MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Trình bày được cơ chế hạ sốt, giảm đau, chống viêm của các NSAID.
2. Trình bày được nguyên tắc sử dụng các NSAID.
3. Trình bày được cách sử dụng các NSAID để hạ sốt, giảm đau và điều trị viêm an toàn, hợp lý.
NỘI DUNG
Thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm là nhóm các thuốc không có cấu trúc steroid có tác dụng chung là hạ sốt, giảm đau, chống viêm. Paracetamol (acetaminophen) có tác dụng chống viêm không đáng kể, nhưng lại có tác dụng hạ sốt và giảm đau rất tốt, nên vẫn được xếp trong nhóm này.
1. Đại cương
1.1. Cơ chế tác dụng 1.1.1. Cơ chế hạ sốt
- Sốt là trạng thái cơ thể chủ động tăng thân nhiệt do trung tâm điều hòa nhiệt bị rối loạn bởi các nhân tố gọi là chất gây sốt.
Sốt là phản ứng toàn thân mang tính chất bảo vệ cơ thể, sốt giúp hạn chế được quá trình nhiễm khuẩn vì khi sốt có tăng số lượng và chất lượng bạch cầu, tăng khả năng sản xuất kháng thể, bổ thể; tăng khả năng chống độc và khử độc của gan; tăng chuyển hóa các chất…
Các cơ quan hoàn toàn có khả năng thích nghi với sự tăng chức năng trong sốt. Chỉ khi sốt cao và kéo dài hoặc sốt ở những cơ thể suy yếu mới dễ gây rối loạn chuyển hóa, rối loạn các chức phận cơ quan, cạn kiệt dự trữ, gây nhiều hậu quả xấu như suy kiệt, nhiễm độc thần kinh, suy tim và co giật đặc biệt là ở trẻ nhỏ.
- Cơ chế gây sốt: Các chất gây sốt ngoại lai như vi khuẩn, virus, độc tố sau khi xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất ra các chất gây sốt nội tại. Các chất gây sốt nội tại hoạt hóa enzym prostaglandin synthetase làm tăng tổng hợp prostaglandin (PG) E1, E2 từ acid arachidonic ở vùng dưới đồi gây mất cân bằng cơ chế điều nhiệt (tăng quá trình sinh nhiệt, giảm quá trình thải nhiệt) gây nên sốt.
- Cơ chế hạ sốt: Các thuốc hạ sốt ức chế PG synthetase làm giảm tổng hợp PG E1, E2 do đó ức chế các quá trình sinh nhiệt, tăng cường các quá trình thải nhiệt và lập lại cân bằng cho trung tâm điều nhiệt.
53
Sơ đồ 3.1. Cơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc hạ sốt
(+) (+)
(+) (-)
Chú thích: (+): Kích thích, hoạt hóa, (-): Ức chế 1.1.2. Cơ chế giảm đau
- Đau là phản ứng bảo vệ của cơ thể trước tác động của các kích thích có hại. Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương nó gây nên một đáp ứng nhằm loại bỏ nguyên nhân gây đau.
- Cơ chế giảm đau: Các NSAID làm giảm sinh tổng hợp PG F1, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm.
Các thuốc đều có tác dụng giảm đau từ nhẹ đến vừa, tác dụng tốt với tất cả các loại đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm. Khác với các thuốc giảm đau trung ương, các NSAID không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài.
1.1.3. Cơ chế chống viêm
- Viêm là phản ứng của cơ thể tại mô liên kết, biểu hiện bằng sự thực bào tại chỗ, có tác dụng loại trừ tác nhân gây viêm và sửa chữa tổn thương; đồng thời kèm theo những biểu hiện bệnh lý.
Như vậy, viêm vừa là một phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại các yếu tố gây bệnh, vừa là một quá trình bệnh lý vì quá trình viêm gây ra tổn thương, hoại tử, rối loại chức năng của các cơ quan… có thể ở mức độ rất nặng, nguy hiểm.
Nguyên nhân gây viêm có thể là do các nguyên nhân bên ngoài (cơ học, vật lý, hóa học, sinh học) hoặc do các nguyên nhân bên trong cơ thể (hoại tử mô, xuất huyết, tắc mạch, bệnh tự miễn).
Chất gây sốt
ngoại lai Bạch cầu Chất gây sốt
nội tại
PG synthetase
Acid arachidonic PG E1, E2
Tăng sinh nhiệt Giảm thải nhiệt
Sốt
NSAID
54
- Cơ chế chống viêm: Các NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX), ngăn cản tổng hợp PG là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm.
Các NSAID còn đối kháng với các enzym phân hủy protein, ngăn cản quá trình biến đổi protein làm bền vững màng tế bào và đối kháng với các chất trung gian hóa học như serotonin, brandykinin, histamin… ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm.
Sơ đồ 3.2. Cơ chế chống viêm của các NSAID
Phospholipase A2
COX (-)
Chú thích: (-) Ức chế.
1.2. Phân loại NSAID
Phân loại theo cấu trúc hóa học:
+ Dẫn xuất của acid salicylic: Acid acetylsalicylic (aspirin), natri salicylat, methyl salicylat.
+ Dẫn xuất của pyrazolon: Phenylbutazon, antipyrin.
+ Dẫn xuất của para aminophenol: Paracetamol (acetaminophen).
+ Dẫn xuất của indol: Indomethacin, sulindac, etodolac.
+ Dẫn xuất oxicam: Piroxicam (Feldene), tenoxicam (Tilcotil), meloxicam (Mobic).
+ Dẫn xuất của acid phenylacetic: Diclofenac (Voltaren).
+ Dẫn xuất propionic: Ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen.
+ Các dẫn xuất có nhóm thế diaryl: Rofecoxib, celecoxib, etoricoxib.
+ Dẫn xuất sulfonanilid: Nimesulid.
Phospholipid màng
Acid arachidonic
PG
Viêm
NSAID
55
Bảng 3.1. So sánh tác dụng của một số NSAID thường dùng
Tên thuốc Biệt dƣợc (hàm lƣợng)
Tác dụng Hạ sốt Giảm
đau
Chống viêm Paracetamol Panadol, Efferalgan,
Hapacol, Dopagal +++ +++ -
Aspirin pH8 500 mg, Aspirin 100 mg ++ ++ +++
Diclofenac Voltaren 50 mg + +++ +++
Indomethacin Apoindomethacin 50 mg, 25 mg + +++ +++
Ibuprofen Mofen 400 mg, ++ +++ ++
Meloxicam Mobic 7,5 mg - +++ +++
Piroxicam Feldene 20 mg - ++ +++
Celecoxid Celebrex 200 mg - ++ +++
Etoricoxib Arcoxia 90 mg - +++ +++
Chú thích:
(-): Tác dụng rất yếu, gần như không có biểu hiện.
(+): Tác dụng yếu.
(++): Tác dụng trung bình.
(+++): Tác dụng mạnh.
1.3. Nguyên tắc chung
- Lựa chọn thuốc trong nhóm dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân. Nên bắt đầu bằng loại thuốc có hiệu quả điều trị ít tác dụng không mong muốn nhất.
- Cần thận trọng khi sử dụng ở các đối tượng có nguy cơ: Tiền sử dạ dày, tim mạch, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai... và chỉ định thuốc dựa trên sự cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc.
- Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối thiểu có hiệu quả. Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể. Khi phải dùng liều cao để tấn công chỉ dùng kéo dài 5 - 7 ngày.
- Phải theo dõi các tai biến trên dạ dày, gan, thận, máu và hiện tượng dị ứng... khi điều trị kéo dài.
- Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm (NSAID), vì kết hợp các thuốc trong nhóm không tăng hiệu quả điều trị mà còn gây tăng tác dụng không mong muốn của thuốc. Khi cần có thể kết hợp các thuốc với paracetamol để tăng hiệu quả giảm đau.
- Nhóm thuốc này chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng mà không có tác dụng đến nguyên nhân gây bệnh, nên trong quá trình điều trị cần kết hợp với các thuốc điều trị nguyên nhân.
56
2. Sử dụng thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm (NSAID) hợp lý, an toàn Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm ở các mức độ khác nhau. Vì vậy với mỗi trường hợp bệnh lý cụ thể nên chọn chế phẩm trong nhóm sao cho đạt được hiệu quả điều trị cao nhất và hạn chế được các tác dụng không mong muốn của thuốc.
2.1. Sử dụng NSAID để hạ sốt
Trong các trường hợp sốt cao do mọi nguyên nhân nên chọn các dạng chế phẩm có chứa paracetamol vì tác dụng hạ sốt của paracetamol mạnh, ít tác dụng phụ, tác dụng hạ sốt êm dịu, giúp thư giãn cơ làm cho người bệnh có cảm giác thoải mái.
Các thuốc khác trong nhóm tuy cũng có tác dụng hạ sốt nhưng ít dùng để hạ sốt đơn thuần vì tác dụng hạ sốt yếu hơn paracetamol, có nhiều tác dụng không mong muốn nên không được ưu tiên lựa chọn.
Tuy nhiên paracetamol gây độc tính với tế bào gan, thận khi dùng kéo dài đặc biệt là trên những bệnh nhân có tổn thương các cơ quan này. Ở những bệnh nhân này khi sử dụng paracetamol cần hết sức thận trọng, cần giảm liều dùng hoặc dùng thuốc khác (ibuprofen) không gây tác dụng không mong muốn lên gan thận.
2.2. Sử dụng NSAID để giảm đau - Phân loại đau:
Theo tính chất, vị trí đau chia thành 3 loại:
+ Đau không do viêm: Đau do căng cơ, đau do stress.
+ Đau do viêm: Thoái hóa khớp, viêm đa khớp, thấp khớp, sau phẫu thuật, gout.
+ Đau do nguyên nhân thần kinh: Đau nửa đầu, đau hậu zona, đau thần kinh liên sườn… do các yếu tố thần kinh tự phát gây nên cảm giác đau cho bệnh nhân.
Theo mức độ đau:
+ Đau nhẹ + Đau vừa + Đau nặng
- Với mỗi trường hợp lại lựa chọn các thuốc điều trị khác nhau. Thuốc được lựa chọn nhiều nhất là paracetamol và các dạng bào chế phối hợp.
+ Đau nhẹ: Thường dùng các chế phẩm chứa paracetamol như Panadol, Hapacol, Efferalgan… Tùy theo nhu cầu giảm đau nhanh hay chậm của bệnh nhân mà sử dụng các chế phẩm khác nhau. Thông thường dùng dạng viên nén, nếu cần giảm đau nhanh hơn có thể dùng dạng gói bột hoặc viên sủi, nếu muốn thuốc có tác dụng kéo dài có thể dùng chế phẩm giải phóng hoạt chất chậm (MyPara ER 650 mg).
+ Đau vừa: Thường dùng các chế phẩm chứa paracetamol kết hợp với các thuốc nhóm khác như với cafein (Panadol extra, Hapacol extra), với codein (Efferalgan codein…).
57
+ Đau nặng: Dùng các chế phẩm phối hợp giữa paracetamol với tramadol (Ultracet) hay paracetamol với codein (Efferalgan codein). Trường hợp không đáp ứng với các thuốc giảm đau kể trên có thể phải sử dụng các opiat (morphin, pethidin).
- Một số trường hợp cụ thể:
+ Đau do tổn thương tức thời như: Đau do nhổ răng, do chấn thương nhẹ, đau bụng kinh. Có thể dùng paracetamol dạng sủi để có tác dụng nhanh, hoặc có thể dùng ibufrophen 400 mg/lần. Chú ý các NSAID không có tác dụng giảm đau nội tạng.
+ Đau đầu do căng thẳng thần kinh: Lo lắng, stress… Các trường hợp này thường đau nhẹ nhưng kéo dài vì vậy cần kết hợp sử dụng paracetamol để giảm đau đồng thời khắc phục tình trạng lo lắng, stress của bệnh nhân.
Paracetamol chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng của bệnh, khi tình trạng tâm lý của bệnh nhân được cải thiện đau đầu sẽ hết. Tùy theo mức độ mà chọn các chế phẩm khác nhau, nếu đau nhẹ có thể dùng chế phẩm chỉ chứa paracetamol, trường hợp đau nặng hơn có thể dùng chế phẩm chứa paracetamol kết hợp với cafein hoặc codein hay tramadol. Tuy nhiên cũng không nên sử dụng paracetamol kéo dài vì có thể gây tổn thương gan, thận. Khi các triệu chứng đau thuyên giảm nên dừng thuốc.
- Đau đầu do rối loạn tuần hoàn não: Do một số bệnh về hệ tim mạch như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tăng cholesterol, tăng mỡ máu, hẹp lòng động mạch do bẩm sinh hay do chèn ép (u não, xơ vữa động mạch não...), thoái hoá các đốt sống cổ gây chèn ép hệ thống động mạch hoặc do cục máu trong lòng động mạch… Các NSAID hầu như không có tác dụng giảm đau với tình trạng đau đầu do các nguyên nhân kể trên. Vì vậy khi đau đầu cần tìm hiểu rõ nguyên nhân của bệnh để có phương án điều trị thích hợp. Một số thuốc có thể dùng như: Piracetam, Tanakan (chiết suất Ginkgo biloba), Citicolin (chiết suất từ não lợn)… Có thể dùng kéo dài một số thuốc có nguồn gốc từ dược liệu như: Hoạt huyết dưỡng não, Cepraton…
+ Đau lưng do căng cơ: Đây là thể đau nhẹ do ngồi nhiều sai tư thế dẫn đến đau lưng. Các biểu hiện của bệnh có thể nhầm lẫn với thoái hóa cột sống nếu không có các xét nghiệm cận lâm sàng. Trường hợp này cần thay đổi cách sinh hoạt, vận động đúng tư thế. Có thể chọn chế phẩm chứa paracetamol để giảm đau, hoặc các chế phẩm giảm đau tại chỗ như miếng dán giảm đau:
Salonpas (chứa methyl salicylat), Panaflex (chứa diclofenac) hoặc dạng xịt tại chỗ giảm đau tức thời. Trường hợp nặng có thể kết hợp với các thuốc làm giãn cơ như mephenesin, tolperisol (Mydocalm).
+ Đau do các yếu tố thần kinh: Các trường hợp này cơn đau sinh ra do các yếu tố thần kinh tự phát (đau nửa đầu) hoặc do thoái hóa cột sống gây chèn ép lên dây thần kinh (đau thần kinh liên sườn, đau thần kinh tọa), cũng có thể đau dây thần kinh tai biến sau khi bị zona. Có thể dùng các NSAID để giảm đau trong trường hợp đau thần kinh liên sườn, đau thần kinh tọa do thoái hóa khớp chèn ép còn các trường hợp khác dùng các NSAID sẽ không hiệu quả. Khi đau do các yếu tố thần kinh cần sử dụng các thuốc chống trầm cảm để giảm đau.
58
+ Đau sau phẫu thuật: Các NSAID thường được sử dụng trong chống viêm sau phẫu thuật vì thuốc ức chế tổng hợp các chất trung gian hóa học gây viêm.
Tuy nhiên 2 chế phẩm thường được dùng nhất là paracetamol và diclofenac. Với các tiểu phẫu, bệnh nhân sẽ được dùng các chế phẩm trên theo đường uống hoặc đặt trực tràng (Efferalgan, Voltaren). Với các phẫu thuật lớn hơn, bệnh nhân sẽ được dùng paracetamol dưới dạng truyền tĩnh mạch chậm (Paracol, Perfalgan).
+ Đau do ung thư: Tùy theo giai đoạn và mức độ đau mà sử dụng các thuốc khác nhau.
◦ Giai đoạn đầu bệnh nhân đau nhẹ, có thể giảm đau bằng paracetamol hoặc aspirin; ibuprofen, ung thư xương có thể dùng thêm các NSAID khác như meloxicam; diclofenac…
◦ Giai đoạn giữa: Cơn đau tăng lên hoặc khi bệnh nhân điều trị bằng xạ trị, hóa trị sẽ gây một số tổn thương. Trong trường hợp này cần sử dụng các chất khác như codein hoặc tramadol hoặc dạng phối hợp giữa paracetamol và các chất này (Efferalgan codein, Ultracef), đồng thời với các NSAID nếu cần thiết.
◦ Giai đoạn cuối: Bệnh nhân đau nhiều, đau dữ dội, lúc này phải sử dụng các thuốc giảm đau opiat mạnh như morphin, pethidin, oxycodon. Ngoài ra có thể dùng xen kẽ Efferalgan codein hoặc Ultracet để giảm liều dùng morphin và phòng cơn đau tái phát.
+ Đau do viêm: Viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp… thường dùng các thuốc vừa có tác dụng giảm đau vừa có tác dụng chống viêm như: Meloxicam, diclofenac, celecoxib… Một số trường hợp có thể kết hợp giữa paracetamol và các thuốc kể trên.
- Paracetamol là thuốc cơ bản trong điều trị các cơn đau từ nhẹ đến trung bình và hiện được coi là thuốc giảm đau cơ sở, được sử dụng ưu tiên cho cả người lớn và trẻ em.
Paracetamol có tác động giảm đau theo cả cơ chế ngoại vi và trung ương.
Thuốc thường được kết hợp với cafein, codein phosphat, tramadol cho tác dụng giảm đau mạnh hơn, kéo dài hơn. Paracetamol không được khuyến cáo dùng trong các trường hợp đau do viêm vì thuốc hầu như không có tác dụng chống viêm.
Paracetamol có thể gây tổn thương gan ngay cả ở liều điều trị nếu sử dụng trong thời gian dài, đặc biệt trên những bệnh nhân có chức năng gan thay đổi hoặc người cao tuổi. Paracetamol có mặt trong nhiều loại thuốc, nhiều dạng bào chế khác nhau, dẫn đến nguy cơ quá liều khi dùng đồng thời nhiều chế phẩm cùng chứa hoạt chất này vì vậy cần đọc kỹ thành phần của thuốc trước khi sử dụng để tránh tích lũy, quá liều paracetamol.
Liều dùng của paracetamol là 10 - 15 mg/kg/lần, ngày dùng 4 hoặc 6 lần, cách nhau ít nhất 4 giờ. Người lớn không nên vượt quá 3 g/ngày. Trong trường hợp đau nặng, liều tối đa có thể được tăng lên đến 4 g/ngày. Trẻ em tổng liều không được vượt quá 80 mg/kg/ngày ở trẻ em có cân nặng dưới 37 kg. Quá liều paracetamol từ 10 g với liều duy nhất ở người lớn và 150 mg/kg khối lượng cơ thể trong một liều duy nhất ở trẻ em (tùy theo khả năng nhạy cảm của bệnh nhân) có thể dẫn đến tăng men gan, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây hoại tử gan.
59
2.3. Sử dụng NSAID để điều trị viêm
Khi bị đau do viêm như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp… Thường dùng các thuốc vừa có tác dụng giảm đau vừa có tác dụng chống viêm.
Một số trường hợp cụ thể:
- Viêm khớp dạng thấp: Có thể dùng một trong các thuốc sau:
+ Celecoxib 200 - 400 mg mỗi ngày,
+ Meloxicam 15 mg/ngày tiêm hoặc uống một lần, + Etoricoxib 90 - 120 mg/ngày uống một lần,
+ Diclofenac uống hoặc tiêm bắp: 75 mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày, sau đó uống 50 - 75 mg x 2 lần/ngày trong 4 - 6 tuần.
Hoặc kết hợp với các corticoid (prednisolon, methylprednisolon) thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực.
- Thoái hóa khớp:
Điều trị triệu chứng:
+ Thuốc giảm đau đơn thuần: Paracetamol, tramadol, paracetamol-codein…
+ Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID): Meloxicam, celecoxib, etoricoxib, ibuprofen, diclofenac…
- Viêm cột sống dính khớp: Có thể dùng một trong các NSAID sau:
+ Celecoxib 200 - 400 mg/ngày (uống), duy trì liều 200 mg hàng ngày;
+ Meloxicam 15 mg/ngày (tiêm hoặc uống);
+ Diclofenac 150 mg/ngày (tiêm hoặc uống);
+ Thuốc giãn cơ: eperisone 50 mg x 3 lần/ngày hoặc thiocolchicosid 4 mg x 3 lần/ngày; surdalud 2 mg x 3 lần/ngày
- Gout:
Sử dụng các NSAID để giảm đau khi viêm khớp gout cấp. Có thể dùng một trong các thuốc sau đây:
+ Diclofenac 50 mg x 4 lần/ngày hoặc indomethacin 50 mg x 4 lần/ngày;
+ Ketoprofen 75 mg x 4 lần/ngày;
+ Piroxicam 40 mg/ngày;
+ Meloxicam 15 mg/ngày;
+ Celecoxib 200 - 400 mg x 2 lần/ngày;
+ Etoricoxib 90 - 120 mg/ngày.
Kết hợp với colchicin và các corticoid (methylprednisolon), dùng càng sớm càng hiệu quả.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn: Trong trường hợp này cần tìm hiểu và điều trị nguyên nhân gây bệnh. Ngoài các NSAID dùng để giảm đau như:
+ Diclofenac 50 mg x 4 lần/ngày;
+ Indomethacin 50 mg x 4 lần/ngày;
+ Piroxicam 40 mg/ngày;
+ Meloxicam 15 mg/ngày;
+ Celecoxib 200 - 400 mg x 2 lần/ngày;
+ Etoricoxib 90 - 120 mg/ngày.
Cần kết hợp với các kháng sinh thích hợp với từng loại nhiễm khuẩn.