THƯƠNG [7], [25], [30], [38], [40], [62].
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng.
Để chẩn đốn xác định tổn thương khí phế quản do chấn thương, cần phải khai thác kỹ để biết rõ cơ chế chấn thương, phân tích và đánh giá những dấu hiệu lâm sàng gợi ý, và đặc biệt phải tầm sốt được tất cả những tổn thương đi kèm.
Tùy theo mức độ, vị trí tổn thương khí phế quản và các tổn thương đi kèm, hình ảnh lâm sàng biểu hiện khác nhau. Triệu chứng thường gặp như:
Tri giác vật vã kích thích, tím mơi và đầu chi.
Khĩ thở và suy hơ hấp xảy ra trong 76-100% trường hợp Khàn giọng, thay đổi giọng nĩi trong 46% trường hợp.
Tràn khí dưới da 35- 85% trường hợp, đầu tiên xuất hiện ở hố trên địn lan dần lên cổ mặt và ngực.
Tràn khí màng phổi 20-90% trường hợp. Ho ra máu 14-25% trương hợp.
Với vết thương xuyên thấu khí quản đoạn cổ dấu hiệu phì phị qua vết thương 60% trường hợp.
Tổn thương khí quản đọan cổ do chấn thương kín chú ý dấu hiệu thở rít, ho ra máu 65% trường hợp.
Tổn thương khí quản ngực hoặc phế quản chính, biểu hiện tràn khí màng phổi lượng nhiều, tràn khí trung thất 70% trường hợp. Sau khi dẫn lưu màng phổi bọt khí tiếp tục thốt ra ống dẫn lưu và khi hút bình dẫn lưu màng phổi bệnh nhân cảm thấy đau ngực, khĩ thở 80% trường hợp.
Nhưng cần lưu ý, nếu tổn thương khí phế quản mà vết rách khơng dị vào xoang màng phổi, lúc này triệu chứng sẽ biểu hiện chủ yếu là dấu hiệu tràn khí dưới da và tràn khí trung thất.
Các tổn thương đi kèm
Chấn thương khí quản cổ cần chú ý các cơ quan : thực quản, thanh quản, tuyến giáp, bĩ mạch cảnh, cột sống cổ…
Chấn thương khí quản ngực và phế quản chính: thực quản, mạch máu lớn, tim…
1.6.2. Dấu hiệu cận lâm sàng 1.6.2.1. Khí máu động mạch
Thường biểu hiện oxy trong máu giảm tùy theo mức độ tổn thương khí phế quản.
1.6.2.2. X quang cổ thẳng và nghiêng
Tràn khí dưới da vùng cổ ngực.
Mực nước hơi ở vùng cổ( triệu chứng cĩ giá trị hướng đến tổ thương thực quản. Các tổn thương cột sống cổ.
1.6.2.3. X quang ngực thẳng
Hình ảnh tràn khí màng phổi lượng nhiều dạng phổi rơi( dấu Kumk), bên tổn thương khí phế quản.
Tràn khí trung thất và dưới da.
Phổi khơng nở sau khi đã đặt dẫn lưu khí màng phổi.
Cĩ thể phát hiện hình ảnh phế quản chính ngắt quãng ở vùng rốn phổi, nếu đứt lìa hồn tồn phế quản.
Ngồi ra cĩ thể cĩ hình ảnh tràn máu màng phổi hoặc dập phổi, gãy xương sườn đi kèm.
1.6.2.4. Chụp cắt lớp điện tốn ( CT Scan) cổ và ngực.
Chụp cắt lớp điện tốn chủ yếu để phát hiện những tổn thương như: thanh quản, cột sống, tim, mạch máu lớn, máu tụ trung thất, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da…Rất giới hạn chỉ định chụp điện tốn cắt lớp trong những trường hợp bệnh nhân đang chống hoặc suy hơ hấp nặng. Khi chụp điện tốn cắt lớp mà khơng phát hiện những dấu hiệu tổn thương khí phế quản cũng khơng được loại trừ cĩ tổn thương khí phế quản. Bởi vì những tổn thương nhỏ khí phế quản rất khĩ phát hiện trên CT Scan, đặc biệt đối với hình ảnh tổn thương phế quản.
Trên thực tế phương tiện chụp điện tốn đa cắt lớp ( multislice CT Scan) mới được ứng dụng trong những năm gần đây của nhiều chuyên khoa khác nhau. Đây là phương tiện kỹ thuật cao cần cĩ kỹ thuật viên chuyên thực
hiện và cũng phải cĩ thời gian để thực hiện. Vì vậy, chỉ định chụp MSCT Scan rất giới hạn được chỉ định trong chấn thương khí phế quản đặc biệt trong những trường hợp nặng.
1.6.2.5. Nội soi khí phế quản [20], [21], [22]
Nội soi khí phế quản là phương tiện dùng để quan sát trực tiếp những thương tổn trong lịng khí phế quản. Mặc dù được biết đến ở thế kỷ 19 nhưng nội soi khí phế quản thực sự cĩ ích cho chẩn đốn và điều trị từ khi cĩ sự ra đời nguồn chiếu sáng hỗ trợ cho việc quan sát đánh giá những tổn thương trong lịng khí quản.
Phương tiện sội soi khí phế quản cĩ 2 nhĩm: ống nội soi cứng và ống nội soi mềm.
Ống nội soi cứng
Ngày nay ít được sử dụng trong chẩn đốn chấn thương khí phế quản, mà chủ yếu được sử dụng trong thủ thuật soi ghắp dị vật. Là hệ thống hình trụ dài, thân bằng kim loại, kích cỡ lớn đến nhỏ. Đường kính ngồi của ống soi cĩ thể từ 2mm đến 12mm, chiều dài từ 20cm đến 40cm.Ở thân cĩ 4 kênh: kênh cung cấp oxy, kênh hút dịch máu đàm nhớt, kênh làm thủ thuật, kênh cung cấp nguồn sáng.
Đầu xa hơi tù dưa vào khí phế quản và cĩ nhiều lỗ để cung cấp ơxi trong lúc làm thủ thuật, ở đầu gần cĩ hệ thống nhìn và cĩ nơi cầm giữ giúp cho thầy thuốc dễ dàng quan sát đánh giá tổn thương.
Ống nội soi cứng cĩ thể quan sát được khí quản, phế quản và các lỗ phế quản thùy. Chỉ định dùng ống nội soi cứng chủ yếu phát hiện những thương
tổn của khí quản và phế quản chính, tuy ngày nay ít được sử dụng do dễ gây biến chứng.
Khi thực hiện thủ thuật người thầy thuốc luơn đứng ở vị trí đầu của bệnh nhân. Bệnh nhân tư thể nằm ngửa, kê vai cao, cỗ ưỡn và phải luơn được giám sát bởi bác sĩ gây mê theo dõi sát PaO2, ECG… trong lúc làm thủ thuật.
Hình 1.11: Hình ảnh ống nội soi mềm khí phế quản
Hình 1.9: Ống nội soi khí phế quản cứng
Hình 1.10: Nguồn sáng của ống nội soi cứng
Ống nội soi mềm
Là hệ thống gồm 2 phần chính: dây sợi quang và hệ thống xử lý của thầy thuốc.
Dây sợi quang cấu tạo bởi nhựa nhân tạo mềm dẻo, dài khoảng 1 mét, đường kính ngồi từ 4 đến 6mm, ở đầu cĩ thể di chuyển chung quanh và lên xuống dễ dàng. Vì vậy, khác với ống nội soi cứng ngồi chức năng dẫn nguồn sáng, dây sợi quang rất thích hợp tìm những thương tổn sâu như phế quản thùy, ngoại vi phế quản thuỳ trên phổi mà ống nội soi cứng khơng thể thực hiện được.
Hệ thống xử lý của thầy thuốc gồm cĩ: nơi cầm giữ, thị kính, các kênh; nguồn sáng lạnh, kênh cung cấp oxy, kênh hút, kênh thực hiện thủ thuật. Ở vị trí thị kính cĩ thể gắn vào camera quay lên màn hình giúp cho thầy thuốc quan sát tổn thương dễ dàng, khơng cần phải nhìn qua thị kính.
Đối với nội soi mềm khi thực hiện thủ thuật, người thầy thuốc cĩ thể đứng đầu hoặc phía bên bệnh nhân và bệnh nhân cĩ thể nằm tư thể ngửa hoặc nghiêng cũng thực hiện được. Một ưu điểm khác, ống nội soi mềm cĩ thể thực hiện qua ống nội khí quản khơng cĩ bơm bĩng ở đầu, khi đánh giá tổn thương cĩ thể rút nội khí quản lên xuống để quan sát dễ dàng. Đây là tình huống rất hay gặp và sử dụng trong chấn thương.
Chỉ định nội soi khí phế quản trong chấn thương
Nội soi khí phế quản là phương tiện để chẩn đốn xác định tổn thương khí phế quản do chấn thương. Trên thực tế nội soi khí phế quản mới được sử dụng rộng rãi trong cấp cứu trong những năm gần đây.
Những triệu chứng lâm sàng gợi ý cho chỉ định nội soi KPQ
Vết thương vùng cổ, nền cổ, cĩ biểu hiện tràn khí dưới da, dấu phì phị qua vết thương, ho ra máu.
Chấn thương vùng cổ biểu hiện khĩ thở suy hơ hấp, tràn khí dưới da gia tăng, thay đổi giọng nĩi.
Chấn thương ngực hoặc vết thương ngực cĩ khĩ thở suy hơ hấp, biểu hiện tràn khí dưới da, tràn khí trung thất tiến triển hoặc tràn khí màng phổi sau khi đã đặt ra dẫn lưu màng phổi nhưng phổi khơng nở, bọt khí thốt ra ống dẫn lưu liên tục.
Cần lƣu ý thủ thuật nội soi KPQ trong chấn thƣơng KPQ cĩ nguy cơ gây suy hơ hấp trầm trọng hơn dẫn đến đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Vì vậy nên soi KPQ ở phịng thủ thuật hoặc phịng mổ cĩ đủ phƣơng tiện kiểm sốt hơ hấp cho bệnh nhân.
Điều trị bằng nội soi ống mềm KPQ
Qua nội soi khí phế quản cĩ thể gắp dị vật đường thở: răng giả…
Hút dịch đàm nhớt làm thơng thống đường thở, tránh gây xẹp phổi thường gặp sau khi mổ phổi hoặc ở bệnh nhân đa chấn thương.
Chích cầm máu qua nội soi trong trường hợp: dãn phế quản, nấm phổi … gây chảy máu.
Ngày nay ứng dụng nội soi khí phế quản người ta cĩ thể bơm hĩa chất hoặc đốt tia laser trực tiếp vào những tổn thương u khu trú.
Biến chứng của thủ thuật nội soi khí phế quản Suy hơ hấp cấp
Biểu hiện suy hơ hấp cấp là tình huống rất thường gặp trong lúc thực hiện thủ thuật. Trong chấn thương, do tổn thương khí phế quản đã làm mất lượng oxy qua vết rách, thêm vào trong lúc thực hiện thủ thuật đã làm cho bệnh nhân giảm thơng khí, từ đĩ làm giảm thêm oxy trong máu. Hơn nữa dịch máu cĩ thể từ vết rách hoặc mơ chung quanh chảy vào trong lịng khí phế quản, làm tăng thêm mức độ suy hơ hấp cho bệnh nhân.
Để tránh tình trạng suy hơ hấp cấp trong lúc soi cấp cứu ở bệnh nhân cĩ tổn thương khí phế quản do chấn thương, cần phải thực hiện các nguyên tắc sau đây:
Luơn cĩ monitor theo dõi sát PaO2 máu và ECG
Trước khi soi KPQ phải xịt dung dịch thuốc tê ( dung dịch lidocain 2%) vào niêm mạc vùng hầu họng, tránh kích thích cho bệnh nhân.
Cung cấp oxy và hút đàm nhớt liên tục qua kênh ống nội soi.
Nếu được nên soi qua ống nội khí quản khơng cĩ bơm bĩng ở đầu bằng ống nội soi mềm. Mục đích để quan sát thương tổn dễ dàng khi ống NKQ kéo lên hoặc đẩy xuống.
Trong bệnh lý nguyên nhân gây suy hơ hấp cấp khi soi NKQ thường do chảy máu khi sinh thiết u hoặc phản xạ co thắt khí phế quản. Vì thế, để tránh những biến chứng trên, ngồi những quy trình trên cần phải: giải thích rõ cho bệnh nhân để cùng hợp tác làm thủ thuật, kiểm tra kỹ nơi lấy mẫu mơ làm sinh thiết, nếu chảy máu cĩ thể chích cầm máu bằng dung dịch adrenaline hoặc dùng các nhĩm dãn phế quản và corticoid khi cĩ biểu hiện tình trạng co thắt phế quản.