1.2. BỆNH BÉO PHÌ VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.2. Bệnh đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ (Diabetes mellitus) là một trong số những bệnh mãn tính phổ biến nhất và đang ngày càng phát triển trên toàn thế giới. Hàng năm số lượng người mắc bệnh liên tục gia tăng. Biểu hiện bệnh lý là sự tăng đường huyết, không dung nạp glucose dẫn tới ĐTĐ.
Danh từ bệnh ĐTĐ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp (diabetes: nước chảy trong ống syphon) và tiếng la tinh (mellitus: ngọt). Tăng đường huyết cũng là nguyên nhân gây nên các biến chứng như: mù mắt, suy gan, thần kinh, tim mạch, hoại thư một số bộ phận trên cơ thể như ngón chân, tay, bàn chân…
Bảng 1.1.Tiêu chí của tổ chức y tế thế giới WHO về nồng độ glucose trong máu chẩn đoán ĐTĐ [5]
Nồng độ đường huyết lúc đói
Nồng độ đường huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết
Kết luận CM < 5,6 mmol/l CM < 7,8 mmol/l Bình thường 5,6mmol/l ≤ CM < 7mmol/l 7,8mmol/l ≤CM < 11,1mmol/l Rối loạn dung
nạp đường CM > 7mmol/l CM > 11,1mmol/l Đái tháo đường
* CM : Nồng độ đường huyết.
Trong những năm gần đây, ĐTĐ đang ngày càng trở nên là vấn đề lớn đối với giới y khoa cũng như đối với cộng đồng. Điều đó hoàn toàn có căn nguyên xác đáng:
Thứ nhất: bệnh đang gia tăng với tốc độ đáng ngại (khoảng 300% trong vòng mười năm). Thế nhưng có thể nhiều người mang bệnh song chưa được phát hiện. Theo ước tính, hiện nay ở nước ta có tới 65% bệnh nhân ĐTĐ còn chưa biết mình mắc bệnh.
Thứ hai: bệnh gây tổn hại đến sức khỏe cộng đồng, biến chứng tim mạch tăng gấp 2-3 lần ở bệnh nhân đái tháo đường so với người không đái tháo đường.
Thứ ba: bệnh thường được chẩn đoán muộn, có khi sau cả chục năm từ lúc đường máu có dấu hiệu tăng hơn bình thường. Điều đó dẫn đến hệ quả là có khoảng 50% bệnh nhân đã có biến chứng với các mức độ khác nhau ngay khi được chẩn đoán mắc bệnh.
Thứ tư: bệnh gây tốn kém cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
Nguyên nhân ĐTĐ là do tế bào β của đảo tụy Langerhan bị phá hủy mất khả năng sản xuất insulin, một hormon điều hòa nồng độ glucose máu
(ĐTĐ type 1) hoặc do rối loạn trao đổi chất lipid – glucid dẫn đến kháng insulin (ĐTĐ type 2) [5],[18].
1.2.2.2. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
Bệnh tiểu đường trong thời đại hiện nay là một trong những căn bệnh phổ biến nhất. Ở một số nước, số người mắc căn bệnh này chiếm tỉ lệ tới 10%
dân và số người mắc bệnh ngày một tăng cao. Phần lớn bệnh nhân mắc chứng tiểu đường type 2 và tỉ lệ người bệnh tăng cao liên quan trực tiếp với cách sống của cuộc sống hiện đại ngày nay.
Vào khoảng giữa những năm 80 của thế kỷ trước, tổng số người mắc bệnh tiểu đường trên thế giới vào khoảng 30 triệu. Ngày nay con số đó đã lên tới 246 triệu và theo dự đoán tới năm 2025 số người mắc bệnh sẽ lên tới 380 triệu. Căn bệnh này làm ảnh hưởng lớn tới nền kinh tế thế giới. Ước tính, mỗi năm trên thế giới người ta phải bỏ ra quãng 215 đến 375 tỷ đô la Mỹ để chữa căn bệnh này.
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo lứa tuổi, dân tộc, các vùng địa lý khác nhau và theo sự phát triển kinh tế của mỗi quốc gia. Hiện nay ở Châu Âu có khoảng 5% người trưởng thành mắc bệnh, ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh là từ 10 - 12%. Điều nguy hiểm là tỷ lệ này ở châu Á đang có chiều hướng gia tăng, đặc biệt là ở đối tượng thanh thiếu niên và trẻ nhỏ [5].
Bệnh ĐTĐ cũng khá phổ biến ở Việt Nam. Chỉ tính riêng năm 1991 tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ở Hà Nội là 1,1%, ở Huế là 0,96%, ở thành phố Hồ Chí Minh là 2,3%. Theo thống kê, hiện nay 2,7% dân số Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ. Tại các thành phố lớn, tỷ lệ này lên đến 4,4 % và chiếm 90% trường hợp là bệnh nhân bị ĐTĐ type 2. Điều nguy hiểm là trong số đó có tới 65%
người bệnh không biết mình đã mắc bệnh này. Trong 10 năm qua, số bệnh
nhân ĐTĐ đã tăng 3-4 lần ở khu vực thành thị, khu vực nông thôn tỷ lệ mắc bệnh trước đây thường rất ít thì nay đã trở nên khá phổ biến [5],[18].
Như vậy ĐTĐ đang có chiều hướng phát triển nhanh chóng nhất là ở khu vực châu Á. Mối liên quan chặt chẽ giữa dinh dưỡng – lối sống và bệnh ĐTĐ từ lâu đã được nhiều nhà khoa học trên thế giới công nhận. Dinh dưỡng không hợp lý dẫn đến thừa cân, béo phì và rối loạn chuyển hóa là một trong số những cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của rối loạn dung nạp glucose và bệnh ĐTĐ. Vì thế bệnh ĐTĐ không chỉ là mối quan tâm của ngành y tế mà còn thu hút cả sự chú ý của toàn xã hội.
1.2.2.3. Phân loại bệnh ĐTĐ
Ủy ban chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ của WHO năm 1997 đã đưa ra đề nghị phân loại ĐTĐ mới dựa trên những tiến bộ khoa học trong những năm gần đây. Theo đó, bệnh ĐTĐ được phân loại như sau [5],[18],[24]:
* Loại 1 (Type 1): Là kết quả của sự phá hủy tự miễn tế bào β tuyến tụy. Khi bệnh ĐTĐ xuất hiện thì hầu hết các tế bào β tuyến tụy đã bị phá hủy, quá trình phá hủy này là do cơ chế tự miễn. Bản thân cơ thể sinh ra các kháng thể chống lại tổ chức tuyến tụy.
Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân Bệnh tiểu đường thuộc loại 1, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (dưới 30 tuổi). Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh nếu không điều trị. Giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối gây tăng đường huyết và nhiễm Ceton [18].
Những triệu chứng điển hình của bệnh tiểu đường loại 1 là tiểu nhiều, uống nhiều, đôi khi ăn nhiều, mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.
* Loại 2 (Type 2): Nguyên nhân gây ra bệnh ĐTĐ loại 2 là khiếm khuyết chức năng tế bào β tuyến tụy và hiện tượng kháng insulin, tuy nhiên 2 yếu tố này tác động qua lại với nhau. Khiếm khuyết chức năng tế bào β tuyến tụy có thể dẫn đến hiện tượng kháng insulin và ngược lại.
Bệnh tiểu đường loại 2 chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân bệnh tiểu đường, thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân thường ít có triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng, hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu trước khi mổ hoặc khi có biến chứng như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não... [5]
Nguyên nhân gôc rễ của bệnh ĐTĐ type 2 đã được nghiên cứu do 4 đến 6 gen đã bị đột biến kết hợp với tác động của yếu tố môi trường[28]
Ngoài hai loại trên còn có một số loại ĐTĐ đặc hiệu khác như:
Khiếm khuyết di truyền chức năng tế bào β.
Khiếm khuyết di truyền về tác dụng của insulin.
Bệnh lý tụy ngoại tiết.
Các bệnh nội tiết khác.
Do thuốc và hóa chất.
Do nhiễm trùng.
Các thể ít gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch.
Các hội chứng gen liên quan đến ĐTĐ.
ĐTĐ trong thời kỳ thai nghén [18],[24].
1.2.2.4 Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ
* Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 1
Nguyên nhân chính của ĐTĐ type 1 là do tế bào của đảo tuỵ Langerhan bị phân huỷ dẫn đến mất khả năng sản xuất insulin, một hormone
điều hoà nồng độ glucose máu. Quá trình huỷ hoại các tế bào này là do cơ
chế sinh bệnh tự miễn dịch. Khoảng 18 vùng gen đặc biệt là các gen mã hóa D Q2, DR3 DQ8, DR4 của phức hệ HLAII [31,40] có liên quan đến nguy cơ tiểu
đường type 1, mỗi vùng này có thể chứa vài gen được gắn nhãn IDDM1 đến IDDM18. Ngoài ra, các yếu tố môi trường cũng đóng vai trò khởi động quá
trình bệnh lý 26, 40, 49 như virus (Coxsackie B, Cytomegalovirus, Echo, Epstein…), thức ăn (sữa bò, cafein…), điều kiện sống (strees, thường xuyên tiếp xúc với tế bào như vascor…) 49.
Khi tác nhân môi trường tác động, lúc này hệ thống miễn dịch được hoạt hoá, tấn công vào các tiểu đảo tuỵ 26, 40, 49 . Mặc dù diễn biến lâm sàng yên lặng, nhưng bên trong cơ thể, các tiểu đảo đã bị thâm nhiễm các bạch cầu đơn nhân, các đại thực bào và các tế bào lympho T độc hoạt hoá
49,75. Quá trình thâm nhiễm này gọi là viêm đảo tuỵ, diễn biến kéo dài và khi tế bào tuyến tuỵ chưa bị phá huỷ nhiều, lượng insulin máu vẫn đủ cho nhu cầu hoạt động cơ thể, thì lâm sàng chưa biểu hiện gì, đây gọi là giai đoạn tiền ĐTĐ. Giai đoạn này có thể ngắn, có thể dài tuỳ từng cơ thể 44. Khi tế bào bị phá huỷ càng nhiều, lượng insulin sản xuất ra không đáp ứng đủ nhu cầu hoạt động của cơ thể, glucose huyết tăng lên, và lúc này biểu hiện bệnh rõ ràng.
* Cơ chế sinh bệnh tiểu đường type 2
Mặc dù ĐTĐ type 2 thường gặp hơn (chiếm 89 – 90% số người bệnh) và có tính quy tụ gia đình 21, 75. Hai yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 2 là khiếm khuyết chức năng tế bào tuyến tuỵ và hiện tượng kháng insulin 22, 38, 44, 60, 66]. Kháng insulin và khiếm khuyết
chức năng bài tiết insulin là hai yếu tố tác động qua lại lẫn nhau. Khiếm khuyết chức năng bài tiết insulin có thể làm xuất hiện hiện tượng kháng insulin hoặc ngược lại. Giữa hai yếu tố này, yếu tố nào chiếm ưu thế và yếu tố nào xuất hiện trước cho đến nay vẫn chưa xác định được 22, 38]. Khi sự suy giảm bài tiết insulin thì nồng độ glucose máu sẽ cao, và khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ ức chế hoạt động của insulin. Còn khi hiện tượng kháng insulin xuất hiện trước sẽ làm tăng nồng độ glucose máu, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách tiết ra nhiều insulin hơn để hạ thấp nồng độ glucose, quá trình này diễn ra lâu dài sẽ dẫn đến sự suy yếu của tế bào β tuyến tuỵ . Có 4 loại gen liên quan đến ĐTĐ type 2 là đột biến gen ty thể gen Calpain (NST 2), gen PPAR 2 và gen mã hóa thụ thể tiếp nhận insulin [31][38].
Sinh bệnh học của ĐTĐ type 2 diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Mặc dù nồng độ glucose trong máu vẫn ở mức bình thường, nhưng có hiện tượng kháng insulin vì mức insulin tăng cao hơn mức bình thường trong máu.
- Giai đoạn 2: Tình trạng kháng insulin có xu hướng nặng dần và xuất hiện tăng glucose huyết sau bữa ăn.
- Giai đoạn 3: Sự kháng insulin không thay đổi, nhưng bài tiết insulin suy giảm và gây tăng glucose huyết lúc đói, bệnh ĐTĐ biểu hiện ra bên ngoài.
Béo phì là một trong những nguyên nhân đóng vai trò thúc đẩy sự phát triển bệnh được đề cập nhiều nhất. Chính béo phì làm gia tăng tình trạng kháng insulin. Nhiều bằng chứng cho thấy các biện pháp giảm béo phì cũng làm giảm đáng kể tình trạng kháng insulin và kiểm soát tốt nồng độ glucose huyÕt 38, 41.