4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến giáp
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu của Trần Minh Đức (2002) [84], Phạm Văn Trung (2010) [85] thì ung thư biểu mô tuyến giáp là một bệnh tiến triển âm thầm, kéo dài, do vậy các triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, ít có giá trị chẩn đoán, khi triệu chứng đã rõ thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Bệnh nhân đến khám bệnh thường do tình cờ phát hiện có khối u hoặc hạch vùng cổ. Cũng theo nghiên cứu của hai tác giả trên thì khi khối u đã lớn gây xâm lấn vào cơ quan lân cận, các triệu chứng cơ năng có thể giúp ích cho chẩn đoán nhưng thường đã muộn. U tuyến giáp có thể đã có từ lâu không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn. Điều này giải thích lý do vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân vào viện với lý do có khối bất thường vùng cổ trước chiếm 86,3%. Số bệnh nhân phát hiện sớm trong vòng 1 năm chiếm đến 61,8%.Tuy nhiên, bệnh nhân phẫu thuật sau phát hiện bệnh 5 năm cũng lên tới 14,7%. Theo tác giả Phạm Văn Trung (2010) [85] ở 198 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp tại bệnh viện 103, giai đoạn 2003 - 2007 cho thấy chỉ có 25,3% bệnh nhân được điều trị thích hợp trong vòng 1 năm kể từ khi phát hiện bệnh, 16,7% được điều trị trong vòng 1 - 3 năm và 58% bệnh nhân được điều trị sau 3 năm. Số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phát hiện sớm và điều trị thích hợp ngay từ đầu cao hơn so với một số nghiên cứu khác trong nước. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân được điều trị thích hợp sớm hơn tăng lên một cách đáng kể. Đây cũng là một yếu tố thuận lợi cho kết quả và tiên lượng sau này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có biểu hiện u tuyến giáp; số trường hợp có biểu hiện nuốt vướng cũng chiếm tỷ lệ cao 37,3%. Các biểu hiện lâm sàng khác gặp với tỷ lệ ít hơn như khó thở 12,7%, nói khàn 8,8%.
Các triệu chứng cơ năng trong nghiên cứu của chúng tôi gặp với tỷ lệ thấp hơn so với các nghiên cứu khác.
Trong nghiên cứu của Trần Minh Đức (2002) [84], tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng là 53,4%, khàn tiếng 15,3%.
Sở dĩ có sự khác biệt này, theo chúng tôi có thể giải thích do số lượng nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu và đặc điểm kinh tế - xã hội, khu vực địa lý, cảm nhận chủ quan của bệnh nhân trong các nghiên cứu là khác nhau.
Trong báo cáo nghiên cứu của Nguyen Q.T. và CS (2015) [91] thì tiên lượng và điều trị ung thư tuyến giáp phụ thuộc vào kích thước khối u và giai đoạn tại thời điểm chẩn đoán. Do người bị bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp thường được phát hiện và điều trị phẫu thuật muộn nên kết quả điều trị hạn chế, tỷ lệ tái phát và di căn còn cao. Tỷ lệ di căn hạch cổ và di căn xa cao so với các nghiên cứu nước ngoài. Việc bệnh nhân đến muộn, không được điều trị sớm cũng gây cho phẫu thuật viên gặp khó khăn trong phẫu thuật cắt tuyến giáp và vét hạch cổ, do khối u tuyến giáp to, phá vỡ vỏ bao, xâm lấn vào tổ chức lân cận, di căn nhiều hạch cổ...
U tuyến giáp và hạch cổ là hai triệu chứng thường xuất hiện đầu tiên ở hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp. Những triệu chứng này cũng là lý do đến khám của phần lớn các trường hợp. Các triệu chứng này là một trong những căn cứ liên quan đến chỉ định phẫu thuật.
- U tuyến giáp: trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có khối u tuyến giáp.
+ Vị trí khối u: 30,4% có u ở cả 2 thùy, u 1 thùy chiếm 66,7% trong đó thuỳ phải 34,3%, thùy trái 32,4% và ở eo tuyến 2,9%. Tỷ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu của Trần Minh Đức (2002) [84], khối u ở cả 2 thuỳ chiếm 50,4% và ở 1 thuỳ chiếm 49,9%.
+ Số lượng u: số bệnh nhân 2u trở lên chiếm tỷ lệ 48,0%, số lượng 1 khối là 52,0%. Kết quả này cao hơn so với các nghiên cứu khác. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể được giải thích là do sự khác nhau về mẫu nghiên cứu, đặc điểm và giai đoạn bệnh...
+ Mật độ khối u: khi nghiên cứu chúng tôi nhận thấy khối u có mật độ cứng, chắc chiếm 87,3% và chỉ có 12,7% mật độ mềm. Trong khi đó theo Phạm Văn Trung (2010) [85], mật độ cứng chắc chiếm 100% tất cả các khối u tuyến giáp. Sở dĩ có sự khác biệt này, theo chúng tôi, khám lâm sàng đánh giá tính chất của u phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng thầy thuốc, hơn nữa thăm khám lâm sàng chỉ có giá trị định hướng nhất định. Tuy nhiên, các dấu hiệu khám xét cũng gợi ý cho người thầy thuốc hướng tới một tổn thương ác tính.
- Theo nghiên cứu của Liu Z. và CS (2017) [92] thì di căn hạch cổ là một trong 2 triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp.
Đây là yếu tố lâm sàng có liên quan đến lựa chọn chỉ định phương pháp phẫu thuật và liều điều trị I-131 sau phẫu thuật. Theo Liu Y. và CS (2013) [50] các biểu hiện triệu chứng của di căn vi thể hạch vùng cổ là khó dự đoán. Một số nghiên cứu cho rằng tình trạng di căn hạch cổ vi thể cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ sống. Với ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang thì tỷ lệ di căn hạch là 10 - 20%.
Silva G.S. và CS (2014) [79] nghiên cứu 101 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp, được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong khoảng thời gian từ năm 2005 - 2013 tại Bệnh viện lâm sàng - Đại học Quốc gia Minas Gerais Brasile. Kết quả nghiên cứu cho thấy: 51 bệnh nhân chiếm 50,5% có di căn hạch cổ.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy trong số bệnh nhân có hạch cổ, nhóm V chiếm 33,3%, chủ yếu 1 hạch chiếm 66,7% và kích thước ≥ 2 cm chiếm 50%.
Kích thước hạch trung bình 1,73 ± 0,85 cm.
Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trong và ngoài
nước khác cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện di căn hạch cổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp trên lâm sàng. Những bệnh nhân có di căn hạch cổ sẽ có nguy cơ cao bị tái phát tại chính vị trí này, mặc dù điều này không làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh. Ở giai đoạn này đôi khi hạch rất nhỏ, không có đặc tính gì nổi bật rất khó sờ thấy trên lâm sàng mà phải nạo hạch cổ và phẫu tích tỉ mỉ bệnh phẩm và chờ kết quả giải phẫu bệnh cắt thường thì mới xác định chính xác bản chất của hạch có bị di căn hay không. Trong thực tế người ta vẫn thấy trên kết quả cắt lạnh hạch là không có di căn nhưng cũng chính trên mẫu bệnh phẩm hạch này khi thực hiện cắt thường: mẫu bệnh phẩm hạch được cắt lại nhiều lát cắt và đọc lại thì thấy có sự di căn hạch, những trường hợp này cũng vẫn xảy ra trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện chúng tôi; để hạn chế tối đa những sai xót này chúng tôi đã thực hiện việc cắt lạnh nhiều hạch tối thiểu là 3 hạch trên một nhóm hạch cổ (9 hạch/ 3 nhóm hạch cổ II, III, IV) và phải phối hợp với kết quả cắt thường.