vận động của bàn tay, ngón tay
KQ chức năng VĐ Phương pháp VT đứt rời VT không đứt rời Tổng (91) Tốt Khá Tốt Khá
Liền sẹo tự nhiên 1 0 2 1 4
Xử trí phần chi thể đứt rời - Khâu bảo tồn 38 2 0 0 40 Xử trí VTPM - Khâu VT đơn thuần 0 0 14 1 15 Xử trí VTPM có khuyết da,PM
(Ghép da, vạt tại chỗ, lân cận) 4 0 2 0
6 Xử trí gân, xương 6 2 5 1 14 Nối mạch máu, TK bằng kỹ thuật vi phẫu 1 1 4 0 6 Làm mỏm cụt 4 0 2 0 6
Kết quả nghiên cứu cho thấy, chức năng vận động bàn tay, ngón tay phục hồi cao ở phương pháp xử trí VTPM có khuyết da, PM (ghép da, vạt tại chỗ, vạt lân cận) 6/6 trường hợp đạt vận động chủ động tốt 60-90 độ. Chức năng vận động phục hồi thấp nhất ở phương pháp xử trí gân, xương với tỷ lệ 11/14 trường hợp đạt vận động chủ động bàn tay, ngón tay tốt 60-90 độ.
3.4.2.6. Kết quả thẩm mỹ
Loại VTBT Kết quả
VT đứt rời VT không đứt rời
Tổng
SL TL % SL TL %
Tốt (phẳng, nhỏ) 46 92,0 13 61,9 59
Vừa (thô, giãn) 4 8,0 8 38,1 12
Xấu (co kéo, phì đại, lồi) 0 0,0 0 0,0 0
Tổng 50 100,0 21 100,0 71
Trong đó, tỷ lệ BN đạt kết quả thẩm mỹ tốt là 59/71 BN chiếm 83,1 %, tiếp theo là BN đạt kết quả thẩm mỹ vừa 12/71 BN chiếm 16,9%. Không có BN nào bị kết quả thẩm mỹ kém.
3.4.2.7. Mối liên quan giữa kết quả thẩm mỹ sẹo và phương pháp điều trị:
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả thẩm mỹ sẹo và phương pháp điều trị.
Kết quả
Phương pháp
VT đứt rời VT không
đứt rời Tổng (91) Tốt Vừa Xấu Tốt Vừa Xấu
Liền sẹo tự nhiên 0 1 0 1 2 0 4
Xử trí phần chi thể đứt rời - Khâu
bảo tồn 38 2 0 0 0 0 40
Xử trí VTPM - Khâu VT đơn thuần 0 0 0 10 5 0 15
Xử trí VTPM có khuyết da,PM (Vạt
tại chỗ, lân cận, từ xa) 4 0 0 2 0 0 6
Xử trí gân, xương 8 0 0 5 1 0 14
Vi phẫu thuật 2 0 0 3 1 0 6
Làm mỏm cụt 3 1 0 2 0 0 6
Hầu hết các phương pháp điều trị đều cho kết quả thẩm mỹ sẹo tốt, chỉ có phương pháp liền sẹo tự nhiên cho kết quả vừa với 3/4 trường hợp. Phương pháp cho kết quả sẹo thẩm mỹ tốt nhất là xử trí phần chi thể đứt rời – khâu bảo tồn với 38/40 trường hợp.
Hình 3.1. Tổn thương búp ngón IV tay trái type 2
Bệnh nhân: Tô Hà Th. Mã số bệnh án: 11037910. A,B: Trước phẫu thuật. C,D: Khám lại sau 06 tháng A
C
B
Hình 3.2.Tổn thương búp ngón III tay trái type 3.
Bệnh nhân: Dương Quang M. Mã số bệnh án: 12105419. A,B: Trước phẫu thuật; C,D: Khám lại sau 06 tháng. C
A B
Hình 3.3.Tổn thương búp ngón II tay phải type 4.
Bệnh nhân: Đỗ Mai Ph. Mã số bệnh án:13007487.
A,B: Trước phẫu thuật; C,D: Khám lại khi ra viện; E,F: Khám lại sau 06 tháng.
A B
C D
Hình 3.4. Tổn thương đứt rời gần hoàn toàn ngón II tay phải.
Bệnh nhân: Trần Văn H. Mã số bệnh án:13035439.
A,B: Trước phẫu thuật; C,D: Khám lại khi ra viện; E,F: Khám lại sau 06 tháng. E
C
F A B
Hình 3.5. Hoại tử đốt 3 ngón V tay phải, lộ xương.
Bệnh nhân: Hoàng Thanh Th. Mã số bệnh án:09035929. A,B: Trước phẫu thuật; C,D: Khám lại sau 06 tháng. A
B
D C
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứuCó 99 BN dưới 10 tuổi (tính tại thời điểm bị tổn thương) bị VTBT được điều trị nội trú tại khoa PTTH Bệnh viện Xanh Pôn trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 05/2013.
4.1.1. Giới tính
Trong số 99 BN, có 60/99 (60,6%) BN nam và 39/99 (39,4%) BN nữ. Tỷ lệ BN nam/nữ = 1,5. Kết quả nghiên cứu này trùng khớp với nghiên cứu của Ljungberg E [1] và cộng sự tại Thụy Điển trên trẻ em từ 0-6 tuổi, có 61% trẻ là nam và 39% trẻ là nữ.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hùng Thế [3] BN nam chiếm 85%. Nghiên cứu của Hoàng Ngọc Sơn [17] BN nam chiếm 89,7%, Vũ Bá Cương [19] BN nam chiếm 86% trên tổng số các BN bị VTBT nói chung.
Có thể do các nghiên cứu trên được tiến hành ở người lớn, do đó nam giới là lực lượng lao động chính, đặc biệt là các công việc lao động liên quan tới máy móc hoặc dụng cụ lao động sắc nhọn. Đây là những công việc lao động nặng, đòi hỏi nhiều sức lực, với nguy cơ cao bị VTBT, dẫn đến tỉ lệ bị VTBT ở nam giới tăng cao. Mặt khác VTBT xảy ra do đâm chém nhau hầu như chỉ xảy ra ở nam giới. Nên tỷ lệ nam giới ở các nghiên cứu VTBT của người lớn cao hơn rất nhiều so với trẻ em.
Tỷ lệ BN nam cao hơn nữ, do trẻ em nam thường hiếu động hơn trẻ em
nữ nên thường gặp nhiều tai nạn hơn.
4.1.2. Phân bố nhóm tuổi
Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm tuổi thường gặp là nhóm nhũ nhi và mẫu giáo (từ 0 – 5 tuổi) chiếm tỷ lệ 72,7%; nhóm tuổi tiểu học (từ 6 – 10 tuổi)
chỉ chiếm 27,3%. Theo Ljungberg E [1] và cộng sự nhóm trẻ hay bị VTBT nhất là nhóm từ 0-3 tuổi. Điều này cũng phù hợp với thực tế, do các cháu bé trong độ tuổi nhũ nhi và mẫu giáo tri giác chưa phát triển hoàn toàn, hay hiếu động thích chơi và sờ nắm các vật, nhưng chưa phân biệt được hết đâu là vật nguy hiểm có thể gây tai nạn và đâu là vật an toàn. Mặt khác trong độ tuổi nhũ nhi và mẫu giáo sự vận động bàn tay ngón tay của trẻ còn chưa được thực sự linh hoạt và nhanh nhẹn, nên việc tránh tổn thương thường khó khăn hơn. Ngược lại các BN ở nhóm tuổi tiểu học, trẻ đã nhận thức được mọi vật xung quanh, trẻ đi lớp và được sự hướng dẫn của thầy cô và người lớn, cùng với sự hoạt động linh hoạt của bàn tay và ngón tay, nên trẻ đã hạn chế được những tai nạn rủi ro đáng tiếc.
4.1.3. Địa điểm xảy ra tai nạn
Địa điểm xảy ra tai nạn thường gặp đối với trẻ em là ở nhà, chiếm 83/99 BN (83,8%), tiếp theo là ở ngoài với 15/99 BN (15,2%), thấp nhất là ở trường chỉ có 1/99 BN (1%). Điều này phù hợp với thực tế, khi trẻ ở trường, dưới sự trông nom và để ý của các cô giáo, trẻ ngoan, nghiêm túc và rụt rè hơn khi ở trong lớp, chơi và học tập cùng các bạn trong môi trường lớp học, ở đó với các yếu tố nguy cơ có thể gây tổn thương cho trẻ được hạn chế một cách tối đa, được các cô giáo dậy và chỉ dẫn cụ thể thì những tai nạn VTBT rất ít có thể xẩy ra. Và ngược lại, khi trẻ về nhà, trẻ được thoải mái chơi đùa, mặc dù vẫn trong sự kiểm soát của người lớn, nhưng với tính hiếu động và tò mò khám phá môi trường xung quanh vốn có, với vô vàn những vật dụng có thể gây tổn thương cho trẻ quanh chúng mà nhiều khi chúng ta không để ý, vì vậy trẻ rất dễ bị tổn thương bàn tay mà không kiểm soát được. Trong tổng số các trường hợp trẻ bị tai nạn ở nhà thì nhóm nhũ nhi và mẫu giáo chiếm tỷ lệ cao 59/83 BN.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Ljungberg E [1] và cộng sự, với trẻ 0-3 tuổi tai nạn chủ yếu xảy ra tại nhà, trẻ 4-6 tuổi tai nạn diễn ra chủ yếu trong khi trẻ vui chơi giải trí.
Các tai nạn xảy ra với trẻ em khác với người lớn, tai nạn đối với người lớn thường tại nơi làm việc trong lúc lao động sản xuất hoặc ở ngoài.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Nguyên nhân gây tổn thương
Trong nhóm nghiên cứu, nguyên nhân gây tổn thương VTBT cho trẻ do tác động lực chiếm tỷ lệ cao nhất 68,7%, chủ yếu là do kẹp cửa, cũng trùng khớp với nghiên cứu của Ljungberg E [1].
Nguyên nhân do vật sắc nhọn đứng thứ 2 với tỷ lệ 25,3%, do trẻ chưa ý thức và nhận biết hết được mọi vật dụng xung quanh, nên rất dễ tiếp xúc và chạm phải những vật dụng sắc nhọn gây tổn thương cho trẻ như: dao, kéo, máy xay... Mặt khác khi trẻ đủ lớn để sử dụng những vật dụng đó như dao, kéo; nhưng với đôi bàn tay nhỏ bé và non yêu của trẻ, trẻ sử dụng chưa được linh hoạt, khéo léo, nên rất dễ sơ xuất gây những thương tổn không đáng có.
Nguyên nhân do tai nạn giao thông và các nguyên nhân khác (chủ yếu là do viêm, loét, hoạt tử) cùng chiếm tỷ lệ 3%. Cũng phù hợp với thực tiễn là khi tham gia giao thông mà trên xe có trẻ nhỏ thì người tham gia giao thông bao giờ cũng cẩn thận hơn, từ tốn hơn. Cũng như thế đối với nhóm nguyên nhân khác, khi các cháu bị viêm loét ở bàn tay thường thì được gia đình cho đi khám chữa ngay từ đầu, tránh trường hợp để bệnh nặng lên dẫn tới hoại tử (trừ một số trường hợp hi hữu, điều trị không đúng cách). Vì thế tỷ lệ bệnh nhi bị VTBT nguyên nhân do tai nạn giao thông và do nguyên nhân khác rất ít.
4.2.2. Phân bố tay bị tổn thương
Tay phải là tay bị tổn thương nhiều hơn với 61/99 BN (61,6%), còn tay trái 38/99 BN (38,4%). Trong đó tổn thương tay thuận chiếm 60/99 BN và chủ yếu là tay phải. Điều này phù hợp với thực tế, trẻ được người lớn huấn luyện dùng tay phải ngay từ khi trẻ bắt đầu tập ăn bằng thìa, tập sử dụng bút hay vật dụng sinh hoạt hàng ngày. Từ đó dần hình thành tay được yêu tiên sử dụng nhiều hơn và thành thạo hơn, đó là tay thuận. Và một khi tay thuận phát triển, trẻ có thể thực hiện những động tác khéo léo chỉ với một tay. Dó đó trong quá trình sinh hoạt sử dụng đôi bàn tay và trẻ rất dễ bị tổn thương nếu như chỉ với một xơ suất nhỏ.
Không có trường hợp bị tổn thương cả 2 tay. Có thể do số lượng BN trong nghiên cứu còn ít 99 BN và đều là trẻ dưới 10 tuổi nên chưa có BN nào tổn thương cả 2 tay. Kết quả này khác với nghiên cứu của Nguyễn Hùng Thế năm 2010 [3] về VTBT cả ở người lớn, trên 151 bệnh nhân có 153 tay bị tổn thương, tỷ lệ VTBT ở tay phải là 53,3% và tay trái là 46,6%, tỷ lệ VTBT bị cả hai tay chiếm tỷ lệ ít 1,3%.
4.2.3. Phân loại chung VTBT trẻ em
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 99 BN dưới 10 tuổi bị VTBT, VT đứt rời là chủ yếu với 70/99 BN chiếm tỷ lệ 70,7%. Còn lại 29/99 BN (29,3%) bị VT không đứt rời, trong đó có 13/99 BN (13,1%) bị VT tổn thương cả 2 mặt gan và mu bàn tay. Loại VTBT phối hợp, phức tạp chỉ chiếm 1/99 BN (1%).
Vùng bị tổn thương nhiều nhất là vùng I,II (tương ứng với vùng búp ngón và đốt xa ngón tay) chiếm tỷ lệ cao 72/99 BN bao gồm cả VT đứt rời và không đứt rời, tiếp theo là vùng III với tỷ lệ 24/99 BN, vùng IV tổn thương với tỷ lệ là 6/99 BN, và tổn thương thấp nhất ở vùng V với 1/99 BN.
Trong nhóm 70 BN bị VT đứt rời, tổn thương đứt rời hoàn toàn chỉ chiếm 19/70 BN, còn lại 51/70 BN là tổn thương đứt rời không hoàn toàn. Hay gặp nhất là tổn thương đứt rời búp ngón và đốt 3 ngón tay do tác động lực mà chủ yếu là do kẹp cửa. BN bị tổn thương búp ngón type 2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,4%. Tiếp đến là tổn thương type 4 với tỷ lệ 27,9%. Type 3 có tỷ lệ tổn thương là 23,0%. Thấp nhất là tổn thương búp ngón type 1 với tỷ lệ 14,8%.
Trong 5 ngón tay, ngón II có tỷ lệ tổn thương cao nhất với 26,1 %; tiếp theo là ngón IV và ngón V cùng với tỷ lệ 21,6 %; ngón III có tỷ lệ là 20,7 %; thấp nhất là ngón I có tỷ lệ tổn thương với 9,9 %. Kết quả nghiên cứu này cao hơn của Ljungberg E [1] và cộng sự, có 11,3% tổn thương ngón I; 9,1% tổn thương ngón II; 12,2% tổn thương ngón III; 10,3% tổn thương ngón IV và 14% tổn thương ngón V. Có thể nghiên cứu của Ljungberg E [1] trên số lượng trẻ lớn hơn (455 trẻ) và thời gian nghiên cứu lâu hơn (kéo dài 4 năm từ 1996-2000) nên kết quả không trùng khớp với nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này cũng phù hợp với thực tiễn là tổn thương hay vào ngón II, ngón linh hoạt hơn, tham gia mọi hoạt động khi trẻ đã sử dụng thành thạo bàn tay, ngón tay và ngược lại hay bị vào các ngón dài, ngón kém linh hoạt hơn như ngón III, IV, IV.
Tổn thương phức tạp hiếm gặp. Với các loại tổn thương phối hợp kèm theo, tổn thương gân là loại tổn thương hay gặp nhất với 27 trường hợp, tiếp theo là tổn thương xương, khớp với 23 trường hợp. Thấp nhất là tổn thương mạch máu với 12 trường hợp. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Vũ Hoàng và cộng sự [13] có 50/78 BN (64,1%) tổn thương có lộ gân, xương, khớp. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi chỉ nghiên cứu trên trẻ em 0-10 tuổi, với những tổn thương đơn giản, còn nghiên cứu của Nguyễn Vũ Hoàng trên cả trẻ em và người lớn với những tai nạn lao động nặng hơn.
4.3. Phương pháp điều trị
Các bác sĩ tại bệnh viện Xanh-pôn luôn tuân thủ theo những quy tắc xử trí VTBT nói chung và bàn tay trẻ em nói riêng:
- Cố gắng phục hồi tối đa tổn thương. - Tiết kiệm tổ chức tối đa có thể. - Cố gắng hạn chế số lần can thiệp.
- Can thiệp cho trẻ đơn giản nhất, hiệu quả nhất có thể. - Cố định vững chắc sau mổ.
- Trú trọng hậu phẫu và phục hồi chức năng sau mổ.
- Kết hợp với người nhà bệnh nhân để đạt được kết quả tốt nhất.
Trong nghiên cứu, có 5 trường hợp tổn thương phần mềm không có các tổn thương khác kèm theo, chưa có chỉ định can thiệp phẫu thuật, chúng tôi sử dụng phương pháp thay băng liền sẹo tự nhiên. Đó là nhóm 03 BN bi VTBT nhiễm khuẩn do súc vật cắn hoặc đã được xử trí bước đầu tại tuyến dưới nhưng không đạt yêu cầu và 02 BN chỉ có tổn thương búp ngón đơn thuần type 1, không cần phải can thiệp phẫu thuật thủ thuật.
4.3.1. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật và phương pháp vô cảm được áp dụng
Phần lớn các bệnh nhi sau khi bị tai đều được đưa đến phẫu thuật sớm,
chiếm tỷ lệ 98/99 BN (99%). Kết quả này phù hợp với thực tế, do trẻ em
thường được gia đình theo dõi và quan tâm, nên hầu hết các trường hợp được
đưa đến cấp cứu và xử lý sớm (trước 12h). Do khả năng phục hồi của trẻ em
rất tốt nên phân loại phẫu thuật sớm của trẻ em cũng tăng lên so với người lớn
(ở người lớn phẫu thuật sớm là phẫu thuật trước 6h kể từ lúc bị tổn thương).
Mặt khác, ở nghiên cứu này chúng tôi thực hiện tại khoa PTTH bệnh viện Xanh pôn, là một bênh viện thuộc quận Ba Đình thành phố Hà Nội, nên hầu hết BN đến bệnh viện đều thuộc khu vực quận hoặc các quận lân cận, một
số ít trường hợp ở các huyện xa khu vực nội thành, nhưng cũng không mất thời gian quá lâu khi đưa trẻ đi cấp cứu.
Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật có liên quan tới kết quả điều trị VTBT. Ở VTBT đứt rời, VTBT có tổn thương mạch máu gây thiếu máu ở vùng đầu búp ngón thì cần được mổ sớm là rõ ràng [9]. Ở VTBT dập nát nặng, vấn đề mổ sớm cũng cần được đặt ra do tình trạng phù nế sẽ gây ra hiện tượng thiếu máu cục bộ cho phần chi nằm dưới tổn thương [32].
Mặt khác phương pháp vô cảm trong mổ đối với trẻ em cũng là 1 vấn đề nan giải, ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật cấp cứu VTBT của trẻ. Vì đối với phương pháp gây mê toàn thân, để an toàn BN phải cách xa bữa ăn gần nhất là 4-6 giờ. Khác với trẻ em, khi mà người lớn có ý thức nhận biết về tình
