Es bien sabido que los soldados heridos en el calor de la batalla a menudo no sienten dolor hasta que termina la misma. Este es un ejemplo de la analgesia provocada por el estrés que también puede demostrarse por la reducción de la sensibilidad al dolor cuando se es atacado por un depredador o durante otros sucesos estresantes. La liberación de noradrenalina, tal vez por las neuronas catecolaminér- gicas del tronco del encéfalo, en la amígdala puede contribuir a este fenómeno. Como se describió con anterioridad, la amígdala es una parte del sistema límbico que interviene mediando las respuestas motivacionales-afectivas al dolor.
La liberación de canabinoides endógenos, como el 2-araquido- noilglicerol (2AG), y anandamida también contribuyen a la analge- sia desencadenada por el estrés. Estas sustancias químicas ejercen su acción en por lo menos dos tipos de receptores acoplados a la proteí- na G (GB1 y GB2). Los receptores GB1 están situados en muchas regiones del cerebro y la activación de estos receptores contribuye a las acciones eufóricas de los canabinoides. Los receptores GB2 se expresan en la microglia activada por diversos trastornos patológi- cos que se acompaủan de dolor neuropỏtico crúnico (vộase Recua- dro clínico 8-3). La unión de un agonista a los receptores GB2 presentes en la microglia reduce la respuesta infl amatoria y tiene un efecto analgésico. Se están realizando investigaciones para producir agonistas selectivos de los receptores GB2 que se utilicen para el tra- tamiento del dolor neuropático.
RESUMEN DEL CAPÍTULO
■ El tacto y la presión son percibidos por cuatro tipos de mecanorreceptores que están inervados por fi bras sensitivas aferentes Aα y Aβ de conducción rápida. Son corpúsculos de Meissner, que se adaptan con rapidez (responden a cambios de la textura y las vibraciones lentas), las células de Merkel que se adaptan con lentitud (responden a la presión sostenida y el tacto), los corpúsculos de Ruffi ni que se adaptan con lentitud (responden a la presión sostenida) y los corpúsculos de Pacini que se adaptan con rapidez (responden a la presión profunda y a las vibraciones rápidas).
■ Los nocirreceptores y los termorreceptores son terminaciones nerviosas libres en fi bras C no mielinizadas o fi bras Aδ ligeramente mielinizadas presentes en los tejidos cutáneos con pelo y lampiủos asớ como en los tejidos profundos. Estas terminaciones nerviosas tienen diversos tipos de receptores que son activados por sustancias químicas nocivas (p. ej., TRPV1, ASIC), estímulos mecánicos (p. ej., P2X, P2Y, TRPA1) y térmicos (p. ej., TRPV1). Además, los mediadores químicos (p. ej., bradicinina, prostaglandina, serotonina e histamina) que se liberan en respuesta a la lesión de los tejidos activan directamente o sensibilizan a los nocirreceptores.
■ El potencial generador o receptor es el potencial despolarizante no propagado que se registra en un órgano sensorial después que se aplica un estímulo adecuado. A medida que se incrementa el
estímulo, también aumenta la magnitud del potencial del receptor.
Cuando llega a un umbral crítico, se genera un potencial de acción en el nervio sensitivo.
■ El convertir un estímulo de receptor en una sensación reconocible se denomina codifi cación sensorial. Todos los sistemas sensoriales codifi can cuatro atributos elementales de un estímulo: modalidad, ubicación, intensidad y duración.
■ El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable que se asocia con daủo real o potencial de los tejidos o que se describe en tộrminos de tal daủo, en tanto que la nocicepciún es la actividad inconsciente desencadenada por el estớmulo daủino que se aplica a los receptores sensitivos. El primer dolor es mediado por las fi bras Aδ y produce una sensación aguda y circunscrita. El segundo dolor es mediado por las fi bras C y produce una sensación sorda, intensa, difusa y desagradable. El dolor agudo tiene un inicio súbito, cede durante el proceso de cicatrización y hace las veces de un mecanismo protector importante. El dolor crúnico es persistente y es causado por daủo nervioso; a menudo se asocia a hiperalgesia (una respuesta excesiva a un estímulo nocivo) y alodinia (una sensación de dolor en respuesta a un estímulo inocuo). El dolor crónico suele ser resistente al tratamiento con antiinfl amatorios no esteroideos y opiáceos.
■ El dolor visceral se caracteriza por no estar bien circunscrito, ser desagradable y acompaủarse de nỏuseas y sớntomas autonúmicos.
A menudo irradia (o es referido) a otras estructuras somáticas tal vez debido a la convergencia de fi bras aferentes nociceptivas somáticas y viscerales de las mismas neuronas del segundo orden en el asta dorsal de la médula que se proyectan al tálamo y luego a la corteza somatosensitiva primaria.
■ El tacto discriminador, la propiocepción y las sensaciones vibratorias son transmitidos a través del cordón dorsal (el lemnisco interno) al núcleo VPL en el tálamo y luego a la corteza somatosensitiva primaria. Las sensaciones de dolor y temperatura son mediadas a través del haz espinotalámico ventrolateral, que se proyecta al núcleo VPL y luego a la corteza. El aspecto
discriminativo del dolor se debe a la activación de la corteza somatosensitiva primaria; el componente motivacional-afectivo del dolor se deriva de la activación del lóbulo frontal, el sistema límbico y la corteza insular.
■ La transmisión en las vías del dolor es modulada por opiáceos endógenos con acción en la PAG, tronco del encéfalo, médula espinal y ganglios de la raíz dorsal. Las vías moduladoras del dolor descendente comprenden neuronas en la PAG, el núcleo del rafe magno, bulbo ventromedial rostral y locus coeruleus.
■ Los nuevos fármacos para tratar el dolor se enfocan en la transmisión sináptica en la nocicepción y la transmisión sensitiva periférica. Los parches o cremas transdérmicas que contienen capsaicina producen dolor al agotar el suministro de sustancia P en los nervios y actuar sobre los receptores TRPV1 presentes en la piel. La lidocaína y la mexiletina son útiles en algunos casos de dolor crónico y su acción consiste en bloquear Nav1.8, el cual se asocia singularmente con neuronas nociceptivas presentes en los ganglios de la raíz dorsal. La ziconotida, un antagonista de los conductos de Ca2+ de tipo N controlado por voltaje, se utiliza para la analgesia intratecal en pacientes con dolor crónico resistente a tratamiento. La gabapentina es un anticonvulsivo efi caz para tratar el dolor neuropático, con efectos antiinfl amatorios al actuar sobre los conductos de Ca2+ controlados por voltaje. El topiramato, un antagonista de los conductos de Na+, es otro anticonvulsivo que se puede utilizar para tratar migraủas. Los antagonistas de receptor NMDA se pueden administrar simultáneamente con un opiáceo para reducir la tolerancia a un opiáceo.
174 SECCIÓN II Neurofi siología central y periférica
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE
Para todas las preguntas seleccione cuál es la mejor respuesta, a menos que se indique lo contrario.
1. Un hombre de 28 aủos de edad fue atendido por un neurúlogo porque había presentado episodios prolongados de sensación de hormigueo y entumecimiento en su brazo derecho. Se llevó a cabo una exploración neurológica para valorar su sistema nervioso sensorial. ¿Cuál de los siguientes receptores concuerda correctamente con el tipo de estímulo al cual tiene más posibilidades de responder?
A) Corpúsculo de Pacini y movimiento.
B) Corpúsculo de Meissner y presión profunda.
C) Células de Merkel y calor.
D) Corpúsculos de Ruffi ni y presión sostenida.
E) Huso muscular y tensión.
2. Los nocirreceptores
A) Son activados por presión intensa, frío intenso, calor intenso y sustancias químicas.
B) No están presentes en los órganos viscerales.
C) Son estructuras especializadas situadas en la piel y las articulaciones.
D) Son inervados por fi bras aferentes del grupo II.
E) Intervienen en el dolor agudo pero no en el crónico.
3. Un potencial generador
A) Siempre conduce a un potencial de acción.
B) Aumenta de amplitud a medida que se aplica un estímulo más intenso.
C) Es un fenómeno de todo o nada.
D) No se modifi ca cuando un determinado estímulo se aplica repetidamente en el curso del tiempo.
E) Todo lo anterior.
4. Los sistemas sensoriales codifi can los siguientes atributos de un estímulo:
A) Modalidad, ubicación, intensidad y duración.
B) Umbral, campo receptivo, adaptación y discriminación.
C) Tacto, gusto, audición y olfato.
D) Umbral, lateralidad, sensación y duración.
E) Sensibilización, discriminación, energía y proyección.
5. ¿Cuáles de los siguientes se corresponden entre sí?
A) Dolor neuropático y refl ejo de retirada.
B) Primer dolor y sensación sorda, intensa, difusa y desagradable.
C) Dolor fi siológico y alodinia.
D) Segundo dolor y fi bras C.
E) Dolor nociceptivo y daủo nervioso.
6. Una mujer de 32 aủos de edad presentú dolor cúlico intenso de inicio brusco en la región abdominal. También presentó náuseas.
El dolor visceral
A) Muestra una adaptación relativamente rápida.
B) Es mediado por fi bras B presentes en las raíces dorsales de los nervios medulares.
C) No está bien circunscrito.
D) Se parece al “dolor rápido” producido por la estimulación nociva de la piel.
E) Produce relajación de músculos estriados cercanos.
7. Al llevar a cabo una cordotomía ventrolateral para aliviar el dolor en la pierna derecha, es efi caz porque interrumpe
A) El cordón dorsal izquierdo.
B) El haz espinotalámico ventrolateral izquierdo.
C) El haz espinotalámico ventrolateral derecho.
D) La vía del lemnisco interno derecho.
E) Una proyección directa a la corteza somatosensitiva primaria.
8. ¿Cuál de las siguientes regiones del SNC no concuerda
correctamente con un neurotransmisor o una sustancia química que interviene en la modulación del dolor?
A) Sustancia gris periacueductal y morfi na.
B) Núcleo del rafe magno y noradrenalina.
C) Asta dorsal de la médula y encefalina.
D) Ganglio de la raíz dorsal y opiáceos.
E) Asta dorsal de la médula y serotonina.
9. Una mujer de 47 aủos de edad presentú cefalea migraủosa que no se alivia con sus analgésicos actuales. Su médico le recetó uno de los analgésicos más nuevos que ejercen sus efectos al actuar sobre la transmisión sináptica en la nocicepción y la transducción sensorial periférica. ¿Cuál de los siguientes fármacos concuerda correctamente con el tipo de receptor con el que actúa para ejercer sus efectos antinociceptivos?
A) Topiramato y conducto de Na+. B) Ziconotida y receptores de NMDA.
C) Naloxona y receptores de opiáceos.
D) Lidocaína y conductos de TRPVI.
E) Gabapentina y Nav1.8.
10. Un hombre de 40 aủos de edad perdiú la mano derecha en un accidente en una granja. Cuatro aủos mỏs tarde, tiene episodios de dolor intenso en la mano faltante (dolor de miembro fantasma).
Un estudio de PET detallado de su corteza cerebral podría mostrar:
A) Expansión de la zona de la mano derecha en su corteza somatosensitiva primaria derecha.
B) Expansión de la zona de la mano derecha en su corteza somatosensitiva primaria izquierda.
C) Un punto metabólicamente inactivo donde normalmente estaría la zona de su mano en su corteza somatosensitiva primaria izquierda.
D) Proyección de fi bras de regiones sensitivas circunvecinas hacia la región de la mano derecha de su corteza somatosensitiva primaria derecha.
E) Proyección de fi bras de zonas sensitivas circunvecinas hacia la zona de la mano derecha de su corteza somatosensitiva primaria izquierda.
11. Una mujer de 50 aủos se sometiú a una exploraciún neurolúgica que indica pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura, el sentido de la vibración y la propiocepción en la pierna izquierda.
Estos síntomas podrían explicarse por
A) Un tumor en la vía del lemnisco interno derecho en la médula espinal sacra.
B) Una neuropatía periférica.
C) Un tumor en la vía del lemnisco interno izquierdo en la médula espinal sacra.
D) Un tumor que afecta a la circunvolución paracentral posterior derecha.
E) Un tumor de gran tamaủo en la mộdula espinal ventrolateral lumbar derecha.
BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
Baron R, Maier C: Phantom limb pain: Are cutaneous nociceptors and spinothalamic neurons involved in the signaling and maintenance of spontaneous and touch-evoked pain? A case report. Pain 1995;60:223.
CAPÍTULO 8 Neurotransmisión somatosensitiva: tacto, dolor y temperatura 175
Bell J, Bolanowski S, Holmes MH: Th e structure and function of Pacinian corpuscles: A review. Prog Neurobiol 1994;42:79.
Blumenfeld H: Neuroanatomy Th rough Clinical Cases . Sinauer Associates, 2002.
Brownjohn PW, Ashton JC. Novel targets in pain research: Th e case for CB 2 receptors as a biorational pain target. Current Anesth Critical Care 2009;20:198.
Craig AD: How do you feel? Interoception: Th e sense of the
physiological condition of the body. Nat Rev Neurosci 2002;3:655.
Fields RD: New culprits in chronic pain. Scientifi c American 2009;301:50.
Garry EM, Jones E, Fleetwood-Walker SM: Nociception in vertebrates:
Key receptors participating in spinal mechanisms of chronic pain in animals. Brain Res Rev 2004;46:216.
Herman J: Phantom limb: From medical knowledge to folk wisdom and back. Ann Int Med 1998;128:76.
Hopkins K: Show me where it hurts: Tracing the pathways of pain. J NIH Res 1997;9:37.
Marchand F, Perretti M, McMahon SB: Role of the immune system in chronic pain. Nat Rev Neurosci 2005;6:521.
Mendell JR, Sahenk Z: Painful sensory neuropathy. N Engl J Med 2003;348:1243.
Mountcastle VB: Perceptual Neuroscience. Harvard University Press, 1999.
Willis WD: Th e somatosensory system, with emphasis on structures important for pain. Brain Res Rev 2007;55:297.
Wu MC, David SV, Gallant JL: Complete functional characterization of sensory neurons by system identifi cation. Annu Rev Neurosci 2006;29:477
177