NGUYỆN.
1.1. Tổng quan tình hình nghiên cứu
1.1.1. Các nghiên cứu về tác động của BHYT đến sức khỏe
Chăm sóc sức khỏe được coi là quyền cơ bản và nhu cầu thiết yếu của người dân ở bat kỳ quốc gia nào (Robert E. Lucas Jr, 1988). Trong những năm gần đây, nhiều chính phủ trên toàn thế giới đã tập trung phát triển các chương trình BHYT nhằm hướng tới cải thiện sức khỏe cho người dân. BHYT được cho là góp phần nâng cao sức khỏe bằng cách cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế (Helen Levy và David Meltzer, 2001). Bàn về tác động của BHYT đến sức khỏe, một số nghiên cứu đã sử dụng các mô hình rủi ro theo tỷ lệ dé ước tinh tác động của BHYT đối với tỷ lệ tử vong sau khi điều chỉnh độ tuổi, giới tinh, thu nhập và bệnh đi kèm.
Cu thé, bang việc su dung dữ liệu từ Khao sát Sức khỏe va Dinh dưỡng Quốc gia, nhóm tác giả nhóm tác giải Franks và cộng sự (1993) nhận thấy rang từ năm 1975 đến
1987, tỷ lệ tử vong của những người lao động làm việc không có bảo hiểm cao hơn khoảng 25% so với những người có bảo hiểm. Sorelie và cộng sự (1994) cũng đã tìm
thấy những tác động tương tự khi sử dụng dữ liệu từ Nghiên cứu Tử vong theo chiều đọc Quốc gia (NLMS). Bên cạnh đó, với việc sử dụng dữ liệu theo chiều dọc từ Nghiên cứu
Sức khỏe và Hưu trí về tình trạng kết hôn trước đây của vợ/chồng, tình trạng nhập cư,
số năm ở Hoa Kỳ và tình trạng mắt việc làm không tự nguyện trong 5 năm làm công cụ đánh giá tác động của BHYT đối với sức khỏe; bài nghiên cứu “Health insurance and
health at age 65: implications for medical care spending on new Medicare beneficiaries”
của tác giả Hadley va Waidmann (2006) cũng kết luận rằng BHYT có thé làm tăng ty lệ sống sót và tăng tình trạng sức khỏe.
Trai với những lập luận trên, trong nghiên cứu “The impact of nearly universal insurance coverage on health care utilization and health: evidence from Medicare”, tác
giả Card và cộng sự (2004) sử dung phương pháp gián đoạn hồi quy dé ước tính tac động của bảo hiểm Medicare (chương trình BHYT quốc gia dành cho người từ 6Š tuổi trở lên ở Hoa Kỳ) đối với tỷ lệ tử vong. Theo kết quả phân tích, nhóm tác giả không tìm thấy bang chứng nào cho sự thay đổi riêng biệt về tỷ lệ tử vong ở tuổi 65, cũng như không thấy bat ky sự thay đổi nào về tốc độ tăng ty lệ tử vong sau 65 tuổi. Tuy nhiên, nghiên cứu mắc phải hạn chế về độ chính xác của mẫu do những người lớn tuổi trong mẫu sau năm 1965 chỉ được hưởng bảo hiểm Medicare trong | vài năm.
Trong khi đó, Polsky và cộng sự (2006) thực hiện một cách tiếp cận khác dé ước tính tác động của Medicare đối với sức khỏe. Nhóm tác giả phân tích những thay đổi trong quỹ đạo sức khỏe tự báo cáo ở tuéi 65 và nhận thấy rang Medicare giúp ích cho những người 65 tuổi tương đối khỏe mạnh, nhưng lại giúp ích rất it cho những người đã ở trong tình trạng sức khỏe suy giảm khi họ đến tuổi 65. Sự cải thiện sức khỏe giữa những người không có bảo hiểm và có bảo hiểm không khác biệt về mặt thống kê. Nghiên cứu của Kaestner và cộng sự (1999) cũng chỉ ra rằng bảo hiểm chỉ có tác động nhỏ đối
với tỷ lệ tử vong ở người lớn hoặc trẻ sơ sinh
Đáng chú ý là tác giả Goldman và cộng sự (2001) đã tìm thấy một điểm bất thường khi nghiên cứu tác động của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho người có thu nhập thấp ở Hoa Kỳ (Medicaid) đối với tỷ lệ tử vong liên quan đến AIDS (hội chứng suy giảm miễn
dịch mạn tính do virus HIV gây ra). Theo đó, việc tham gia Medicaid dường như dẫn
đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Tuy nhiên, sau khi điều chỉnh tính nội sinh trong mô hình probit-IV, nhóm phát hiện ra rằng dấu hiệu của hiệu ứng Medicaid bị đảo ngược, với việc tham gia Medicaid thậm chí còn có tác động lớn hơn đến việc giảm tỷ lệ tử vong so
với bảo hiém tư nhân trong các nghiên cứu trước đó.
Cũng bàn về tác động của BHYT nhưng ở 1 khía cạnh khác, nghiên cứu “Impact
of health insurance on health care utilisation and out-of-pocket health expenditure in
Vietnam” của nhóm tac giả Nguyễn Thị Thu Thương va cộng sự (2020) đã sử dung mô
hình khác biệt kép dé ước tinh tác động. Kết quả thu được cho thay, BHYT làm tăng kha năng KCB ngoại trú, số lần khám ngoại trú trung bình, tổng số lần khám và số lần khám trung bình tại các cơ sở y tế tuyến huyện. BHYT cũng giúp giảm chi phí y tế cho cả bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Kết quả này khá tương đồng với các phát hiện trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Việt Cường (2012), tác giả chỉ ra rằng BHYT TN ở Việt Nam giúp người có bảo hiểm tăng tỷ lệ KCB ngoại trú khoảng 43%/năm và KCB nội trú 63%/năm. Ngoài ra nghiên cứu của Wagstaff (2007) cũng cho thấy, BHYT cho người nghèo ở Việt Nam làm tăng 16% khả năng KCB ngoại trú và 30% KCB nội trú. Ở Đài Loan, Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2007) cũng chỉ ra rằng chương trình BHYT quốc dân (NHI) đã giúp người cao tuổi gia tăng 14,18% sử dụng dịch vụ ngoại trú và 9,05% dịch vụ nội trú. Như vậy có thé thấy do nhận được sự hỗ trợ về chi phí y tế khi tham gia BHYT mà người dân có nhiều cơ hội được KCB hơn, điều này giúp bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe cho người dân một cách kip thời và hiệu quả.
1.12. Các nghiên cứu về nhân té tác động đến ý định tham gia BHYT, BHYT TN
Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của Nhà nước với toàn xã hội nham hướng tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần bảo đảm an sinh xã hội cho mọi người dân. Lợi ích của BHYT là rất lớn, tuy nhiên nhóm đối tượng tham gia BHYT TN vẫn còn chưa phát triển ở nhiều quốc gia.
Dé tìm ra các giải pháp nâng cao độ bao phủ BHYT, các tác giả đã hướng đến nhiều nghiên cứu về các nhân tố ảnh hưởng đến ý định tham gia BHYT và đặc biệt là BHYT
TN.
Tác giả Ban Hatem Jassam (2019) trong nghiên cứu “Factors Affecting Intention
to Participate in Health Insurance” đã chỉ ra ba bién bao gom thái độ, chuẩn mực chủ
10
quan và nhận thức kiểm soát hành vi có tác động tích cực và đáng kể đến ý định mua BHYT của người dân. Tuy nhiên, mô hình nghiên cứu áp dụng chỉ bao gồm 3 biến, số
lượng này là chưa đủ, có thể có nhiều biến số khác ảnh hưởng đến ý định mua BHYT.
Điền hình như trong nghiên cứu “Demand for Health Insurance in Ghana: What Factors
Influence Enrollment?”, nhóm tác gia Ebenezer Owusu-Sekyere va Anthony Chiaraah
(2014) chi ra rằng, giới tinh, tình trạng hôn nhân va chi phí chăm sóc chữa bệnh cũng là những yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ đến quyết định tham gia BHYT của một cá nhân. Trái
lại với kết quả của 2 nghiên cứu trên, theo tác giả Nguyễn Thanh Lâm (2018), có 3 nhân tố bao gồm chuan chủ quan, thái độ hành vi và nhu cầu chăm sóc sức khỏe có ảnh hưởng tích cực nhưng nhân tố nhận thức kiểm soát hành vi lại không ảnh hưởng đến ý định tham gia BHYT TN của người dân. Kết quả kiểm định cũng cho thấy những đặc điểm của người dân như: giới tính, tình trạng hôn nhân, thu nhập, nghề nghiệp và độ tuôi cũng không ảnh hưởng đến ý định tham gia BHYT TN.
Thêm vào đó, Devaraj Acharya và cộng sự (2018) phát hiện thêm rằng kiến thức về BHYT, tình trạng học vấn, quy mô gia đình, phương tiện truyền thông cũng có ảnh hưởng đến ý định tham gia BHYT. Đáng chú ý là trong nghiên cứu này, các hộ gia đình
giau có dường như ít có khả năng tham gia BHYT hơn.
Xét các nhân tổ về xã hội, bài viết “Xác định nhu cầu Bảo hiểm y tế tự nguyện của
nông dân huyện Văn Giang, tỉnh Hưng Yên” của nhóm tác giả Nguyễn Văn Song và Lê
Trung Trực (2010) chỉ ra rằng: độ tuổi, thu nhập, nhóm đặc trưng về nhân khâu xã hội
của từng cá nhân là những yếu tô có ảnh hưởng đến ý định tham gia BHYT TN. Trái lại, kết quả kiểm định của tác giả Nguyễn Thanh Lâm (2018) lại cho thấy những yếu tố kể trên không ảnh hưởng đến ý định tham gia BHYT TN của người dân.
Ở 1 khía cạnh khác, tác giả Victor Capoccia và cộng sự (2013) với nghiên cứu
“Sustaining Enrollment in Health Insurance for Vulnerable Populations: Lessons From
Massachusetts” đã chỉ ra các yêu tổ tác động và xác định các phương pháp dé giảm thiêu
11
việc hủy đăng ký và duy trì độ bao phủ BHYT. Nghiên cứu tập trung vào 2 chương trình
chăm sóc sức khỏe được trợ cấp công khai của Massachusetts là MassHealth và Commonwealth Care. Nhóm tác giả đã tổ chức tong cộng 4 nhóm tập trung: I nhóm với 14 Giám đốc điều hành của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và cai nghiện và 3 nhóm với 33 bệnh nhân của hai cơ quan khác nhau ở ba bối cảnh khác nhau.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 11 trong số 33 bệnh nhân tham gia phỏng vấn hiện không có BHYT, một nửa số bệnh nhân (N =17) cho biết họ không có bảo hiểm trong năm qua và chỉ | trong số 33 bệnh nhân chưa bao giờ đăng ký vào một trong các chương trình
công cộng được trợ cấp. Hầu hết những người đã bị hủy đăng ký cho biết, họ không biết rằng họ đã trở thành người không có bảo hiểm cho đến khi họ tìm kiếm dịch vụ. Những ly do bao gồm việc không mở thông báo được gửi qua thư, không thé hiểu nội dung thông báo và không bao giờ nhìn thấy hoặc nhận được thông báo. Một vài trường hợp, bệnh nhân cho rằng hệ thống đăng ký, trả lời câu hỏi và đăng ký lại là phức tạp và khó hiểu. Vì vậy, tác giả nhận định rằng những thay đổi trong cơ sở hạ tầng hệ thống thông tin và các thủ tục tiếp cận, đăng ký, hủy đăng ký và đăng ký lại có thé cải thiện tính liên tục và duy trì BHYT. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng tồn tại 1 số hạn chế. Đầu tiên, nghiên cứu bị hạn chế do không có các số liệu chuẩn hóa va dit liệu đi kèm dé cung cấp bối cảnh và cơ sở so sánh theo thời gian giữa các tiểu bang. Thứ hai, nghiên cứu chủ ý tập trung vào những bệnh nhân dễ bị tổn thương đang được chăm sóc và do đó có thể không phản ánh chính xác trải nghiệm của tất cả những người không được điều trị.
1.1.3. Nghiên cứu về mức độ chỉ trả cho BHYT
Ở nhiều quốc gia đang phát triển, nhóm có thu nhập thấp như nông dân thường rơi vào tình trạng thiếu khả năng chỉ trả và nhạy cảm hơn với sự thay đổi giá trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Ali Asgary và cộng sự, 2004). Phát triển các cơ chế chia sẻ rủi ro như việc cung cấp BHYT có thé giúp đỡ các hộ gia đình nông thôn khỏi một số chi
phi chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, điêu này đặt ra một sô câu hỏi: các hộ gia đình ở nông
12
thôn có sẵn sàng chỉ trả cho BHYT hay không và nếu có thì bao nhiêu? Những yếu tố nào quyết định sự sẵn lòng chi tra của họ? Mức độ sẵn sàng chi trả của các hộ gia đình
trung bình có phù hợp hoặc vượt quá chi phí chăm sóc sức khỏe của họ không?
Đề giải quyết những câu hỏi này, một SỐ nghiên cứu đã được thực hiện, cụ thể như:
nghiên cứu “Refusal to enroll in Ghana’s National Health Insurance Scheme: is affordability the problem?” cua tác gia Anthony Kusi và cộng sự (2015). Nghiên cứu sử
dung dir liệu từ một cuộc khảo sát hộ gia đình cắt ngang liên quan đến 2.430 hộ gia đình từ 3 huyện ở Ghana để xem xét mức độ chỉ trả của các hộ gia đình cho chương trình BHYT Quốc gia. Kha năng chi trả được phân tích bằng phương pháp tiếp cận dựa trên ngân sách hộ gia đình theo định nghĩa quy chuẩn về khả năng chỉ trả. Gánh nặng BHYT đối với các hộ gia đình được đánh giá bằng cách liên hệ khoản đóng góp dự kiến hàng năm cho BHYT với chỉ tiêu phi thực phẩm của hộ gia đình và tong chỉ tiêu tiêu dùng.
Kết quả cho thấy 66% hộ gia đình không có bảo hiểm và 70% hộ gia đình có bảo hiểm một phần có thể mua bảo hiểm đầy đủ cho các thành viên của họ. Việc đăng ký BHYT cho tất cả các thành viên hộ gia đình sẽ chiếm 5,9% chi tiêu phi lương thực của hộ gia đình hoặc 2,0% tổng chi tiêu. Tất cả các hộ gia đình (29%) được xác định là không có khả năng mua bảo hiểm day đủ đều thuộc hai nhóm năm trong khu vực có kinh tế xã hội thấp hơn và có quy mô hộ gia đình lớn. Các yếu tố phi tài chính liên quan đến thuộc tính của công ty bảo hiểm và các van dé của hệ thống y tế cũng ảnh hưởng đến việc đăng ký tham gia BHYT. Qua đó, tác giả đưa ra khuyến nghị chính sách nên hướng tới bãi bỏ lệ phí đăng ký cho trẻ em, định giá bảo hiểm theo tình trạng kinh tế xã hội của hộ gia đình và giải quyết các yếu tố phi tài chính có hại dé tăng tỷ lệ bao phủ BHYT. Tuy nhiên, nghiên cứu này mặc phải một số hạn chế có thé ảnh hưởng đến kết quả. Trước hết, việc ước tính các khoản đóng góp BHYT dự kiến hàng năm ở các hộ gia đình đã không tính đến những người nghèo khổ và phụ nữ mang thai. Đây là những đối tượng được miễn đóng phí bảo hiểm và phí đăng ký BHYT ở Ghana và có nhiều người trong số họ trong một hộ gia đình có thê giảm chi phí mua bảo hiểm đầy đủ. Tiếp đến, định nghĩa quy
13
phạm về khả năng chỉ trả được sử dụng cho nghiên cứu là chủ quan và có thể có những thách thức về phương pháp và lý thuyết riêng cũng như thiếu sự chấp nhận chung về những gì cấu thành phí bảo hiểm hợp lý. Ngoài việc sử dụng phương pháp định lượng, các van đề về khả năng chi tra có thé được khám phá thêm bang cách sử dụng các phương pháp định tính. Điều này sẽ giúp hiểu sâu hơn về hành vi đăng ký của các hộ gia đình.
Cuối cùng, việc thiếu chuẩn nghèo quốc gia hiện hành khiến nhóm tác giả chưa đánh giá
được độ tin cậy của chuân nghẻo ước tính trong nghiên cứu.
Ngoài ra, trong nghiên cứu “Willingness to Pay for Social Health Insurance in Central Vietnam” cua nhom tac gia Lan Hoang Nguyen va Anh Thuan Duc Hoang
(2017), kỹ thuật định gia ngẫu nhiên được sử dụng dé đánh giá mức độ sẵn sảng chi trả của những người tham gia nghiên cứu, kết hợp phân tích hồi quy tuyến tính bội được sử dụng dé xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức sẵn sàng chi trả cho BHYT. Qua khảo sát cho thấy, số người trả lời sẵn sàng chi trả cho chương trình BHYT giảm khi mức đồng chỉ trả tăng lên. Cụ thể là 73.1% số người được hỏi cho rằng họ sẽ sẵn sàng chỉ trả cho BHYT với mức đồng chỉ trả là 0%, tiếp theo 72.2% đồng ý chỉ trả với mức đồng chỉ trả 10% và tỷ lệ này giảm xuống còn 71,6% đồng ý với mức đồng chi trả 20%. Ngoài ra, theo nhóm tác giả, mức độ sẵn sàng chỉ trả cho BHYT cũng bị ảnh hưởng bởi kiến thức về BHYT ở tất cả các mức chỉ trả (value < 0.05). Cá nhân càng có nhiều kiến thức về BHYT thì số tiền sẵn sang chi trả càng cao. Hơn nữa, bệnh mãn tính cũng được nhận thấy là có liên quan đến việc sẵn sàng chỉ trả ở mức đồng chỉ trả 20% (= 0,049). Tuy nhiên, nghiên cứu có sự thiên lệch trong chọn mẫu do thiếu danh sách đầy đủ những
người không tham gia chương trình BHYT. Nhóm đại diện cho sinh viên cũng đã bị loại
khỏi mẫu nghiên cứu, vì vậy các vấn đề liên quan đến việc họ không đăng ký tham gia đã không được điều tra
14
1.1.4. Đánh gia các công trình nghiên cứu
Nhìn chung, các nghiên cứu nêu trên đã tiến hành xác định các nhân tố tác động tới ý định tham gia BHYT TN của người dân theo đa dạng cách tiếp cận vấn đề và nhắm vào từng đối tượng khảo sát khác nhau. Một số kết quả mà các công trình đã đạt được
như sau:
Thứ nhất, các công trình đã làm rõ một số vấn đề lý luận về BHYT TN và việc thực
hiện BHYT TN bao gồm: khái niệm, phân loại và vai trò của BHYT, nội dung và tiêu
chí đánh giá việc thực hiện BHYT TN. Kết quả nghiên cứu của các công trình là những nguôn tài liệu tham khảo quý giá dé tác giả kế thừa trong việc hình thành khung lý thuyết
của khóa luận.
Thứ hai, những nghiên cứu về các nhân té tác động đến ý định tham gia BHYT TN của người dân đã đạt được nhiều kết quả lý luận và thực tiễn. Nhiều công trình nghiên
cứu đã đánh giá được thực trạng tham gia BHYT của người dân ở các địa phương trong
những giai đoạn khác nhau. Theo đó, các công trình cơ bản đa phần thống nhất cho rằng các yêu tô sau có ảnh hưởng đến ý định của người dân: nhóm các nhân tố về xã hội như giới tính, độ tuổi, thu nhập; nhóm các nhân tố về chính sách BHYT TN bao gồm mức phí tham gia, chính sách hỗ trợ của Nhà nước, tuyên truyền và nhóm các nhân tô ngoại
tác như cảm nhận rủi ro đôi với sức khỏe, kiên thức vê BHYT.
Thứ ba, các công trình nghiên cứu và tài liệu bước đầu đã đề cập đến những định hướng, giải pháp, nhấn mạnh công tác truyền thông về BHYT dé thực hiện nâng cao hiệu quả bao phủ BHYT toàn dân, góp phần thực hiện tốt chính sách BHYT ở nước ta.
1.1.5. Khoảng trong nghiên cứu
Qua phân tích tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về các nhân tô ảnh hưởng
đến ý định tham gia BHYT TN của người dân, tác giả rút ra được một số vấn đề như sau: