GnRH agonist được sử dụng để gây trưởng thành noãn từ năm 1990 bởi Gonen Y và cộng sự [26]. GnRH agonist sẽ gắn lên thụ thể của GnRH tại tuyến yên, gây ra tác dụng flare-up, từ đó làm tăng nồng độ LH và FSH.
Trong phác đồ Down-Regulation, việc sử dụng GnRH agonist sẽ không có tác dụng trên tuyến yên nữa do tuyến yên đang bị tác dụng ức chế thông qua cơ chế trơ hóa và nội hóa thụ thể. Tuy nhiên, trong phác đồ antagonist, thụ thể của GnRH tại tuyến yên chỉ bị GnRH antagonist chiếm theo cơ chế cạnh tranh nồng độ. Do đó, FSH và LH được sản xuất tại tuyến yên sẽ không được bài tiết ra ngoài. Khi sử dụng GnRH agonist với nồng độ đủ, GnRH agonist sẽ đẩy GnRH antagonist ra khỏi thụ thể tại tuyến yên, gắn lên thụ thể và gây ra tác dụng flare-up. FSH và LH đã được sản xuất tại tuyến yên trước đó sẽ được
phóng thích vào tuần hoàn với nồng độ lớn tạo ra đỉnh LH và đỉnh FSH. Vai trò của đỉnh FSH quanh thời điểm phóng noãn chưa được xác định rõ. Một số giả thuyết cho rằng đỉnh FSH có vai trò đảm bảo số lượng thụ thể của LH đầy đủ trên lớp tế bào hạt, tổng hợp chất nền acid hyaluronic, tạo thuận lợi cho sự nở rộng của khối cumulus, cho phép khối tế bào noãn-cumulus dễ dàng tách khỏi thành nang và dễ thu được noãn hơn [27]. Một số tác giả cho rằng, nhờ tạo đỉnh FSH giống sinh lý, chất lượng noãn và phôi sau trưởng thành noãn bằng agonist có thể bằng hoặc thậm chí tốt hơn so với trưởng thành noãn bằng hCG [28].
Đỉnh LH tạo thành sẽ có tác dụng gây trưởng thành noãn tương tự như đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên. Nghiên cứu của Kolibianakis và cộng sự năm 2005 [29] thực hiện trên 106 bệnh nhân: một nhóm trưởng thành noãn bằng 10.000 IU hCG nước tiểu và một nhóm trưởng thành noãn bằng Triptorelin 0,2 mg. Số noãn chọc hút được trung bình là 10 trứng ở cả 2 nhóm. Tỉ lệ trưởng thành noãn ở 2 nhóm trưởng thành noãn bằng agonist và hCG lần lượt là 73% và 78%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,4). Phân tích gộp của [30] cũng cho kết quả không khác biệt về tỉ lệ noãn trưởng thành với 5 nghiên cứu trên cả 2 loại GnRH agonist là triptorelin và leuprorelin.
Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ noãn trưởng thành [30]
Bên cạnh số lượng noãn và tỉ lệ noãn trưởng thành, chất lượng phôi thu
được sau trưởng thành noãn bằng agonist cũng được chứng minh là không khác biệt với trường hợp trưởng thành noãn bằng hCG.
Biểu đồ 1.2. Chất lượng phôi giữa trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và hCG [30]
Với đỉnh LH nội sinh tạo thành và gây được tác dụng trưởng thành noãn mà không cần sự có mặt của hCG, GnRH agonist đã được sử dụng để thay thế hCG trong các trường hợp có nguy cơ cao quá kích buồng trứng. Cho đến nay, rất nhiều nghiên cứu phân tích gộp đã chứng minh GnRH agonist có thể loại trừ gần như hoàn toàn hội chứng quá kích buồng trứng [5],[30].
Biểu đồ 1.3. Hội chứng quá kích buồng trứng sau trưởng thành noãn bằng GnRHa [5]
Tuy nhiên, mặc dù có khả năng gây trưởng thành noãn tương tự chu kỳ
tự nhiên bằng đỉnh LH, biểu đồ nội tiết tố do GnRH agonist gây ra không tương tự với chu kỳ tự nhiên, trong đó đỉnh LH ngắn hơn so với chu kỳ tự nhiên và so với trưởng thành noãn bằng hCG, từ đó ảnh hưởng đến pha hoàng thể và đến kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm.
Biểu đồ 1.4. Nồng độ LH (hCG), FSH, E2, Progesterone trong giai đoạn trưởng thành noãn (0, 4, 8, 12, 24h) với hai GnRH agonist
(triptorelin and leuprorelin)
So với hCG kéo dài khoảng 48-50 giờ, đỉnh LH nội sinh được tạo thành bởi GnRH agonist chỉ kéo dài khoảng 14 giờ, kết quả là nồng độ estradiol và progesterone trong pha hoàng thể sau trưởng thành noãn bằng agonist thấp hơn, chỉ bằng 1/3 đến 1/2 nồng độ nội tiết so với sau trưởng thành noãn bằng hCG.
Chính vì lý do này, tỉ lệ có thai khi chuyển phôi tươi sau trưởng thành noãn bằng agonist thấp hơn rất nhiều so với trưởng thành noãn bằng hCG do pha hoàng thể bị ảnh hưởng.
Biểu đồ 1.5. Trưởng thành noãn bằng GnRHa làm giảm tỉ lệ sinh sống ở nhóm sử dụng noãn tự thân, nhưng không ảnh hưởng tỉ lệ sinh sống
trên nhóm xin noãn [5]
Các phác đồ hỗ trợ hoàng thể với progesterone tiêm bắp đã được một số nghiên cứu cho thấy cho kết quả thai tương đương với trưởng thành noãn bằng hCG, tuy nhiên, bệnh nhân phải tiêm thuốc nhiều hơn, bị tác dụng phụ là đau tại chỗ tiêm, có thể gây áp-xe nơi tiêm. Mặt khác, chuyển phôi tươi vẫn có thể gây ra biến chứng quá kích buồng trứng muộn, là vấn đề chính mà chúng ta muốn tránh khi sử dụng trưởng thành noãn bằng agonist. Do đó, cho đến nay, nhiều trung tâm lựa chọn phương pháp trữ phôi toàn bộ để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
CHƯƠNG 2