THÔNG TIN CÁ NHÂN VÀ BỆNH TẬT

DỰ TRÙ KINH PHÍ

A. THÔNG TIN CÁ NHÂN VÀ BỆNH TẬT

(Xin ông bà đọc kỹ từ câu A10 và chọn một ý trả lời phù hợp nhất với ông bà bằng cách tích dấu “X” vào ô phù hợp)

A1. Mã số bệnh án ………...

..

A2. Họ và tên người bệnh:

………...

..

A3. Tuổi ………...

..

A4. Giới tính 1. Nam 

2. Nữ 

A5. Dân tộc 1. Kinh 

2. Khác 

A6. Ngày nhập viện ………...

..

A7. Ngày ra viện ………...

..

A8. Khu vực sinh sống

1. Nông thôn 

2. Thành thị 

3. Miền núi 

4. Khác 

A9. Nghề nghiệp

1. Nội trợ/ở nhà 

2. Nghỉ hưu 

3. Lao động tự do 

4. Công nhân 

5. Cán bộ/viên chức nhà nước 

6. Khác 

A10. Trình độ học vấn (cấp 1, cấp 2, hoặc cấp 3) 

2. Trung cấp/cao đẳng 

3. Đại học hoặc sau đại học  A11. Tình trạng hôn nhân

1. Độc thân 

2. Ly dị/ly thân 

3. Chồng hoặc vợ đã mất 

4. Có gia đình 

A12. Bảo hiểm y tế

1. Không có BHYT

2. Có BHYT nhưng trái tuyến (có thẻ bảo hiểm nhưng không có giấy chuyển viện), 3. Có BHYT đúng tuyến (có thẻ bảo hiểm

y tế và có giấy chuyển viện), 4. Có các loại BH khác

A13. Chẩn đoán trước PT ………

……….

A14. Thời gian chờ PT ………...

. A15.

Loại phòng bệnh ông/bà đã sử dụng nhiều nhất trong lần nằm viện này

1. Phòng dịch vụ 2. Phòng bình thường

A16. Mức độ đau của PT 1. ít 2. Vừa 3. Nhiều A17. Tái biến và biến

chứng

………

A18. Thời gian PT ………Phút

A19. Thời gian nằm viện ………..Ngày

A20. Kết quả

1. Tốt

2. Trung bình 3. Kém

với sự hài lòng của ông/bà:

(1) Rất không hài lòng (2) Không hài lòng(3) Chấp nhận được (4) Hài lòng (5) Rất hài lòng

ST T

Sự hài lòng của ông bà với chăm sóc điều dưỡng

Rất không

hài lòng

(1)

Không hài lòng

(2)

Bình thường

(3)

Hài lòng

(4)

Rất hài lòng

(5) 2.1. Hài lòng về thủ tục hành chính

1 Điều dưỡng sẵn sàng tiếp nhận người bệnh khi nhập viện

2

Điều dưỡng có hướng dẫn nội quy khoa phòng và nội quy bệnh viện rõ ràng với người bệnh/gia đình người bệnh 3 Điều dưỡng có hướng dẫn thủ

tục làm Bảo hiểm nhanh gọn, thuận tiện

4

Điều dưỡng có sắp xếp làm thủ tục cho người bệnh vào viện theo thứ tự và theo tình trạng người bệnh

5

Có sự bàn giao người bệnh chuyên nghiệp, đơn giản, gọn nhẹ giữa điều dưỡng hành chính và điều dưỡng bệnh phòng.

dưỡn hành chính, tiếp đón vào viện

2.2. Chăm sóc điều dưỡng hàng ngày 7 Người bệnh được thực hiện các

y lệnh thuốc đúng giờ và chính xác

8

Người bệnh được thực hiện các xét nghiệm kịp thời, chính xác và đúng y lệnh của bác sỹ 9 Điều dưỡng có hướng dẫn giáo

dụ sức khoẻ, nghỉ ngơi theo bệnh lý

10

Hài lòng với chăm sóc của điều dưỡng về tình trạng bệnh của người bệnh lúc mới nhập viện

11

Điều dưỡng có thực hiện lấy dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt đ ộ, huyết áp hàng ngày có ghi theo dõi đầy đủ và đúng giờ

12 Điều dưỡng thực hiện kỹ thuật lấy máu thành thạo, chính xác 13

Điều dưỡng thực hiện các quy trình kỹ thuật như tiêm, thay băng, đặt sone,… thành thạo, chính xác

14 Điều dưỡng có giải thích,

15

Điều dưỡng có giúp đỡ, hỗ trợ người bệnh trong các hoạt động (đi làm xét nghiệm, phẫu thuật, ăn uống, vệ sinh,..)

16

Điều dưỡng có kiểm tra tên, tuổi của người bệnh trong quá trình chăm sóc

17

Điều dưỡng có hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ, rõ ràng cho người bệnh, có ký nhận và dán công khai thuốc tại hồ sơ chăm sóc

18 Người bệnh uống thuốc tại giường khi có sự nhắc nhở của điều dưỡng

19

Ông/bà hài lòng về thái độ ân cần, thân thiện, tôn trọng của điều dưỡng bệnh phòng

20 Ông/bà hài lòng về cách giải thích, động viện, hướng dẫn người bệnh

21

Ông/bà hài lòng với sự chào hỏi, tự giới thiệu về bản thân của điều dưỡng trước khi vào buồng bệnh

2.3. Hài lòng về Chăm sóc điều dưỡng khi phẫu thuật

lệnh thuốc đầy đủ trước khi phẫu thuật

23

Người bệnh được điều dưỡng làm thủ tục hành chính để thực hiện phẫu thuật nhanh chóng 24 Người bệnh được điều dưỡng

đưa đến phòng phẫu thuật an toàn

25 Điều dưỡng trong phòng phẫu thuật làm việc chuyên nghiệp, thành thạo

26

Ông/bà hài lòng về thái độ ân cần, thân thiện, tôn trọng của điều dưỡng đưa đi làm phẫu thuật

27 Ông/bà hài lòng về chăm sóc của điều dưỡng tại phòng phẫu thuật

2.4. Hài lòng về Chăm sóc điều dưỡng sau khi phẫu thuật 28 Người bệnh được điều dưỡng

theo dõi thường xuyên sau khi phẫu thuật

29

Gia đình ông/bà được điều dưỡn hướng dẫn cách phối hợp cùng theo dõi, xử trí các dấu hiệu bất thường

của người bệnh sau khi phẫu thuật

31 Ông/bà hài lòng về chăm sóc của điều dưỡng sau khi phẫu thuật

2.5. Hài lòng về chăm sóc của điều dưỡng trong đêm trực 32

Vị trí điều dưỡng trực thuận tiện khi người bệnh cần sự hỗ trợ, giúp đỡ trong đêm

33 Điều dưỡng trực có thực hiện y lệnh điều trị trong đêm, theo dõi đúng giờ

34 Điều dưỡng trực có sẵn sàng giúp đỡ người bệnh khi có yêu cầu

35

Điều dưỡng trực thường xuyên đi tua các buồng bệnh để theo dõi người bệnh trong đêm trực 36 Ông/bà hài lòng về chăm sóc

của điều dưỡng trong đêm trực

2.6. Hài lòng về chăm sóc điều dưỡng khi ra viện, chuyển viện 37 Điều dưỡng làm thanh toán khi

ra viện, chuyển viện nhanh, gọn 38

Điều dưỡng hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh các thủ tục thanh toán, bảo hiểm nhanh, chính xác

tuyệt đối tuân thủ điều trị 40

Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, vệ sinh và

tập luyện tại nhà

41

Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng bất thường cần phải nhập viện

42 Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh tái khám theo hẹn

43

Ông/bà hài lòng về thái độ ân cần thân thiện, tôn trọng của điều dưỡn hành chính thanh toán ra viện

2.7. Hài lòng về thái độ, kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng với người bệnh

44

Ông/bà hài lòng về thái độ, kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng đối với người bệnh

45

Ông/bà hài lòng về thái độ, giao tiếp, thân thiện, tôn trọng của điều dưỡng đối với người bệnh

2.8. Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ y tế 46 Ông/bà có hài lòng với giá

viện phí phải chi trả

47 Ông/bà có hài lòng chung về cơ sở vật chất của bệnh viện

viện không?

49. Ông/bà có gặp khó khăn nào trong lần điều trị này tại bệnh viện không, nếu có ông/bà hãy nêu rõ?

...

...

50. Nếu cần tái khám và điều trị, ông/bà có tiếp tục lựa chọn Khoa này chăm sóc sức khoẻ cho ông/bà không?

1. Có 2. Không 3. Không chắc chắn 52. Các ý khiến khác của ông/bà (nếu có, xin ghi

rõ) ...

...

...

Xin cảm ơn ông/bà đã cung cấp thông tin!