1.7. Điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp
1.7.2. Các điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
Theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế (2014) [76]
Xác định liều điều trị:
+ Liều I-131 điều trị hủy mô tuyến giáp sau phẫu thuật:
- Liều thấp: 30 mCi.
Thì 5. Nạo vét hạch
+ Chuyển ống kính soi sang loại 300 để góc nhìn rộng hơn.
+ Khoang trung tâm: các hạch ở trước khí quản, dưới sụn giáp và hạch trước khí quản trên hõm ức, dùng dao siêu âm tách dây thần kinh quặt ngược dọc theo đường đi của dây từ chỗ đổ vào cơ xuống dưới. Lấy toàn bộ hạch cùng tổ chức mỡ khi biết chắc tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược không nằm trong đám tổ chức này.
+ Khoang bên: dùng dao siêu âm bắt đầu tách từ bờ ngoài bó đòn của cơ ức-đòn- chũm, tách lên trên dọc theo bờ này tới góc hàm. Tách cơ vai móng, tách tĩnh mạch cảnh trong. Khi đã xác định rõ ranh giới của nhóm hạch, dùng dao siêu âm
Thì 6. Kiểm tra, lấy bệnh phẩm và khâu các lỗ trocar
- Kiểm tra thần kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ.
- Đặt dẫn lưu.
- Lấy bệnh phẩm bằng túi nylon qua trocar 10 mm.
- Đóng các lỗ trocar.
Làm thùy đối diện tương tự như trên.
- Liều trung bình: 50 mCi.
- Liều cao: 100 mCi.
+ Liều I - 131 điều trị di căn và tái phát:
- Di căn hạch vùng: 150 mCi.
- Di căn phổi: 100 - 150 mCi.
- Di căn xa (xương, não...): 200 - 250 mCi.
+ Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi, thể trạng kém. Khi liều I-131 điều trị > 30 mCi người bệnh cần nằm viện cách ly.
+ Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [24] công bố năm 2014 và Mazzaferri E.L. và CS (2009) [5] đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa dùng I-131 nhằm mục đích:
- Hủy bỏ phần mô giáp còn lại sau phẫu thuật, đặc biệt ung thư biểu mô nhú thường có nhiều ổ.
- Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ.
- Phát hiện dễ dàng, chính xác sự xuất hiện và phát triển của các di căn ung thư.
- Bệnh nhân không có dấu hiệu tái phát, trên lâm sàng Tg < 10 ng/l.
- Theo công bố của Hiệp hội những người sống sót sau khi mắc ung thư tuyến giáp công bố năm 2012 [1] để làm tăng giá trị xét nghiệm của Tg, bởi vì việc loại bỏ tuyến giáp bằng I-131 sẽ hủy nốt phần tổ chức tuyến giáp còn sót lại, mà phần tổ chức tuyến giáp này là nguồn gốc sản xuất ra Tg (Do vậy, sau điều trị mà nồng độ Tg trong máu tăng lên chứng tỏ có ung thư tái phát).
- Điều trị những ổ di căn xa do ung thư tuyến giáp. Đây là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất trong ung thư giáp trạng di căn.
- Làm tăng khả năng sống cho bệnh nhân sau điều trị.
+ Theo công bố của Hiệp hội những người sống sót sau khi mắc ung thư tuyến giáp công bố năm 2012 [1] các yếu tố để cân nhắc liều điều trị I- 131 dựa vào:
- Tổ chức tuyến giáp còn chức năng nhiều hay ít.
- Độ tập trung I-131 tại tuyến giáp.
- Khả năng lưu giữ I-131.
- Độ nhạy cảm phóng xạ.
- Đã có di căn chưa, vị trí di căn (gần hay xa).
+ Liều điều trị:
- Bệnh nhân cần hủy diệt tổ chức giáp còn lại sau phẫu thuật không có di căn: liều từ 50 - 100 mCi.
- Bệnh nhân di căn hạch cổ: liều 150 - 175 mCi.
- Di căn phổi: liều 100 - 150 mCi. Các tác giả khuyên dùng liều dưới 200 mCi để an toàn cho điều trị và không bị xơ hóa phổi.
- Di căn xương: liều 200 mCi có thể lặp lại nhiều lần. Nếu quá 1000 mCi có thể gây tai biến: suy tủy, bệnh bạch cầu, ung thư bàng quang.
Nhà khoa học Bilimoria K.Y. và CS (2007) [69] tính được rằng tổng liều điều trị I-131 (bao gồm cả liều hủy mô giáp và liều điều trị):
- Có thể từ 500 - 700 mCi hoặc đạt tới 1000 mCi, một số trường hợp cá biệt tổng liều có thể lên đến 2000 - 3000 mCi.
- Tổng liều này còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, tình trạng bệnh nhân...Tuổi bệnh nhân càng nhỏ thì tổng liều không được quá cao. Di căn ung thư tuyến giáp thường tiến triển chậm, bệnh nhân được điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật sẽ có tiên lượng tốt hơn, thời gian sống thêm có thể kéo dài gấp 3 lần nhóm không được điều trị bằng I-131. Trong các loại di căn thì di căn ở hạch cổ vẫn có tiên lượng tốt, có thể điều trị khỏi hoàn toàn tới 68%, khoảng 50% di căn phổi khỏi hoàn toàn, di căn xương là khó khăn nhất, tỷ lệ khỏi chỉ 7%.
+ Theo báo cáo của Chan A.C. và CS (2013) [40] và Keum H.S. và CS (2012) [14] hiện nay trên thế giới vẫn còn những tranh luận nên chọn liều I- 131 cao hay thấp để xóa mô giáp. Nhiều tác giả thường sử dụng I-131 liều cao
để hủy mô giáp sót còn lại sau phẫu thuật nhằm loại bỏ mô giáp lành và tổ chức ung thư còn lại càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ tổ chức ung thư chuyển sang dạng giảm biệt hóa (dedifferentiated thyroid carcinoma), điều trị sớm các di căn hạch tại chỗ và các di căn xa. Các nghiên cứu thấy rằng sử dụng I-131 liều thấp chỉ cho phép xóa sạch mô giáp với tỷ lệ thấp hơn so với liều cao (100 mCi). Các nghiên cứu cũng cho thấy với liều 30 mCi I-131 có thể xóa sạch mô giáp còn lại ở 77 - 80% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau một lần điều trị. Một số tác giả lại nghiên cứu so sánh thấy liều 30 mCi đầu tiên có thể xóa sạch mô giáp tương đương với liều 100 mCi.
1.7.2.2. Xạ trị chiếu ngoài
Theo Ringel M.D. và CS (2004) [80] xạ trị ngoài được chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy được hết tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc xạ trị ngoài phối hợp với I-131 để tăng hiệu quả của iốt phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát một cách đơn thuần với I-131 hoặc không thể phẫu thuật được. Đặc biệt, điều trị bằng xạ trị ngoài có thể được chỉ định trong các trường hợp khối u tiến triển, ít tập trung I-131, khối u vượt ngoài phạm vi tuyến giáp hay ung thư giảm biệt hóa. Xạ trị ngoài cũng có thể áp dụng cho các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy xâm lấn tại chỗ, ung thư thể không biệt hóa.
1.7.2.3. Điều trị bằng hoá chất.
Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2014) [24] hoá chất ít được áp dụng trong điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp, nhất là ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá. Tuy nhiên, với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa, điều trị bằng hóa chất được chỉ định ở các bệnh nhân có triệu chứng bệnh ở giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật triệt để, không đáp ứng với I-131.
Doxorubicin hầu như là chất được lựa chọn cho hoá trị đơn chất hoặc kết hợp với thuốc độc tế bào khác.
CHƯƠNG 2