Sinh học phân tử các khối u là một phương pháp kỹ thuật mới đầy hứa hẹn, có thể phát hiện và ứng dụng hàng loạt những dấu ấn sinh học quan trọng trong việc chẩn đoán và quản lý các tổn thương của tuyến giáp.
Đột biến gen BRAF V600E được coi là một trong những đột biến quan
trọng có liên quan đến mức độ xâm lấn, giai đoạn tiến triển, tỉ lệ tái phát và mức độ di căn của ung thư biểu mô tuyến giáp.
Đột biến gen BRAF V600E có trong khoảng 40% các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp. Theo Zhang N. và CS (2017) [61] và Zhang Q. và CS (2016) [100] đột biến BRAF V600E là biến đổi gen phổ biến nhất trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và đột biến này không tìm thấy trong bất kỳ loại u ác tính thể nang hay thể biệt hóa nào khác. Nó có thể gặp trong 30 - 50%
ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa, 0 - 13% ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hóa và không gặp trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.
Người ta thấy rằng không có sự chồng chéo đột biết RET, BRAF hay RAS trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Các đột biến BRAF V600E có thể xảy ra sớm trong sự phát triển của ung thư thể nhú. Mặc khác, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú với đôt biến gen BRAF V600E có nhiều đặc điểm ác tính hơn, thường gặp hơn trong giai đoạn xâm lấn ngoài tuyến. Như vậy, sự đột biến này mang lại tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân, nó giúp cho việc phân biệt ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú với các thể ung thư biểu mô tuyến giáp khác.
Liu C. và CS (2016) [21] phát hiện ra gen BRAF nằm trên nhiễm sắc thể số 7 với vùng mang mã chứa 18 exon, kích thước 2478 bp mã hóa cho protein gồm 766 amino acid có trọng lượng phân tử 84436 Dalton. Đột biến vị trí T1799A trên trình tự gen BRAF làm tăng hoạt tính enzym kinase và hoạt hóa con đường tín hiệu MAPK, đột biến gen BRAF thể soma được tìm thấy trong tế bào của khối u với các kích thước u khác nhau và với tần suất phát hiện dao động 28,8% - 69%. Các nghiên cứu in vitro cho thấy, các dòng tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp dung nạp đột biến gen BRAF có tốc độ sinh trưởng nhanh hơn gấp nhiều lần so với dòng tế bào tuyến giáp kiểu dại (wild-type), có giả thuyết cho rằng đột biến BRAF có vai trò như một gen gây ung thư (oncogen). Qua nghiên cứu của Wang Z. và CS ( 2016) [101] người ta thấy đột biến gen BRAF T1799A là dấu ấn phân tử rất có giá trị trong chẩn
đoán và theo dõi tiên lượng ung thư biểu mô tuyến giáp. Đột biến T1799A chỉ xuất hiện ở các tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp mà không tìm thấy ở các tế bào tuyến giáp lành tính. Xác định được đột biến gen BRAF T1799A sẽ giúp hạn chế các trường hợp chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp bị bỏ sót, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, theo dõi và quản lý bệnh nhân.
Qua nghiên cứu của Czarniecka A. và CS (2016) [102] người ta thấy đột biến gen BRAF T1799A là dấu ấn phân tử rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tiên lượng ung thư biểu mô tuyến giáp. Đột biến T1799A chỉ xuất hiện ở các tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp mà không tìm thấy ở các tế bào tuyến giáp lành tính. Xác định được đột biến gen BRAF T1799A sẽ giúp hạn chế các trường hợp chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp bị bỏ sót, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, theo dõi và quản lý bệnh nhân. Tuy nhiên, do tính không đồng nhất của tế bào tại các u tuyến giáp nên đột biến gen BRAF T1799A thường xuất hiện với tỉ lệ thấp trong quần thể gen kiểu dại. Do đó, việc phát hiện đột biến này vẫn đang là thách thức trong các phòng xét nghiệm khi sử dụng các kỹ thuật Sinh học phân tử. Bên cạnh đó thể đa hình (T > A) được xếp vào nhóm SNP lớp IV hay còn gọi là alen hiếm (rare allele) do tần suất xuất hiện của thể alen này trong hệ gen người là rất thấp và sự thay đổi về nhiệt nóng chảy giữa Thymine và Adenine chỉ khác nhau ≤ 0,20C, khiến việc phát hiện đột biến này trở nên vô cùng khó khăn.
Đột biến điểm trên trình tự nucleotide của gen BRAF là một trong những dấu ấn phân tử giúp chẩn đoán phát hiện ung thư biểu mô tuyến giáp, khoảng 50% số bệnh nhân bị ung thư được kiểm tra và phát hiện có đột biến tại vị trí T1799A với thymine được thay bằng adenine. Nhiều nghiên cứu về tuyến giáp đã chứng minh rằng đột biến gen BRAF V600E chỉ xuất hiện ở các tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp mà không tìm thấy ở các tế bào tuyến giáp lành tính. Trong ung thư biểu mô tuyến giáp, đột biến T1799A được tìm thấy chủ yếu trên exon 15, đáng lưu ý là đột biến trên exon 11 của gen BRAF
V600E xuất hiện ở các loại ung thư khác nhau lại không tìm thấy trong ung thư biểu mô tuyến giáp. Trong các nghiên cứu về ung thư biểu mô tuyến giáp được công bố cho đến nay, đột biến BRAF T1799A được phát hiện trong ung thư biểu mô tuyến giáp và trong một số trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa. Tuy nhiên, đột biến này không xuất hiện trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang và thể tủy cũng như trong u tuyến giáp lành tính. Theo số liệu tổng kết của Xing M. từ 29 công trình nghiên cứu đã công bố cho thấy đột biến BRAF T1799A được phát hiện trong ung thư biểu mô tuyến giáp với tỉ lệ 44%, trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa là 24%, không phát hiện đột biến này trong các thể ung thư biểu mô tuyến giáp khác hoặc trong bướu nang tuyến giáp.
Kết quả nghiên cứu của Pelizzo M.R. và CS (2014) [59] tiến hành trên 226 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, giai đoạn T1 - T2 không có di căn hạch (N0). Kết quả cho thấy tỷ lệ đột biến gen BRAF là 47,8%.
Niederer Wüst S.M. và CS (2015) [103] khi nghiên cứu về đột biến gen BRAF ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp có kích thước khối u ≥ 1 cm cho thấy, tỷ lệ đột biến gen BRAF là 75/116 (65%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi 60,8% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp có đột biến gen BRAF tại vị trí T1799A (V600E).
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với các tác giả trên. Tuy vậy, nó lại cao hơn tỷ lệ nghiên cứu của một số tác giả khác.
Elisei R. và CS (2012) [52] cho biết trong số 319 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú không có di căn hạch và di căn xa, tỷ lệ đột biến gen BRAF chỉ có 33,2%.
Bên cạnh đó, chúng tôi chưa nhận thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen BRAF với kích thước khối u cũng như tỷ lệ di căn hạch. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kurtulmus N. và CS (2016) [58] tác giả sau khi phân tích đột biến gen BRAF ở 51 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp
thể nhú cũng đi đến kết luận chưa có sự liên quan giữa đột biến gen BRAF với kích thước khối u.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ở quy mô lớn hơn lại cho kết quả có sự liên quan giữa đột biến gen BRAF với kích thước khối u cũng như nguy cơ di căn hạch.
Theo phân tích của Liu C. và CS (2016) [21] ở 51 nghiên cứu số lượng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp có di căn của hạch bạch huyết là 4575/10.542 bệnh nhân có đột biến BRAF (43,4%) và 2405/7394 bệnh nhân không đột biến BRAF (32,5%). Bên cạnh đó tác giả cũng nhận thấy ở các bệnh nhân 2913/7765 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp giai đoạn TNM III, IV (37,5%) có đột biến BRAF và 1364/5842 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp giai đoạn III, IV (23,3%) nhưng không có đột biến gen BRAF. Sau khi phân tích tác giả kết luận có sự liên quan giữa di căn hạch bạch huyết, giai đoạn TNM với đột biến BRAF (p < 0,00001).
Liu X. và CS (2014) [22] phân tích 69 nghiên cứu bao gồm 14.170 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú được xác định trong khoảng thời gian từ năm 2004 đến tháng 10 năm 2013. Kết quả cho thấy đột biến BRAF V600E có liên quan đến kích thước khối u tuyến giáp (OR = 2,09, KTC 95% = 1,69 - 2,58), giai đoạn TNM (OR = 1,90, KTC 95% = 1,62 - 2,22), hạch bạch huyết di căn (OR = 1,68, KTC 95% = 1,41 - 2,01).
Zhang Q. và CS (2016) [100] phân tích meta 25.241 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú trong đó có 15.290 (60,6%) dương tính với đột biến BRAF và 9.951 (39,4%) âm tính đối với đột biến BRAF. Kết quả phân tích cho thấy tình trạng âm tính của đột biến gen BRAF V600E có liên quan mật thiết với giới tính (OR = 0,90, KTC 95% = 0,83 - 0,97). Ngược lại, tình trạng đột biến gen BRAF V600E là một yếu tố dự báo liên quan đến giai đoạn TNM (OR
= 1,67, 95% CI = 1,53 - 1,81), di căn hạch bạch huyết (OR = 1,67, 95% CI = 1,45 - 1,93), khối u xâm lấn mạch máu (OR = 1,47, 95% CI = 1,22 - 1,79) và nguy cơ xảy ra tái phát sau điều trị (OR = 2,33, 95% CI = 1,71 - 3,18). Tuy
nhiên, không có sự liên quan giữa đột biến BRAF V600E với các yếu tố khác như tuổi > 45 (OR = 0,98, 95% CI = 0,89 - 1,07), khối u khối (OR = 0,84, 95%
CI = 0,64 - 1,09) và xa di căn (OR = 1,23, 95% CI = 0,67 - 2,27).
Sở dĩ có sự khác biệt này theo chúng tôi là do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành với quy mô nhỏ, số lượng bệnh nhân ít nên có thể đã chưa phản ánh đầy đủ vai trò của đột biến gen BRAF.
Nhưng khi so sánh tỷ lệ đột biến gen BRAF với những trường hợp bộc lộ các dấu ấn hóa mô miễn dịch chúng tôi nhận thấy:
- 72,6% bệnh nhân đột biến gen BRAF V600E có dấu ấn COX-2 dương tính, trong khi tỷ lệ COX-2 dương tính ở nhóm không đột biến là 47,5%. Sự khác biệt là có ý nghĩa (p = 0,01). Nguy cơ đột biến gen BRAF V600E ở nhóm bệnh nhân COX-2 dương tính cao gấp 2,93 lần nhóm âm tính.
- 41,9% bệnh nhân đột biến gen BRAF V600E có dấu ấn Ki67 dương tính, trong khi tỷ lệ Ki67 dương tính ở nhóm không đột biến 17,5%. Sự khác biệt là có ý nghĩa (p = 0,01). Nguy cơ đột biến gen BRAF V600E ở nhóm bệnh nhân Ki67 dương tính cao gấp 3,41 lần nhóm âm tính.