CHƯƠNG 2: MỘT SỐ VẤN ĐỀ Ý UẬN VỀ NHỮNG YẾU TỐ TÂM LÝ – XÃ HỘI LIÊN QUAN ĐẾN TRẦM CẢM Ở PHỤ NỮ SAU SINH
2.3. Cơ sở lý luận của liệu pháp tham vấn nhận thức hành vi và liên cá nhân đối với trầm cảm ở phụ nữ sau sinh
2.3.1. Liệu pháp nhận thức hành vi 2.3.1.1. Triết lý nền tảng
Các tác giả thuộc trường phái nhận thức hành vi tập trung vào vai trò của các tiến trình học tập xã hội trong sự phát triển các vấn đề cảm xúc và việc sử dụng tái cấu trúc nhận thức, sự phát triển các khả năng giải quyết vấn đề xã hội và sự lĩnh hội các kỹ năng hành vi trong việc giải quyết chúng. Liệu pháp tâm lý học nhận thức dựa trên quan điểm hành vi của con người không chỉ được dàn xếp bởi các yếu tố môi trường và yếu tố ngẫu nhiên mà do các yếu tố niềm tin và tri giác của cá nhân đó. Hành vi của con người dựa trên cách con người nhìn nhận sự việc, hiện tượng chứ không phải bản thân sự việc, hiện tượng đó.
Cách thức mà mỗi cá nhân nhận định hoặc cắt nghĩa các biến cố và tình huống sẽ có vai tr điều tiết cách thức mà cá nhân ấy cảm nhận và hành xử. Nhận thức của mỗi cá nhân tồn t i trong mối quan hệ tương tác giữa cảm xúc và hành vi cùng những hậu quả của chúng trên các sự kiện xảy ra trong môi trường sống của
50
người ấy. Như vậy, sự vận hành của con người là kết quả của sự tương tác liên tục giữa niềm tin, tiến trình nhận thức, cảm xúc, hành vi và các biến số thuộc môi trường.
Các sự kiện sang chấn, stress sẽ góp phần làm tổn h i ho t động nhận thức cá nhân đồng thời kích ho t những niềm tin, phản ứng đã có trong quá khứ và tăng cường niềm tin sai lệch.
Nền tảng của trị liệu nhận thức hành vi dựa vào hệ thống niềm tin và ý nghĩa.
Những niềm tin của con người đã có sẵn trong phần ý thức, hoặc là ở d ng “ý nghĩ tự động: automatic thoughts) hoặc có thể ở d ng tiềm n, chưa được nhận rõ (như những “sơ đồ”: schemata). Tiến trình nhận thức được xem là có vai trò trung tâm trong việc tổ chức các đáp ứng của con người đối với những sự kiện thường ngày lẫn những thách thức lâu dài trong cuộc sống. Các tiến trình nhận thức không vận hành độc lập với cảm xúc và hành vi.
Albert Ellis là người phát triển hệ thống lý thuyết nhận thức sai l c dẫn đến trầm cảm, phát triển một số kỹ thuật trị liệu của liệu pháp nhận thức hành vi, là người đề xuất mô hình ABC. Đây là mô hình miêu tả mối quan hệ giữa “sự kiện đi trước” (ký hiệu là A), niềm tin (ký hiệu là B - Beliefs), hành vi (ký hiệu là B – Behavior) và hậu quả (ký hiệu là C – Consequences). Albert Ellis cho rằng những hành vi kém thích nghi hoặc các triệu chứng nhiễu tâm có liên quan trực tiếp đến những niềm tin phi lý của một con người đối với những biến cố trong đời sống của họ. Do vậy, phát hiện và thay đổi các niềm tin phi lý hoặc không thực tế có thể dẫn đến sự thay đổi các phản ứng cảm xúc và hành vi trước các sự kiện bởi những niềm những niềm tin phi lý thường khá kiên định và có tính chất lâu đời, vì vậy cần có những can thiệp được tập trung cao độ và diễn tả một cách m nh mẽ mới có thể thay đổi được.
Mô hình trị liệu nhận thức cho rằng ba biến số đóng vai tr trung tâm trong việc hình thành và duy trì các rối lo n tâm lý gồm có: Bộ ba nhận thức, các sơ đồ và nhận thức sai lệch, bóp méo.
2.3.1.2. Mục tiêu
Liệu pháp nhận thức hành vi nhắm vào việc giúp đ thân chủ xem xét cách thức họ t o dựng hay hiểu biết về bản thân, thế giới và thực nghiệm, chỉ ra cách
51
thân chủ sử dụng các chiến lược đối phó sai lệch. Nhà trị liệu giúp TC khám phá được sự giải thích chủ quan hoặc phán đoán chủ quan của thân chủ về những trải nghiệm của họ và giúp đ thân chủ xây dựng chúng theo cách thích nghi hơn.
Giúp thân chủ chấp nhận sự tác động của môi trường và các yếu tố xã hội lên hành vi. Kéo TC chú ý đến các cảm giác và suy nghĩ mà họ cảm thấy xáo trộn.Từ đó TC học được các cách thức mới mẻ để đáp ứng hành vi, thay đổi hành vi, cải thiện chức năng giao tiếp.
Đối với người phụ nữ bị TCSS, nhà tham vấn sẽ xác định kiểu nhận thức, niềm tin của người phụ nữ để lý giải được điểm mấu chốt trong quá trình hình thành và phát triển vấn đề TC ở PNSS.
2.3.1.3. Những điểm chính trong kỹ thuật của liệu pháp CBT
Kỹ thuật của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị cho người trầm cảm có hai lo i là kỹ thuật về nhận thức và kỹ thuật về hành vi.
Kỹ thuật về nhận thức bao gồm các kỹ thuật nh là: Làm rõ ý nghĩa đặc thù trong lời nói và suy nghĩ của thân chủ: Yêu cầu bằng chứng: Quy kết l i; Đáp ứng hợp lý: Xem xét các giải pháp và phương pháp thay thế: Giải trừ sự bi thảm hóa;
Các hệ quả huyễn tưởng hóa; Những thuận lợi và bất lợi; Biến nguy thành an; Liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn; Sử dụng kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý;
Thang điểm hóa; Phát biểu các tiếng nói bên trong suy nghĩ; Tự hướng dẫn; ngừng suy nghĩ; Gây xao lãng; Tranh luận trực tiếp; gọi tên các lệch l c nhận thức; Phát triển các hình ảnh thay thế; Đọc sách liệu pháp.3
Kỹ thuật hành vi: Lên chương trình hành động; Sự thành công và các cấp độ sung sướng; Huấn luyện các kỹ năng xã hội và tính quyết đoán; phân chia công việc thành các bước nh ; Thực tập hành vi – sắm vai; Tiếp xúc với thực tế; Huấn luyện thư giãn.
Nhìn chung, liệu pháp nhận thức hành vi đang được xem là một trong những liệu pháp thịnh hành, được nhiều nhà tâm lý sử dụng. Nó được chứng minh là khá hiệu quả khi sử dụng với những bệnh nhân trầm cảm và lo âu ở mức trung bình và nhẹ. Tuy nhiên trị liệu nhận thức hành vi cũng có những h n chế nhất định ví dụ
3 Jan R. Ridgway, Rational – emotive behavior therapy, Theory and Practice2, 2005
52
khó thực hiện một cách hiệu quả trên những thân chủ (người phụ nữ) có vấn đề về chậm phát triển trí tuệ. Mục tiêu quan trọng của CBT là thân chủ có khả năng nhận thức và tự mang l i sự thay đổi cho cuộc đời họ nhưng chúng ta đều biết rằng bối cảnh văn hóa, đặc biệt là định kiến phân biệt đối xử giới ở nhiều quốc gia vẫn c n khiến người phụ nữ không dám hành động theo ý muốn của họ. Nhiều thân chủ (client) trên thế giới cũng phản hồi là mục tiêu của CTB đặt ra có phần hẹp, nhà trị liệu có lúc chỉ tập trung vào nhận thức của thân chủ mà phớt lờ đi nhiều yếu tố quan trọng khác như gia đình, lịch sử cá nhân và các vấn đề cảm xúc rộng hơn.
2.3.2. Liệu pháp liên cá nhân 2.3.2.1. Triết lý nền tảng
Từ năm 1970 ngành tâm thần học của Mỹ đã tập trung vào các bằng chứng dựa trên y khoa, đặc biệt các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Các quan điểm trị liệu dường như tập trung nhiều vào bệnh trầm cảm, thuốc chống trầm cảm. Những bằng chứng trong lĩnh vực y khoa đã cho thấy hiệu quả trong điều trị trầm cảm. Tuy nhiên những thành tựu này cũng cần thiết phải được so sánh với các liệu pháp tâm lý đã có từ trước đó. Liệu pháp IPT lúc này được xem xét không chỉ ở góc độ lâm sàng mà còn trên khía c nh nghiên cứu, học thuật. Nhà nghiên cứu Gerald Klerman được biết đến là người đầu tiên đưa ra liệu pháp trị liệu liên cá nhân. Klerman và đồng nghiệp tin tằng tương tác liên cá nhân và giao tiếp, mối quan hệ hôn nhân, gia đình, các mối quan hệ công việc và các ho t động cộng đồng luôn có mức độ ảnh hưởng tới người trầm cảm.
Liệu pháp mối quan hệ là phương thức giới h n thời gian, tập trung vào các mối liên cá nhân, với mục tiêu giảm thiểu các triệu chứng và cải thiện chức năng của các mối quan hệ. IPT đề cập đến “bối cảnh tương tác liên cá nhân”, các yếu tố ảnh hưởng mối quan hệ, dẫn tới và duy trì những khổ đau của thân chủ.
2.3.2.2. Mục tiêu
Nhà tham vấn sẽ tập trung vào vấn đề thuộc về mối quan hệ của thân chủ để giúp họ thay đổi, thay đổi trông đợi/ kỳ vọng của thân chủ vào các mối quan hệ.
53
Thêm vào đó, liệu pháp mối quan hệ cũng nhằm đến việc hỗ trợ thân chủ cải thiện m ng lưới hỗ trợ xã hội để họ có thể quản lý tốt hơn nỗi buồn từ mối quan hệ4.
Đối với người phụ nữ bị TCSS, NTV giúp giúp thân chủ xác định được các mối quan hệ với chồng, với gia đình chồng, với nhà đẻ, với con hoặc với b n bè/
đồng nghiệp đóng vai tr như thế nào trong quá trình khởi phát và tiến triển của bệnh TC. Nhà tham vấn tiếp cận theo IPT sẽ giúp TC lý giải địa vị/ giá trị của bản thân trong mối quan hệ và cải thiện chất lượng mối quan hệ mà người phụ nữ bị TCSS đang gặp khó khăn.
2.3.2.3. Những điểm chính trong kỹ thuật của liệu pháp IPT
IPT được cấu trúc hóa thành năm giai đo n rõ ràng: đánh giá (assessment), các buổi trị liệu sơ kì (initial sessions), các buổi trị liệu trung kì (middle sessions), các buổi trị liệu hậu kì (termination sessions) hoặc kết luận sơ bộ về trị liệu (conclusion of acute treatment) và cuối cùng là các buổi trị liệu duy trì (maintenance sessions).
Buổi đánh giá nhằm xác định xem thân chủ có thích hợp với liệu pháp IPT hay không, các vấn đề cụ thể chưa được bàn tới vội, và kết thúc với biên bản hợp đồng trị liệu, mở đầu cho quá trình trị liệu chính thức đi vào giải quyết những vấn đề cụ thể của thân chủ.
Phần trị liệu sơ kì sẽ xác định những khó khăn trong các mối quan hệ liên cá nhân mà thân chủ gặp phải, xác định những nguồn hỗ trợ xã hội, áp dụng mô hình Sinh-tâm-xã hội (Biopsychosocial model) của Engel và phát triển một bản nghiệm kê liên cá nhân, được cấu trúc hóa theo 4 bước nhằm xác định (1) các mối quan hệ hiện t i, (2) lược sử về các vẫn đề gần nhất của thân chủ có liên quan tới vấn đề chính, (3) những thông tin có liên quan đến quá trình giải quyết vấn đề (như kiểu gắn bó, giao tiếp, tương tác) và (4) xác định những mục tiêu trị liệu thích hợp.
Phần trị liệu trung kì, nhà trị liệu sẽ cùng với thân chủ áp dụng những kĩ thuật và khung qui trình cơ bản dựa trên triết lý liệu pháp đặc thù của IPT nhằm giải quyết các vấn đề đã được xác định.
4 Michael Robertson, Paul Rushton and Christopher Wurm, Interpersonal Psychotherapy: An overview;
Psychotherapy in Australia, 2008
54
Phần kết luận sơ bộ và duy trì mối quan hệ trị liệu cho phép thân chủ và nhà trị liệu vẫn có thể giữ mối liên hệ, và có thể tiếp tục làm việc cùng nhau nếu muốn, thông qua hợp đồng th a thuận. Mặc dù chịu ảnh hưởng từ trường phái Phân tâm học nhưng IPT không sử dụng phong cách kết thúc trị liệu truyền thống như Phân tâm, trong đó phần kết thúc này được xem như sự chấm dứt hẳn mối quan hệ trị liệu.
Chú trọng tới các mối liên hệ, tương tác liên cá nhân nên liệu pháp IPT thường lưu ý tới các mối liên hệ gắn bó. Lý thuyết gắn bó cho rằng những r n nứt đổ v trong các mối gắn bó thân mật của mỗi cá nhân là do những bất h a trong liên hệ liên cá nhân gây ra, khiến cho những người bị tổn thương sẽ dễ gặp phải những vấn đề về tâm lý hoặc khổ đau hơn.
Liệu pháp IPT hướng tới bốn ph m vi vấn đề chính: nỗi đau khổ, những bất h a trong mối liên hệ liên cá nhân hay là những bất h a về vai trò, những chuyển đổi về vai trò; sự nh y cảm trong mối liên hệ liên cá nhân hoặc những thiếu khuyết năng lực trong mối liên hệ liên cá nhân.
Ngoài những kĩ thuật chung trong tham vấn trị liệu, liệu pháp IPT c n hay sử dụng ba kĩ thuật đặc thù, đó là trị liệu mối quan hệ (The therapeutic relationship), khích lệ cảm xúc (encouragement of affect) và phân tích giao tiếp (communication analysis)5. Ưu điểm của trị liệu IPT là thời gian trị liệu tương đối ngắn nên ít khi TC b dở quá trình trị liệu. Tuy nhiên bất kỳ phương pháp trị liệu tâm lý nào cũng có h n chế và IPT không là ngo i lệ. H n chế lớn nhất của IPT là đ i h i thân chủ phải là người có mức độ nhận thức nhất định và hiểu các mối quan hệ liên cá nhân cũng như vai tr của mình trong vấn đề.
Hai liệu pháp tham vấn CBT và IPT được các nhà tâm lý học sử dụng phổ biến với những bệnh nhân trầm cảm nói chung và TCSS nói riêng bởi nó đáp ứng được mục tiêu là giải quyết những vấn đề chính mà người phụ nữ bị TCSS gặp phải, đó là những sự kiện mới có thể làm thay đổi nhận thức, thay đổi vai tr và thay đổi mối quan hệ của người phụ nữ.
5 Michael Robertson, Paul Rushton and Christopher Wurm, Interpersonal Psychotherapy: An overview;
Psychotherapy in Australia, 2008
55
TIỂU KẾT CHƯƠNG 2
Trong chương 2, khái niệm TCSS đã được đưa ra dựa trên tổng hợp nhiều tài liệu nghiên cứu trong nước và trên thế giới, thuộc lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học. Nhìn một cách chung nhất, TC ở PNSS được hiểu là tình tr ng rối lo n tâm lý của người phụ nữ trong giai đo n sau sinh, được biểu hiện bởi 4 dấu hiệu chính là cảm xúc âm tính, nhận thức tiêu cực, suy giảm vận động và sự thay đổi về cơ thể.
Nghiên cứu về yếu tố tâm lý – xã hội liên quan đến TC ở PNSS tiếp cận dưới các lý thuyết như lý thuyết nhận thức hành vi, lý thuyết nhân cách, lý thuyết mối quan hệ giúp cho nhóm nghiên cứu có định hướng hoặc lý giải tốt hơn cho phần nghiên cứu thực tr ng. Những công trình nghiên cứu thuộc các lý thuyết trên đều cho thấy những yếu tố gồm kiểu nhận thức, đặc điểm nhân cách, đặc điểm các mối quan hệ của người phụ nữ với người chồng, người thân và đặc điểm của một số yếu tố xã hội khác có liên quan với TC ở PNSS. Khi người PNSS có những kiểu nhận thức sai lệch, tiêu cực có thể sẽ dẫn đến việc lý giải các hiện tượng một cách tiêu cực, không chính xác, dẫn đến cảm xúc âm tính và hành vi tiêu cực. Xem xét sự xuất hiện của TC ở các d ng khác nhau cho thấy người có đặc điểm nhân cách lo âu, tránh né, phụ thuộc, khí chất hướng nội và hệ thần kinh không ổn định có nguy cơ bị TC cao hơn những nhóm có đặc điểm nhân cách khác. Lý thuyết liên cá nhân khẳng định nguyên nhân của TC ở PNSS là do người phụ nữ gặp khó khăn trong các mối quan hệ. Ngoài ra một số yếu tố xã hội khác như tình tr ng kinh tế xã hội, tình tr ng hôn nhân, tiểu sử sức kh e của bản thân người phụ nữ và của đứa trẻ cũng cho thấy có nguy cơ dẫn đến sự hình thành của TCSS.
Việc tiếp cận và kế thừa các công trình khoa học đã giúp cho nhóm nghiên cứu làm rõ được các yếu tố tâm lý – xã hội liên quan đến TC ở phụ nữ sau sinh, hiểu rõ về cơ sở lý luận và tìm được hướng đưa cơ sở lý luận vào nghiên cứu thực tiễn cho phù hợp.