2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Nghiên cứu được bắt đầu tiến hành từ tháng ngày 01 tháng 01 năm 2002 đến ngày 31 tháng 12 năm 2010.
Tất cả những bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đốn và phẫu thuật tổn thương khí phế quản do chấn thương qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, nội soi khí phế quản.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân chấn thương khí quản đoạn cổ mà cĩ kèm tổn thương thanh quản ( cĩ tổn thương sụn nhẫn, sụn giáp trở lên)
Những bệnh nhân tổn thương khí quản do phẫu thuật mở khí quản ra da ( thường gặp ở những bệnh nhân bị suy hơ hấp do những nguyên nhân như: chấn thương sọ não, viêm não, màng não, viêm phổi… phải thở máy kéo dài).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo mơ hình tiến cứu khơng đối chứng, đồn hệ. Tác giả đã thực hiện nghiên cứu ( trực tiếp mổ và phụ mổ) trong cùng
một nhĩm nghiên cứu với những phương pháp chẩn đốn và kỹ thuật mổ như nhau.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đƣợc tính cho mục tiêu số 2, chúng tơi sử dụng cơng thức sau để tính cỡ mẫu: Z²1– α/2 x p(1-p) n = d2 Trong đĩ n = cỡ mẫu
Z = trị số của phân bố chuẩn α là xác suất sai lầm loại 1 = 0,05
Z (1-α/2) = Z (0,975) = 1,96
p = là tỉ lệ của những bệnh nhân cĩ biến cố xấu (sẹo hẹp, tử vong) sau can thiệp, theo những cơng trình đƣợc tiến hành trên thế giới những năm gần đây, tỷ lệ xẩy ra biến cố dao động trong khoảng 6- 10% tùy vào báo cáo. Xem xét trong hồn cảnh hiện tại về trang thiết bị kỹ thuật, con ngƣời, hệ thống y tế, đặc điểm tổn thƣơng khí phế quản,... chúng tơi ƣớc tính p= 9%.
d = sai số cho phép ( allowable error) từ 0,05- 0,1. Ở đây chúng tơi chọn d= 0.05. Nhƣ vậy:
1,962 x0,09x0,91
n = = 126 0,052
Mẫu nghiên cứu chúng tơi thu thập đƣợc 132 bệnh nhân.
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
Ghi nhận, đánh giá và phân tích tất cả những bệnh nhân lúc nhập viện cĩ chấn thương KPQ với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, nội soi khí phế quản, chỉ định phẫu thuật. kỹ thuật khâu nối KPQ, theo dõi và đánh giá bệnh nhân sau mổ. Các yếu tố ghi nhận bao gồm:
2.3.1. Triệu chứng của bệnh nhân bao gồm
2.3.1.1. Lâm sàng
Tổn thương khí phế quản do vết thương xuyên thấu
Tuổi
Giới: nam hoặc nữ
Cơ chế chấn thương: yếu tố ( dao, lưỡi lê, thanh sắt, cọc nhọn...) gây nên vết thương. Tính chất vết thương ở ngồi da bao gồm: vị trí, kích thước, hướng đâm… cĩ thể dự đốn cĩ tổn thương khí phế quản.
Đối với vết thương phía sau lưng cạnh cột sống bả vai cần phải tầm sốt kỹ cĩ tổn thương khí phế quản trong lồng ngực khơng?.
Dấu hiệu phì phị qua vết thương
Máu hoặc dịch tiêu hĩa chảy qua vết thương
Tri giác từ nhẹ đến nặng như vật vã kích thích, lơ mơ… Da, niêm mạc mắt cịn hồng hào khơng?
Nhiệt độ: bệnh nhân cĩ sốt khơng?
Suy hơ hấp biểu hiện tùy theo mức độ qua các dấu hiệu: Khĩ thở: nhịp thở > 20lần / phút
Tím ngoại vi, PaO2 máu giảm
Tràn khí dưới da: ban đầu ở hố thượng địn, lan lên cổ, ngực, mặt, tồn thân tùy thuộc vào mức độ tổn thương khí phế quản.
Thay đổi giọng nĩi, nĩi giọng khàn tiếng hoặc nĩi khơng thành tiếng Ho khạc ra máu
Tiếng thở rít hoặc khị khè
Tràn khí màng phổi bên cĩ vết thương khí phế quản Tổn thương đi kèm:
Nếu cĩ máu tụ vùng cổ hoặc vết thương chảy máu cần theo dõi cĩ tổn thương mạch máu ở vùng cổ.
Nếu biểu hiện hội chứng chống mất máu, máu tụ trung thất, dấu chèn ép tim ..., cần tầm sốt những tổn thương mạch máu lớn trung thất, tim.
Nếu vết thương ở vùng cổ, mà cĩ tràn khí hoặc tràn máu màng phổi, lúc này vết thương cĩ thể xuyên thấu vào lồng ngực làm tổn thương khí quản ngực hoặc phế quản phổi.
Tổn thương khí phế quản do chấn thương kín
Tuổi
Giới: nam hoặc nữ
Ghi nhận và phân tích những cơ chế chấn thương cĩ nguy cơ gây nên tổn thương khí phế quản như: chấn thương trực tiếp vào vùng cổ, chấn thương thương ngực kín với lực mạnh ( xe tải đụng, tảng đá đè vào ngực…).
Tri giác biểu hiện cĩ thể từ nhẹ đến nặng như kích thích, lơ mơ hoặc hơn mê.
Dấu bầm tím hoặc biến dạng vùng cổ.
Nếu tổn thương khí quản cổ cần lưu ý tiếng thở rít thanh quản, thay đổi giọng nĩi, nĩi khơng thành tiếng…
Hội chứng tràn khí màng phổi.
Mức độ và diễn tiến triệu chứng tràn khí dưới da. Hội chứng tràn máu màng phổi và dập phổi. Biểu hiện ho ra máu.
Diễn tiến lâm sàng sau khi mổ dẫn lưu màng phổi ở bệnh nhân tổn thương khí phế quản ngực:
Bọt khí tiếp tục thốt ra ống dẫn lưu màng phổi khi bệnh nhân ho hoặc hít thở.
Hút bình dẫn lưu màng phổi bệnh nhân cảm thấy đau ngực và khĩ thở nhiều hơn.
Triệu chứng tràn khí dưới da khơng thuyên giảm, mà cịn tăng thêm.
Khi chụp kiểm tra X quang ngực thẳng cĩ biểu hiện phổi khơng nở, hoặc tuy phổi đã nở nhưng khi kẹp ống dẫn lưu màng phổi bệnh nhân xuất hiện tràn khí màng phổi tái phát như: đau ngực, khĩ thở…
Tổn thương khí phế quản nguyên nhân do chấn thương kín, thường bệnh nhân cĩ kèm theo nhiều tổn thương cơ quan khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cột sống cổ, chấn thương thanh quản, gãy xương sườn, gãy khung chậu, dập phổi, rách phổi, rách thực quản…Vì thế, chúng tơi ghi nhận lại để tiên lượng mức độ nặng cho bệnh nhân.
2.3.1.2. Cận lâm sàng ( Đƣợc thực hiện cấp cứu lúc bệnh nhân nhập viện) Khí máu động mạch: Để đánh giá mức độ giảm PaO2 máu…
X quang ngực thẳng
Chụp X quang ngực thẳng là phương tiện chẩn đốn hình ảnh đầu tiên rất cĩ giá trị, những dấu hiệu trên phim giúp gợi ý để xác định tổn thương khí phế quản. Những dấu hiệu trên phim X quang ngực thẳng:
Tràn khí khoang vùng cổ sâu, tràn khí dưới da và trung thất. Tràn khí màng phổi lượng nhiều dạng phổi rơi.
Hình ảnh phổi khơng nở sau khi đặt dẫn lưu màng phổi. Hình ảnh cắt cụt phế quản chính ở vùng rốn phổi.
Chụp điện tốn cắt lớp (CT Scan)
Trong cấp cứu, chụp điện tốn cắt lớp ngực cĩ giá trị phát hiện tổn thương thanh quản hoặc khí quản và một số tổn thương đi kèm: Dập phổi, tràn máu màng phổi, tràn khí trung thất, tổn thương tim mạch máu lớn….nhưng ít cĩ giá trị để chẩn đốn xác định tổn thương phế quản.
Chống chỉ định chụp điện tốn cắt lớp trong trường hợp bệnh nhân đang trong tình trạng suy hơ hấp nặng và tụt huyết áp.
Chụp điện tốn tạo hình đa lớp cắt (MS CT Scan)
Đây là phương tiện chẩn đốn mới và cũng thường được áp dụng trong cấp cứu. Phương tiện cĩ ưu điểm khơng xâm lấn cĩ thể tạo hình được cây KPQ. Từ đĩ phát hiện được tổn thương với hình ảnh: bít tắc lịng, đứt lìa KPQ…Nhưng cĩ khuyết điểm khi thực hiện ở bệnh nhân suy hơ hấp nặng sẽ rất khĩ tạo được hình ảnh cây KPQ và cũng cĩ nguy cơ làm nặng nề thêm cho bệnh nhân. Vì thế, MSCT Scan thường được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân cĩ suy hơ hấp nhẹ đến vừa.
Nội soi khí phế quản bằng ống mềm.
Đây là phương tiện chẩn đốn xác định tổn thương khí phế quản trước mổ hoặc trong lúc mổ. Chúng tơi nghiên cứu những hình ảnh nội soi khí phế quản khi soi ở những bệnh nhân nghi ngờ cĩ tổn thương khí phế quản lúc nhập viện và trong lúc mổ nếu cần.
Mơ tả phương pháp nội soi
Tư thế người thầy thuốc : đứng phía trên đầu hoặc bên cạnh bệnh nhân tùy theo vị trí tổn thương cần quan sát. Khi soi KPQ nếu bệnh nhân chưa được gây mê, cần xịt dung dịch lidocain gây tê vùng hầu họng để tránh kích thích. Nếu bệnh nhân đã được đặt NKQ, ống nội soi mềm cĩ thể soi qua đĩ và kéo ống NKQ lên xuống để quan sát tổn thương KPQ. Ngày nay ống nội soi KPQ cĩ nhiều kích khác nhau như 4, 5, 6mm cĩ thể thực hiện trong mọi tình huống.
Tư thế bệnh nhân cĩ thể nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.
Những hình ảnh nội soi chẩn đốn xác định cĩ tổn thương khí phế quản: Phát hiện vết rách ở thành khí phế quản.
Trong lịng khí phế quản mơ lân cận chèn vào qua vết thương. Tìm thấy vị trí bầm dập chảy máu của thành KPQ.
Nội soi khí phế quản cịn để kiểm tra miệng nối khí phế quản sau mổ: Đánh giá mức độ thơng thống, tình trạng tạo hạt hoặc sẹo hẹp ở vị trí khâu nối khí phế quản.
Các hình ảnh tổn thương khí phế quản được lưu lại trong dữ liệu.
Được thực hiện khi cĩ nghi ngờ tổn thương thực quản đi kèm như: Vết thương xuyên thấu khí phế quản ở cổ và ngực.
Tổn thương khí phế quản mà cĩ kèm theo sốt.
Ghi nhận cĩ dịch giống nhƣ dịch tiêu hĩa chảy qua vết thƣơng.
Ngồi ra nội soi thực quản cịn được dùng để kiểm tra vết thương thực quản sau mổ.
Mơ tả phương pháp nội soi thực quản
Tư thế thầy thuốc cĩ thể đứng về phía trên đầu hoặc bên cạnh bệnh nhân tùy theo ví trí cần quan sát, trước khi đưa ống nội soi vào thực quản cần xịt dung dịch lidocain vùng hầu họng và chích buscopan để chống co thắt thực quản.
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa và giải thích cho bệnh nhân biết để hợp tác tốt với thầy thuốc.
Hình ảnh tổn thương thực quản gồm: rách, đứt lìa… Các hình ảnh được lưu lại trong dữ liệu.
Chụp thực quản cĩ cản quang
Khi nội soi thực quản chưa xác định rõ tổn thương, cần chụp thực quản cĩ quang để chẩn đốn xác định.
2.3.2. Thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi chẩn đốn xác định và đồng thời can thiệp phẫu thuật.
Ghi nhận và đánh giá thời gian được tính bắt đầu từ lúc bệnh nhân nhập viện, qua các cơ chế chấn thương và biểu hiện triệu chứng lâm sàng gợi ý, chúng tơi đưa ra chỉ định nội soi để chẩn đốn xác định cĩ tổn thương khí phế quản.
Sau khi cĩ chẩn đốn xác định bệnh nhân cĩ tổn thương khí phế quản, chúng tơi chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng: kiểm sốt hơ hấp, theo dõi sát sinh hiệu và phẫu thuật cho bệnh nhân.
2.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Sau khi đã chẩn đốn xác định cĩ tổn thương khí phế quản, chúng tơi chuẩn bị các bước trước mổ cho bệnh nhân như sau:
Thở oxy ẩm 3lít / phút, truyền dịch, dùng thuốc giảm đau, kháng sinh phổ rộng trước mổ.
Hút dịch, máu, đàm nhớt, làm thơng thống đường thở liên tục.
Mổ dẫn lưu khí hoặc máu màng phổi nếu cĩ tràn khí hoặc tràn máu màng phổi.
Tùy theo vị trí, mức độ tổn thương khí phế quản và tình trạng đa chấn thương chung của bệnh nhân sẽ xét chỉ định cĩ cần đặt ống nội khí quản hay khơng? ( trong những trường hợp tổn thương khí phế quản do chấn thương ngực kín), hoặc mở khí quản dưới nơi vết thương khí quản, đơi khi đặt tạm canule qua vết thương khí quản…Mục tiêu chính là để kiểm sốt được hơ hấp của bệnh nhân.
Hội chẩn với bác sĩ gây mê chọn phương pháp vơ cảm tùy trường hợp cụ thể.
Tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt cho bệnh nhân.
Chìa khĩa thành cơng của cuộc phẫu thuật là làm sao duy trì tốt oxy trong máu trong lúc mổ và tránh được những biến chứng sẹo hẹp hoặc hiện tượng tạo hạt miệng nối khí phế quản sau này.
Với những trường hợp bệnh nhân cĩ nhiều tổn thương phối hợp, khi phẫu thuật cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
Phải kiểm sốt được hơ hấp ở những bệnh nhân tổn thương khí phế quản. Sau khi đã kiểm sốt được hơ hấp, nếu cĩ vết thương mạch máu lớn, tim. Sẽ ưu tiên xử trí những tổn thương mạch máu hoặc tim trước, sau đĩ xử trí tổn thương khí phế quản. Những tổn thương thực quản, cột sống…, sẽ xử trí sau cùng.
Nguyên tắc của phương pháp gây mê
Để kiểm sốt được hơ hấp và duy trì tốt oxy trong máu cần phải thực hiện các nguyên tắc sau:
Vết thương khí quản cổ lớn cĩ thể đặt tạm ống nội khí quản vào đầu xa khí quản qua vết thương. Sau khi cho bệnh nhân mê, dưới sự kiểm sốt của phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê cĩ thể đặt lại ống nội khí quản qua đường miệng hoặc đường mũi.
Khi xác định vị trí vết thương khí quản, nguyên tắc cần đặt ống nội khí quản sao cho bĩng ở đầu nằm ở dưới vết thương đĩ.
Tổn thương phế quản chính hoặc phế quản thùy, đặt ống nội khí quản carlene qua phế quản chính của phổi cịn lại. Nếu suy hơ hấp trong lúc mổ cĩ thể dùng dây dẫn thở oxy vơ trùng đưa vào đầu xa của phế quản tổn
thương qua nịng cịn lại của ống nội khí quản carlens, và bĩp bĩng cho phổi nở tạm thời cung cấp đủ oxy trong lúc mổ.
Kỹ thuật mổ
Về thực hiện kỹ thuật mổ khâu nối khí phế quản do chấn thương, phẫu thuật viên chúng tơi thực hiện cùng phương pháp khâu nối khí phế quản, đường mổ để bộc lộ tiếp cận tổn thương.
Đường mổ
Tổn thương khí quản đoạn cổ thực hiện rạch da đường ngang cổ vịng trên hõm ức khoảng 1- 2cm, hoặc rạch da đường bờ trước cơ ức địn chũm nếu vết thương nằm ở bên cổ, mà cĩ nguy cơ tổn thương bĩ mạch cảnh hoặc thực quản.
Tổn thương khí quản đoạn ngực, carina, phế quản chính hoặc phế quản thùy bên phải, thực hiện mở ngực phải qua liên sườn IV hoặc V đường sau bên. Tổn thương phế quản chính hoặc phế quản thùy phổi trái, mở ngực trái qua liên sườn IV hoặc V đường sau bên.
Tổn thương khí phế quản cĩ kèm theo tổn thương trung thất như : mạch máu lớn, tim…, cần thực hiện dùng chạy máy tim phổi nhân tạo, chẻ xương ức và cĩ thể mở ngực phối hợp.
Phương pháp khâu nối khí phế quản
Trong phẫu thuật khâu nối khí phế quản biến chứng hẹp, sẹo hẹp hoặc hiện tượng tạo hạt ở vị trí khâu nối dễ xảy ra. Vì vậy, để tránh những biến chứng trên cần phải tuân thủ các nguyên tắc sau :
Để tránh nguy cơ thiếu máu nuơi miệng nối sẽ dễ dẫn đến hiện tượng tạo hạt sau này cần thực hiện :
Tránh bĩc tách khí phế quản quá nhiều, đặc biệt ở dọc hai bên thành sau khí phế quản.
Hai miệng nối khí phế quản khơng được quá căng.
Lớp niêm mạc của hai miệng nối khí phế quản phải tiếp xúc với nhau. Khâu kim qua vịng sụn mỗi đầu khí phế quản, mỗi mũi khâu cách nhau khoảng 2-4 mm, nơ buộc ở ngồi lịng khí phế quản.
Mũi khâu xuyên qua các lớp của thành khí phế quản, nhưng khơng xuyên qua lớp niêm mạc( khâu vùi dấu chỉ dưới niêm mạc).
Chỉ dùng trong phẫu thuật là vicryl hoặc PDS loại 3.0â và 4.0â.
Vết thương vịng sụn KPQ thực hiện mũi khâu rời, thành màng cĩ thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời.
Hình 2.12a : Hình ảnh kỹ thuật khâu KPQ mũi rời dấu chỉ dưới niêm mạc ( Nguồn : Ryosuke, Tsuchiya, (2002), “Broncho Plastic techniques”,
]
Hình 2.12b : Hình ảnh kỹ thuật khâu KPQ từ mặt sau ra mặt trước
( Nguồn : Ryosuke, Tsuchiya, (2002), “Broncho Plastic techniques”,
Thoracic Surgery, Churchill Livingstone, pp. 1005-1012) [66]. Trong lúc mổ cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ gây mê :
Tổn thương khí quản cổ nếu đã đặt tạm ống nội khí quản qua vết thương, sau khi thực hiện xong các mũi khâu vết thương sẽ phối hợp với bác sĩ gây mê rút bỏ ống NKQ cũ, đặt lại ống NKQ qua đường miệng hoặc đường mũi, bĩng ở đầu ống NKQ phải đặt dưới vết thương.
Với vết thương xuyên thấu hai thành khí quản từ trước ra sau. Tạm thời rút ống NKQ lên qua vết thương trong vài giây mỗi lần, thực hiện từng mũi khâu của vết thương thành sau khí quản trước, sau đĩ mới khâu vết thương