1.4. Tổng quan về các biến chứng sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
1.4.4. Tụ máu, Bầm tím
- Biến chứng tụ máu sau thủ thuật là biến chứng thường gặp. Máu tụ có thể là do bóc tách các mạc, cân cơ để tạo khoang chứa máy, hoặc nặng hơn do máu thoát ra từ các tĩnh mạch, các động mạch bị vỡ mà không được cầm máu tốt, máu chảy từ các mạch lớn là biến chứng nặng nhất vì máu thoát ra tiếp tục bóc tách các mô xung quanh. Tụ máu trong túi chứa máy tạo nhịp là một trong các nguy cơ gây nhiễm trùng máy tạo nhịp. Nguy cơ tụ máu tăng lên ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu [22]
- Biến chứng này đôi khi nhẹ và không cần điều trị gì nhưng khi khối máu tụ lớn và có thể sờ thấy là những trường hợp phải điều trị. Động tác chèn ép không giúp điều trị tận gốc mà có thể hình thành huyết khối túi máy và tăng nguy cơ nhiễm trùng, cũng không nên chọc hút vì có thể ảnh hưởng đến dây điện cực và nhiễm trùng túi máy.Điều trị được khuyến cáo là phẫu thuật lại vào trong túi chứa máy để tìm và giải quyết nguyên nhân chảy máu. Cần lưu ý việc thực hiện lại thủ thuật cũng là một trong các nguy cơ gây nhiễm trùng máy tạo nhịp. Do đó phòng ngừa biến chứng này bằng cách cầm máu trong quá trình làm thủ thuật là biện pháp hiệu quả nhất
1.4.5. Huyết khối TM
Huyết khối và thuyên tắc TM là một trong những biến chứng quan trọng và nguy hiểm được tạo nhịp vĩnh viễn bằng con đường nội tâm mạc. Các nghiên cứu ở người lớn cho thấy tần suất tắc TM rất cao lên đến 30 – 50%, trong đó tắc hoàn toàn chiếm 12% và chỉ có 1 – 3% trường hợp có triệu chứng lâm sàng [25] [22].
1.4.6. Gãy dây điện cực
Gãy dây điện cực là một trong những nguyên nhân gây mất chức năng của điện cực, dẫn đến các biến chứng như loạn nhịp, mất khả năng tạo nhịp và có thể dẫn đến tử vong. Tỷ lệ gãy điện cực nội tâm mạc khoảng 1,5 – 7,25
[26]. Cơ chế cố định chủ động là yếu tố duy nhất có liên quan đến nguy cơ gãy dây điện cực. Chính động tác siết hoặc thu lại lõi trong quá trình đặt điện cực trong buồng tim để tìm ra vị trí thích hợp cho khử cực có thể tạo ra tác động có hại lên lõi và làm yếu thân của điện cực.
1.4.7. Bật dây điện cực
- Định nghĩa: Đầu dây điện cực di chuyển tới các nơi khác nhau trong buồng tim gây ra các hậu quả như suy giảm chức năng máy tạo nhịp, huyết khối tĩnh mạch phổi, thuyên tắc phổi, thủng tim, loạn nhịp đặc biệt nguy hiểm là nhịp nhanh thất do cơ tim bị kích thích
- Tỷ lệ của các nghiên cứu khác nhau nhưng thường dưới 3%
- Biểu hiện: Biểu hiện do giảm sút chức năng của máy tạo nhịp hoặc do biểu hiện của các hậu quả kể trên
- Cách phòng tránh và khắc phục: Không nên để dây điện cực quá căng hoặc quá trùng
1.4.8. Blốc đường thoát
- Do đáp ứng viêm của cơ thể quá mức với điện cực đặt vào, ảnh hưởng đến khả năng khử cực của cơ tim ngay tại nơi tiếp xúc giữa cơ tim và đầu điện cực. Ngưỡng khử cực gia tăng vượt quá khả năng điều chỉnh của máy tạo nhịp do đó tạo ra hiện tượng blốc đường thoát
- Biểu hiện: có gai (spike) khử cực nhưng không có phức bộ QRS đi kèm theo - Cách phòng tránh và khắc phục: Các dây điện cực được bao phủ bằng steroid nhằm làm ngăn ngừa đáp ứng viêm quá mức của cơ thể.
Một số yếu tố nguy cơ hay gặp gây ra blốc đường thoát trong tạo nhịp những BN có bệnh lý về cơ tim như viêm cơ tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim… cũng là nguy cơ cao bị blốc đường thoát khi dây điện cực đặt vào vị trí cơ tim không còn tốt, dây diện cực không được cố định tốt hoặc sút dây điện cực.
1.4.9. Thủng tim
Thủng tim thường là biến chứng cấp tính trong lúc đặt máy khi cố gắng đặt điện cực hoặc do thao tác mạnh bạo. Để giảm biến chứng này, thao tác của phẫu thuật viên phải nhẹ nhàng và không nên để dây điện cực quá chùn vì tạo lực đâm thủng cơ tim khi cơ tim co bóp. Trog báo cáo của 1 trường đại học y khoa tại Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ biến chứng thủng tim năm 2011 khoảng 0,4 đến 5,2%, thường là dưới 1% [22]. Các yếu tố ảnh hưởng đến thủng tim là Điện cực(đường kính, cơ chế cố định), kinh nghiệm trình độ của bác sỹ, và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân [22]. Trong 1 báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1988 đến 2011 có 3 trường hợp thủng tim được ghi nhận chiếm tỷ lệ 0,24% [9]
1.4.10. Bong vết thương tại chô
Đây là biến chứng hiếm gặp, thường xuất hiện trong vòng vài ngày sau đặt máy. Nguyên nhân thường gặp nhất là do căng da và cơ nơi chứa máy tạo nhịp quá mức gây thiếu máu nuôi và chậm lành vết thương. Biến chứng này thường do không tạo túi chứa máy tạo nhịp đủ rộng để chứa máy, tụ máu trong túi, vận động quá mức, hoặc chấn thương, và cũng có thể do nhiễm trùng. Điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc tạo rìa vết thương, trong trường hợp nặng có thể phải đặt lại máy ở vị trí khác thường là ở bên đối diện.
1.4.11. Hội chứng máy tạo nhịp
- Định nghĩa: Là hiện tượng dẫn tryền ngược nhĩ thất sau tạo nhịp thất ở bệnh nhân mang MTN thất VVI mà vẫn còn nhịp xoang, hoặc các phương thức tạo nhịp gây mất đồng bộ nhĩ thất, hoặc trong phương thức tạo nhịp AAI mà thời gian nhĩ thất quá dài, nhát bóp nhĩ và thất xảy ra cùng một lúc trong khi van nhĩ thất đang đóng làm máu phụt ngược lại tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống[12]
- Thuật ngữ hội chứng máy tạo nhịp được dùng đầu tiên vào năm 1974 để mô tả những triệu chứng do tạo nhịp tim 1 buồng thất gây ra [27]. Hội chứng máy tạo nhịp có nhiều triệu chứng khác nhau xảy ra khi có tạo nhịp 1 buồng thất và những triệu chứng này giảm hoặc biến mất khi phục hồi lại tính đồng bộ nhĩ thất
- Triệu chứng nặng là ngất do hạ huyết áp và giảm cung lượng tim do mất đồng bộ nhĩ thất. Các triệu chứng có liên quan đến giảm cung lượng tim là mệt mỏi, dễ đuối sức nhức đầu, buồn ngủ. Các triệu chứng có liên quan đến tăng áp lực trong bồng nhĩ như khó thở, khó thở theo tư thế, khó thở kịch phát về đêm, cảm giác căng và có mạch đập ở cổ ngực, hồi hộp, đau ngực, nôn ói va phù ngoại vi. Khi thăm khám có thể thấy ổ đập bất thường ở cổ liên tục hoặc từng lúc, tĩnh mạch cổ giãn và đập, phổi có ral và phù.
- Thực tế rất khó xác định hội chứng này vì những BN mang máy tạo nhịp thường là những BN có những vấn đề về tim mạch khác, nên có thể có những triệu chứng tương tự như trong hội chứng máy tạo nhịp.
- Điều trị hiệu quả hội chứng máy tạo nhịp là chuyển từ tạo nhịp không đồng bộ sang tạo nhịp đồng bộ nhĩ - thất. Khi đồng bộ nhĩ - thất được tái lập, hội chứng máy tạo nhịp sẽ giảm đáng kể. Việc lập trình máy tạo nhịp một buồng bằng cách thay đổi nhịp thất tùy theo nhịp của nhĩ để duy trì tính đồng bộ tương đối của nhĩ - thất không còn áp dụng nữa vì không hiệu quả chứng liên quan đến hoạt động của máy tạo nhịp.
- Tỷ lệ gặp hội chứng máy tạo nhịp trong báo cáo của 1 trường đại học của Thổ Nhĩ Kỳ là 0,07%[22]
1.4.12. Loạn nhịp sau cấy máy tạo nhịp:
- Các hình thái rối loạn nhịp tim có thể xảy ra, hay gặp nhất là rung nhĩ sau cấy MTNVV. Tỷ lệ rung nhĩ sau 6 tháng cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng trên 108 bệnh nhân của tác giả Trịnh Văn Nhị là 19,6% [15].
1.4.13. Viêm màng ngoài tim:
- Không phổ biến nhưng có khả năng nghiêm trọng sau khi cấy MTN nó thường xuyên xảy ra hơn khi dùng điện cực nhĩ cố định chủ động, chiếm tỷ lệ khoảng 5%, do thành tâm nhĩ mỏng nên điện cực nhĩ có thể xuyên thủng thành tâm nhĩ và gây viêm màng ngoài tim [22]
1.4.14. Phản ứng dị ứng với các thành phần của máy tạo nhịp:
- Là nguyên nhân tương đối hiếm gặp gây ra các triệu chứng đau, ê buốt tại vị trí cấy máy tạo nhịp. chẩn đoán có thể bị nhầm với nhiễm trùng da, thường xảy ra sau vài tuần đến vài tháng sau cấy MTN, chẩn đoán nên được nghi ngờ trong trường hợp phản ứng da sau cấy máy tạo nhịp tim không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên khả năng này rất hiếm và chẩn đoán khó vì còn phải dựa vào những xét nghiệm chyên khoa sâu của dị ứng [22].
1.4.15. Lạc chô máy tạo nhịp và ăn mòn da:
- Đây là biến chứng muộn, là sự di chuyển ra xa của máy so với vị trí được cấy ban đầu sau một thời gian dài và thường không gây biến chứng, không cần điều trị gì trừ khi gây nhiễm trùng hoặc làm ảnh hưởng đến chức năng máy hoặc bị ăn mòn tại chô. Ăn mòn là hiện tượng xói mòn thành của túi máy trên bề mặt nông, chiếm khoảng 0,8% [22]. Hiện tượng này là do vị trí đặt máy không hợp lý hoặc do máy di chuyển đến những mô nông hơn trên bề mặt, khi bị chấn thương, tụ máu hoặc thiếu máu nuôi dưỡng tại chô, tổ chức dưới da lỏng lẻo ở người già, trong trường hợp này có thể làm bào mòn cả lớp da bên trên , máy bị trồi lên lòi ra ngoài và dẫn đến nhiễm trùng. Điều trị bằng phẫu thuật tạo hình lại chô da bị mất và đạt lại máy ở vị trí mới để tránh nhiễm trùng máy tạo nhịp.
1.4.16. Kích thích cơ hoành [12]:
- Có thể do điện cực làm thủng thành thất phải,do biên độ kích thích cao, do thần kinh hoành bị kích thích gây khó thở, co giật cơ, nấc, khó chịu nói
chung, thường xảy ra khi bệnh nhân nằm nghiêng trái hơn là nằm ngửa [28]
[29]. Cần phải giảm biên độ kích thích, nếu không được thì phải mổ lại để chỉnh vị trí dây điện cực.
1.4.17. Kích thích cơ ngực [12]: thường điều chỉnh được khi giảm biên độ kích thích.
1.4.18. Gắn nhầm điện cực: [12] Có các trường hợp:
- Gắn nhầm điện cực giữa nhĩ và thất: cảm nhận thất được máy xem như là nhĩ nên máy sẽ khởi phát một chu kỳ thời gian nhĩ thất đã lập trình và phát xung kích thích thất( trong trường hợp này là nhĩ), vì vậy trong trường hợp này lúc nào cũng phát hiện 1 vạch tạo nhịp ở trong hoặc gần phức bộ QRS.
- Gắn nhầm dây điện cực vào thất trái: Khử cực sẽ đi từ trái qua phải , phức bộ QRS tạo nhịp sẽ có dạng bloc nhánh phải toàn bộ thay vì bloc nhánh trái toàn bộ.
- Gắn nhầm vào tĩnh mạch xoang vành: không có chuyển động đồng bộ của dây điện cực theo hạt động của va ba lá. Dây điện cực trong vị trí này thường có ngưỡng kích thích cao.
1.4.19. Dây điện cực ở nhĩ thòng xuống quá sâu vào thất phải:
Có thể gây nên tình trạng suy van ba lá, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ.