung bỡnh trờn SA ngày hCG
Số noón trung bỡnh trờn SÂ ngày hCG
X ± sx
Bảng 3.15. Kết quả trứng và phụi thu được
Đặc điểm Nhúm A Nhúm B p Số trứng MII Số phụi thụ tinh Số phụi tốt Số phụi chuyển Số phụi đụng Nhận xột:
Bảng 3.16. Tỷ lệ phụi tốt của 2 nhúm nghiờn cứu
NHểM n Tỷ lệ % p
Nhúm A Nhúm B
Nhận xột:
Bảng 3.17. Tỷ lệ làm tổ của 2 nhúm nghiờn cứu
NHểM n Tỷ lệ % p
Nhúm A Nhúm B
Nhận xột:
Bảng 3.18. Tỷ lệ thai sinh húa của 2 nhúm nghiờn cứu
NHểM n Tỷ lệ % p
Nhúm A Nhúm B
Nhận xột:
Bảng 3.19. Tỷ lệ thai lõm sàng của 2 nhúm nghiờn cứu
NHểM n Tỷ lệ % p
Nhúm A Nhúm B
Nhận xột
3.2.2. Tỏc dụng khụng mong muốn của 2 phỏc đồ
Bảng 3.20. Tỷ lệ hủy chu kỳ của 2 nhúm nghiờn cứu
NHểM n Tỷ lệ % p
Nhúm A Nhúm B
Nhận xột:
Bảng 3.21. Tỏc dụng khụng mong muốn của 2 phỏc đồ
NHểM KẾT QUẢ Nhúm A Nhúm B P Đau đầu Bốc hoả Khụ õm đạo Tớm chỗ tiờm Chảy mỏu khi OR Nhiễm trựng QKBT
Bảng 3.22. Chi phớ của KTBT trờn từng nhúm nghiờn cứu NHểM Chi phớ (triệu đồng) Nhúm A Nhúm B P < 10 10-15 15-20 20-25 25-30 >30 Nhận xột:
3.3. Phõn tớch cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả TTTON của 2 nhúm3.3.1. Liờn quan giữa một số đặc điểm của nhúm BTĐƯK đến kết quả 3.3.1. Liờn quan giữa một số đặc điểm của nhúm BTĐƯK đến kết quả của 2 phỏc đồ
Bảng 3.23. Liờn quan giữa tuổi và tỷ lệ cú thai
Tuổi Tỷ lệ cú thai p Nhúm A Nhúm B < 30 30- 34 35-40 Nhận xột:
Bảng 3.24. Liờn quan giữa nồng độ FSH cơ bản và tỷ lệ cú thai
Nồng độ
Nhúm A Nhúm B
≤ 10 > 10
Nhận xột:
Bảng 3.25. Liờn quan giữa nồng độ E2 cơ bản và tỷ lệ cú thai
Nồng độ (pg/ml)