Hầu hết các bệnh nhân bị chấn thƣơng khí phế quản đến nhập bệnh viện Chợ
Rẫy cị rất trẻ trƣớc đĩ sinh hoạt cá nhân bình thƣờng, và các bệnh nhân này khi bị
chấn thƣơng nhập viện thƣờng biểu hiện tổn thƣơng nặng xảy ra ở khí phế
quản, các cơ quan khác tổn thƣơng khơng đáng kể. Vì vậy, khi đánh giá kết quả, chúng tơi dựa vào sự bình phục thể trạng bệnh nhân và sự lành miệng nối vết thƣơng KPQ. Mặt khác, chúng tơi nhận thấy rằng sự thất bại trong chẩn đốn và phẫu thuật tổn thương KPQ do chấn thương là tử vong hoặc tàn phế nặng nề cho bệnh nhân ( mở KQ cổ ra da hoặc xẹp mất một bên phổi vĩnh viễn) đặc biệt ở những bệnh tuổi cịn trẻ.
Do đĩ chúng tơi đưa ra tiêu chí đánh giá kết quả sau mổở bệnh nhân chấn thƣơng KPQ chia làm 2 giai đoạn, mỗi giai đoạn chia làm 3 mức độ bao gồm: kết quả tốt, kết quả trung bình và kết quả xấu.
Giai đoạn I
Đánh giá tình trạng bệnh nhân trƣớc khi xuất viện thời gian từ 2- 4 tuần sau mổ, qua 3 mức độ dựa trên các tiêu chí: triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp X quang phổi kiểm tra và nội soi khí phế quản để đánh giá sự lành vết thƣơng cũng nhƣ mức độ thơng thống miệng nối KPQ.
1.Kết quả tốt Lâm sàng
Vết mổ khơ, khơng ho khạc đàm hoặc sốt kéo dài, khơng khĩ thở, bệnh nhân bình phục hồn tồn, làm việc nặng khơng mệt khĩ thở.
X quang phổi kiểm tra
Phổi nở tốt hai hai bên, khơng biểu hiện tràn khí- dịch màng phổi, khơng mờ hoặc xẹp phổi
Nội soi khí phế quản kiểm tra
Lịng khí phế quản thơng thống, khơng hẹp tắc lịng khí phế quản, khơng dị miệng nối, khơng lộ chỉ khâu ở miệng nối, khơng lộ mơ ở lớp dƣới niêm mạc ở ngay vị trí miệng nối khí phế quản.
2.Kết quả trung bình Lâm sàng
Bệnh nhân khơng sốt, ho khạc đàm tái phát hoặc kéo dài, sinh hoạt cá nhân bình thƣờng.
X quang phổi kiểm tra
Hai phổi nở, hoặc biểu hiện xẹp một phần nhu mơ phổi nhỏ khơng đáng kể trên phim X quang phổi.
Nội soi KPQ
Cĩ biểu hiện hẹp một phần trong lịng khí quản hoặc phế quản, nhƣng miệng nối khí phế quản vẫn thơng thống.
3.Kết quả xấu
a. Những bệnh nhân đã tử vong.
b. Những bệnh nhân cĩ những di chứng:
Biểu hiện lâm sàng viêm phế quản phổi ho khạc đàm kéo dài. Nguyên nhân do sẹo hẹp phế quản chính làm xẹp phổi hồn tồn hoặc hẹp khí quản ngực. Nội soi KPQ hẹp hoặc bít tắc KPQ.
X quang phổi xẹp hồn tồn một bên phổi.
Hoặc những bệnh nhân phải mở khí quản cổ ra da.
Giai đoạn II
Hẹn kiểm tra tái khám theo dõi bệnh nhân từ 1 năm đến 6 năm, tùy thuộc vào thời gian khi bệnh nhân bị tai nạn và nhập viện đƣợc chẩn đốn và mổ tạo
hình phục hồi lại KPQ. Đánh giá qua 3 mức dộ qua các tiêu chí: lâm sàng, X quang phổi, nội soi KPQ.
1.Kết quả tốt
Lâm sàng sinh hoạt cá nhân bình thƣờng, hoạt động nặng khơng mệt khĩ thở. X quang phổi ( tổn thƣơng KPQ trong ngực) phối nở tốt 2 bên
Nội soi KPQ kiểm tra lịng khí phế quản thơng thống.
2.Kết quả trung bình
Bệnh nhân khơng sốt, ho khạc đàm tái phát hoặc kéo dài, sinh hoạt cá nhân bình thƣờng. Nhƣng khi sinh hoạt nặng cần phải nghỉ ngơi.
X quang phổi kiểm tra
Hai phổi nở, hoặc biểu hiện xẹp một phần nhu mơ phổi nhỏ khơng đáng kể trên phim X quang phổi.
Nội soi KPQ
Cĩ biểu hiện hẹp một phần trong lịng khí quản hoặc phế quản, nhƣng miệng nối khí phế quản vẫn thơng thống.
3.Kết quả xấu
Theo dõi những trƣờng hợp bệnh nhân đã được khâu nối tạo hình KPQ xem cĩ diễn tiến trở thành sẹo hẹp phế quản gây xẹp phổi hay khơng, hoặc đối với khí quản cĩ hẹp miệng nối phải mở KQ ra da hoặc đặt ống nong đƣờng thở hay khơng?.
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu được thực hiện trên phần mềm thống kê SPSS 16.01 Window:
Các biến số liên tục đƣợc biểu diễn dƣới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến số định tính đƣợc ghi nhận bằng tỉ lệ phần trăm.
Dùng t- test khơng ghép cặp cho các biến định lƣợng ở hai nhĩm điều trị gồm các cá nhân khác nhau cĩ phân phối bình thƣờng và phƣơng sai hai nhĩm đồng nhất.
So sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Z.
So sánh các biến định tính hoặc bán định lƣợng trong hai hay nhiều nhĩm điều trị gồm các cá nhân khác nhau bằng phép kiểm Chi bình phƣơng.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu 132 trường hợp tổn thương khí phế quản do chấn thương, nguyên nhân do chấn thương kín và vết thương xuyên thấu gây nên.
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhĩm nghiên cứu. 3.1.1. Đặc điểm về tuổi: 3.1.1. Đặc điểm về tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ( n=132).
Số bệnh nhân Trung bình
132 26,5 ± 5,7 tuơi
Nhận xét
Tuổi trung bình trên 26,5 ( thuộc nhĩm ngƣời trẻ tuổi), bệnh nhân tuổi cao nhất 75 tuổi, thấp nhất 7 tuổi.
3.1.2. Đặc điểm về giới
Bảng 3.2: Phân bố số liệu theo giới tính.
Giới Số lượng Tỷ lệ %
Nam 122 92,5
Nữ 10 7,5
Nhận xét
Các bệnh nhân trong nghiên cứu đa số là nam chiếm tỷ lệ 92,5%.
3.1.3. Đặc điểm về cơ chế chấn thương
Bảng 3.3: Cơ chế chấn thƣơng ( n=132).
Cơ chế chấn thương Số lượng Tỷ lệ %
Vết thƣơng xuyên thấu 56 42,4
Chấn thƣơng kín 76 57,6
Nhận xét
Tính chung tỷ lệ tổn thƣơng khí quản cổ và khí phế quản trong ngực. Tổn thƣơng KPQ do chấn thƣơng kín ( 57,6%) cao hơn so với vết thƣơng xuyên thấu ( 42,4%).
92 24 12 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 KQ cổ KPQ ngực T P Biểu đồ 3.2. Đặc điểm của vị trí tổn thƣơng. Nhận xét Tổn thƣơng xảy ra ở khí quản cổ 92 trƣờng hợp ( 69,7%), 40 trƣờng hợp ( 30,3%) xảy ra ở khí phế quản trong ngực, trong đĩ cĩ 4 trƣờng hợp tổn thƣơng KPQ ngực, 24 trƣờng hợp phếquản bên phải và 12 trƣờng hợp phếquản bên trái.
3.1.5. Mối liên quan giữa cơ chế tổn thương và vị trí tổn thương. Bảng 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế tổn thƣơng và vị trí tổn thƣơng.
Vị trí Khí quản cổ (n= 92) Khí phế quản ngực ( n= 40) Cơ chế CT Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % OR=11,7 χ2= 24,7 p<0,001 VT xuyên thấu 52 56,5 4 10 CT kín 40 43,5 36 90 Tổng số 92 100 40 100 4 KPQ ngực PQ trái PQ phải
Nhận xét
Tỷ lệ vết thƣơng xuyên thấu ở khí quản cổ ( 56,5%) cao hơn so với xảy ra ở
khí phế quản trong ngực ( 10%) với OR= 11,7; sử dụng phép kiểm Chi bình phƣơng cho hai biến định tính với χ2= 24,7 và p< 0,001.
52 4 40 36 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 KQ cổ KQ ngực n Xuyên thấu Kín
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa cơ chế tổn thƣơng và vị trí tổn thƣơng Nhận xét
Vết thƣơng xuyên thấu KPQ cĩ 56 trƣờng hợp, trong đĩ cĩ 52 trƣờng hợp xảy ra vết thƣơng ở vùng cổ gây rách KQ cổ chiếm 92,8%và 4 trƣờng hợp vết thƣơng ở phía sau lƣng cạnh cột sống gây rách KPQ trong lồng ngực chiếm 7,2%. Vết thƣơng xuyên thấu gây tổn khí quản cổ chiếm tỷ lệ rất cao.
Đối với tổn thƣơng khí phế quản do chấn thƣơng kín cĩ 76 trƣờng hợp, trong đĩ cĩ 40 trƣờng hợp xảy ra ở khí quản cổ chiếm 52,6% và 36 trƣờng hợp xảy ra ở khí phế quản trong ngực chiếm 47,4%.
3.1.6. Thời gian thiết lập chẩn đốn và phẫu thuật.
Thời gian được xác định từ lúc bệnh nhân nhập viện đến thời điểm xác định chẩn đốn và xử trí.
Bảng 3.5:Thời gian thiết lập chẩn đốn.
Cơ chế VT Xuyên thấu ( n= 56) CT Kín ( n= 76) Tổng số (n= 132) Thời gian Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % < 6 giờ 21 37,5 40 52,6 61 46,2 6 -24 giờ 33 58,9 29 38,2 62 47 > 24 giờ 2 3,6 7 9,2 9 6,8 Tổng số 56 100 76 100 132 100 Nhận xét
Thời gian thiết lập chẩn đốn trong 6 giờ: 61 trường hợp, trong 24 giờ: 62 trường hợp, hơn 24 giờ 9 trường hợp. Như vậy cĩ 123 trường hợp ( 93,18%) được chẩn đốn và phẫu thuật trong 24 giờ và cĩ 9 trường hợp ( 6,82%) được phẫu thuật sau 24 giờ.
3.1.7. Các đặc điểm lâm sàng biểu hiện qua cơ chế chấn thương.
Trong chấn thƣơng khí phế quản cổ và ngực, qua hai cơ chế chấn thƣơng: chấn thƣơng kín và vết thƣơng xuyên thấu, chúng tơi ghi nhận lại một số triệu chứng lâm sàng dƣới bảng sau:
Bảng 3.6: Các đặc điểm lâm sàng biểu hiện qua cơ chế chấn thƣơng.
Cơ chế C.T VT Xuyên thấu CT Kín Tổng số
Lâm sàng Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Suy hơ hấp ( KQ cổ + KPQ trong ngực) 51/56 91,1 76/76 100 127/13 2 96,2 Tràn khí dƣới da ( KQ cổ + KPQ trong ngực) 46/ 56 83,9 76/76 100 122/13 2 92,4 Ho, khạc ra máu ( KQ cổ + KPQ trong ngực) 33/ 56 58,9 55/76 72,4 88/132 66,7%
Thay đổi giọng
nĩi ( KQ cổ) 48/ 52 92,3 40/40 100 88/92 95,7 Tiếng thở rít ( KQ cổ) 12/ 52 23,1 28/40 70 40/92 43,5 Dấu phì phị qua vết thƣơng ( KQ cổ) 18/ 52 34,6 # # # 34,6 Nhận xét
Suy hơ hấp chiếm tỷ lệ cao 96,2% do nguyên nhân chung cho cả hai cơ chế vết thƣơng xuyên thấu và chấn thƣơng kín. Trong đĩ bệnh nhân bị tổn thƣơng khí phế quản do chấn thƣơng kín biểu hiện suy hơ hấp 100% và 91,1% đối với vết thƣơng xuyên thấu khí phế quản. Tƣơng tự đối với triệu chứng tràn khí dƣới da chiếm tỷ lệ khá cao 93,2%.
Ho khạc ra máu quan sát ở những bệnh nhân tổn thƣơng KPQ do chấn thƣơng kín chiếm 72,4% và những bệnh nhân bị vết thƣơng xuyên thấu KPQ 58,9% . Dấu hiệu phì phị qua vết thƣơng 23,1% ở bệnh nhân bị vết thƣơng xuyên thấu KQ cổ.
Thay đổi giọng nĩi và thở rít ghi nhận ở những bệnh nhân bị tổn thƣơng khí quản cổ tỷ lệ lần lƣợt là 95,7% và 43,5%.
3.1.8. Tràn khí màng phổi trong chấn thương KPQ .
Với tổn thương KPQ trong lồng ngực do chấn thương, tùy theo mức độ tổn thương KPQ, tràn khí màng phổi cĩ thể xảy ra với nhiều mức độ khác nhau, nếu TKMP lượng nhiều thường biểu hiện hình ảnh dạng “phổi rơi”. Cần lƣu ý tràn khí màng phổi khơng những chúng tơi thu thập đƣợc trong tổn thƣơng KPQ trong ngực mà cịn cĩ cả ở những bệnh nhân bị chấn thƣơng khí quản cổ ( vết thƣơng xuyên thấu và chấn thƣơng kín).
Hình 3.13: Hình ảnh tràn khí màng phổi lượng nhiều dạng “phổi rơi” ( BN Nguyễn Ngọc Đoan Tr. Mã số BA : 0325331)
Bảng 3.7: Tỷ lệ tràn khí màng phổi. Cơ chế Lâm sàng VT Xuyên thấu ( n= 56) CT Kín ( n= 76) Tổng số Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % TKMP/ KQ cổ 10/ 52 19,2 16/ 40 40 26/ 92 28,3 TKMP/ KPQ ngực 4/ 4 100 36/ 36 100 40/ 40 100 TKMP/ Tổng số 14/ 56 25 52/ 76 68,4 66/132 50 Nhận xét
Tràn khí màng phổi xảy ra trên 100% bênh nhân bị chấn thƣơng khí quản ngực. Trên tổn thƣơng khí quản cổ dấu hiệu này chiếm 28,3%.
3.1.8. Tràn khí dưới da ( TKDD) và tiến triển của TKDD trong chấn thương KPQ. Bảng 3.8a: Tỷ lệ tràn khí dƣới da Cơ chế Lâm sàng VT Xuyên thấu ( n= 56) CT Kín ( n= 76) Tổng số Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % TKDD/ KQ cổ 43/ 52 82,7 40/ 40 100 83/ 92 80,5 TKDD/ KPQ ngực 3/ 4 75 36/ 36 100 39/ 40 97,5 TKDD/ Tổng số 46/ 56 82,1 76/ 76 100 122/ 132 92,4
Nhận xét
Tỷ lệ TKDD xảy ra 76/ 76 trƣờng hợp ( 100%) với bệnh nhân tổn thƣơng KPQ do chấn thƣơng kín và 46/ 56 trƣờng hợp ( 82,1%) đối với vết thƣơng xuyên thấu KPQ.
Bảng 3.8b: Tỷ lệ tràn khí dƣới da tiến triển.
Cơ chế CT Lâm sàng VT Xuyên thấu ( n= 56) CT Kín ( n= 76) Tổng số Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % TKDD tiến triển / KQ cổ 29/ 52 55,8 40/ 40 100 69/ 92 75 TKDD tiến triển / KPQ ngực 3/ 4 75 36/ 36 100 39/ 40 97,5 TKDD tiến triển / Tổng số 32/ 56 57,1 76/ 76 100 108/ 132 81,8 Nhận xét
Tỷ lệ TKDD tiến triển xảy ra 76/ 76 trƣờng hợp ( 100%) tổn thƣơng KPQ do chấn thƣơng kín và 32/ 56 trƣờng hợp ( 57,1%) đối với vết thƣơng xuyên thấu KPQ.
3.1.9. Tràn máu màng phổi.
Tràn máu màng phổi trong chấn thương KPQ thường gặp ở bệnh nhân bị chấn thương ngực kín hoặc vết thương xuyên thấu lồng ngực. Nguyên nhân chủ yếu do rách vỡ phổi hoặc dập phổi gây nên.
Bảng 3.9: Tỷ lệ tràn máu màng phổi. Triệu chứng Số lượng ( n= 40) Tỷ lệ % Tràn máu màng phổi 30/ 40 75 Nhận xét
Triệu chứng tràn máu màng phổi xảy ra trên 75% bệnh nhân bị chấn thƣơng khí phế quản ngực.
3.1.10. Tổn thương dập phổi hoặc vỡ rách phổi.
Chúng tơi ghi nhận hình ảnh dập phổi và vỡ rách phổi qua nhận định của phẫu thuật viên khi mở ngực để xử trí tổn thương KPQ trong lồng ngực, gặp trong tổn thương khí phế quản do chấn thương ngực kín.
Bảng 3.10: Tổn thƣơng dập phổi hoặc vỡ rách phổi
Dấu hiệu Số lượng (n=36) Tỷ lệ %
Dập phổi 36/ 36 100
Vỡ phổi hoặc rách phổi 26/ 36 72, 2%
Nhận xét
Trong 36 trƣờng hợp tổn thƣơng khí phế quản ngực do chấn thƣơng kín cĩ tỷ lệ 100% xảy ra dập phổi và vỡ phổi hoặc rách phổi xảy ra 72,2% các trƣờng hợp.
3.1.11. Dấu hiệu bọt khí thốt ra ống dẫn lưu màng phổi.
Hình 3.16: Hình ảnh bọt khí thốt ra bình dẫn lưu màng phổi.
Hình 3.14: Hình ảnh rách S1, S2 thùy trên phổi trái do chấn thương kín (BN Trương Thị M. Mã số BA: 0369718)
Hình 3.15: Hình ảnh rách phổi kèm đứt phế quản thùy dưới phổi phải do chấn
thương ngực kín (BN Trần Đình Ng. Mã số BA: 0380406)
Dấu hiệu bọt khí thốt ra ống dẫn lưu màng phổi gặp trong tổn thương KPQ trong lồng ngực, khi vị trí rách KPQ tạo đường dị vào xoang màng phổi. Cĩ 40 trường hợp tổn thương KPQ trong ngực, trong đĩ 36 trường hợp do chấn thương kín và 4 trường hợp xuyên thấu KQ ngực.
Bảng 3.11: Dấu hiệu bọt khí thốt ra ống dẫn lƣu màng phổi ( n=36).
Dấu hiệu Số lượng Tỷ lệ %
Bọt khí qua ODLMP/ chấn thƣơng ngực kín 32/ 36 88,88 Bọt khí qua ODLMP/ vết thƣơng xuyên thấu ngực 1/ 4 25 Nhận xét
Dấu hiệu bọt khí qua ống dẫn lƣu xảy ra trên 88,88% bệnh nhân bị tổn thƣơng khí phế quản ngực do cơ chế chấn thƣơng kín, và 25% đối với vết thƣơng xuyên thấu.
Tỷ lệ xảy ra các triệu chứng của tổn thương KPQ trong lồng ngực nguyên nhân do chấn thương ngực kín ( n= 36).
Suy hơ hấp:100%. TKMP: 100%, TKDD 100% Dập phổi: 100%. Dấu hiệu bọt khí thốt ra ống DLMP: 82,5%. Ho khạc ra máu: 88,88%. Rách hoặc vỡ phổi: 72,2%. TMMP: 80%.
Tỷ lệ xảy ra các triệu chứng của chấn thương khí quản cổ ( n= 92) .
Suy hơ hấp: 93%.
Thay đổi giọng nĩi hoặc khàn giọng: 95,7%%. Dấu “phì phị” qua vết thương da: 34,6%. Ho khạc ra máu: 61,53%.
Tiếng thở rít hoặc khị khè: 23,1% với vết thƣơng xuyên thấu và 70% nguyên nhân do chấn thƣơng kín.
3.2. Tổn thương đi kèm
Vết thương xuyên thấu khí quản cổ cĩ 36/ 52 trường hợp ( 69,23%) cĩ tổn thương đi kèm. Trong đĩ cĩ 12 trường hợp ( 23%) thủng thực quản, 3 trường hợp ( 6%) thủng mặt trước khí quản cổ xuyên mặt sau bên phải khí quản ngực gây tràn khí màng phổi phải, 3 trường hợp ( 6%) tổn thương rách tĩnh