I. ĐẠI CƯƠNG:
Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch.
Khi có rối loạn điện giải bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:
Rối loạn điện giải là tăng hay giảm Tình trạng huyết động học, tri giác.
Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất
Nước tiểu: nồng độ Natri, tỉ trọng (nếu rối loạn Natri máu).
Các dạng dịch truyền tĩnh mạch thường dùng
Na+ Cl- K+ HCO3-
NatriClorua 0,9%
NatriClorua 0,45% in Dextrose 5%
NatriClorua 0,2% in Dextrose 5%
Lactate Ringer
Lactate Ringer in Dextrose 5%
154 77 34 130 130
154 77 34 109 109
0 0 0 4 4
0 0 0 28 28 Các dung dịch ưu trương
Loại dịch Nồng độ điện giải
Natri Clorua 3%
Kali Clorua 10%
Calci gluconate 10%
Calci clorua 10%
Natri Bicarbonate 4,2%
0,5 mEq Na+/ml 1,3 mEq K+/ml 0,45 mEq Ca++/ml 1,36 mEq Ca++/ml 0,5 mEq Na+/ml, 0,5 mEq HCO3-
/ml II. RỐI LOẠN NATRI MÁU:
1. Hạ Natri máu: Khi Natri máu 130 mEq/l.
1.1. Nguyeân nhaân:
Ngộ độc nước:
- Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng ORS.
- Rửa dạ dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường.
- Bù dịch, nuôi ăn TM chỉ với Dextrose 5%.
Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh,
Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.
Điều trị lợi tiểu 1.2 Lâm sàng:
- Lừ đừ, hôn mê, co giật nếu hạ Natri máu nặng (<120 mEq/L)
1.3 ẹieàu trũ a. Nguyeân taéc:
Điều chỉnh hạ Natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào.
b. Bệnh nhân có sốc mất nước
Natri chlorua 0,9% 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.
c. Beọnh nhaõn khoõng soỏc:
Hạ natri máu nặng có biểu hiện thần kinh:
- Truyền Natri Chlorua 3% 6-10 ml/kg trong 1 giờ (4 ml/kg tăng Na+ 3mmol/L) sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lập lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu trên 125 mEq/l. Tốc độ điều chỉnh không tăng quá 1,5-2 mEq/L/giờ.
- Nếu nguyên nhân do tăng ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu>20mEq/L và nồng độ Osmol thấp <280 mosm/L) có thể phối hợp Furosemide
Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:
- Lượng natri thiếu cần bù:
Na+ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 - Na+ đo được) - Na+ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu natri (3 mEq/100mL dịch) - Cách dùng: 1/2 TTM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp.
- Nếu hạ natri do tăng ADH không thích hợp:
Không cần bù natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh) Hạn chế dịch 50% nhu cầu
Lượng natri theo nhu cầu (3 mEq/ 100 mL dịch) Furosemide 0,5 mg/kg TM
- Nhu cầu cơ bản:
Cân nặng Nhu cầu ml/ngày
3 – 10 kg 10 – 20 kg
> 20 kg
100xCN 1000 + 50x(CN – 10) 1500 + 20x(CN – 20) 2. Tăng Natri máu: Khi Natri máu 150 mEq/L
2.1. Nguyeân nhaân:
- Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.
- Truyền quá nhiều dịch chứa Natri: Bicarbonate...
2.2. Lâm sàng
- Tăng natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lừ đừ, kích thích, tăng phản xạ gõn xươngù, hụn mờ, co giật.
2.3. ẹieàu trũ
Nguyeân taéc:
Chỉ làm giảm Natri máu tốc độ chậm 10-15 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.
Bệnh nhân có sốc mất nước:
Natri chlorua 0,9% hay Lactate Ringer's 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học. Sau đó truyền Dextrose 5% in saline 0,45%; nếu nước tiểu tốt có thể truyền truyền Dextrose 5% in saline 0,2%.
Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ.
Beọnh nhaõn khoõng soỏc:
- Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não. Dung dịch được chọn là Dextrose 5% in saline 0,2%.
- Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc TB lần đầu và lập lại mỗi 6 giờ nếu cần.
II. RỐI LOẠN KALI MÁU
1. Hạ kali máu: Khi kali máu < 3,5 mEq/L 1.1. Nguyeân nhaân:
Tiêu chảy, ói.
Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật.
Điều trị lợi tiểu, corticoides.
Nhiễm ketones trong tiểu đường.
1.2 Lâm sàng:
Liệt ruột, bụng chướng
Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: blốc nhĩ thất.
ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu thaát.
1.3 ẹieàu trũ
Nguyeân taéc:
Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm.
Cần theo dõi sát ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh.
Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim Bù kali bằng đường uống.
Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l. Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ.
Theo dõi ion đồ và ECG.
Hạ kali máu nặng có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp
Bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền 40 mEq/L, tối đa 80 mEq/L. Tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ, tối đa 0,5 mEq/kg/giờ. Khi dùng liều tối đa phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.
Theo dõi sát ion đồ và ECG, monotoring theo dõi nhịp tim.
2. Tăng kali máu: Khi kali máu > 5 mEq/l 2.1. Nguyeân nhaân:
Suy thận
Toan huyeát
Tán huyết, hủy cơ 2.2. Triệu chứng:
Yeáu cô
ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.
2.3. ẹieàu trũ
Nguyeân taéc:
Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời Lấy bớt kali khi có thể
Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng kali tại tế bào.
Kali máu >6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim:
Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg (U) Hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ.
Monitor nhịp tim và ion đồ mỗi 6 giờ.
Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim:
- Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kg TMC trong 3 – 5 phuùt.
- Glucose 30% 2 mL/kg TMC Insulin 0,1 UI/kg - Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC - Resine trao đổi ion: Kayexalate
- Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: thất bại điều trị nội khoa.
III. HẠ CALCI MÁU 1. ẹũnh nghúa:
Nồng độ calci máu toàn phần dưới 3.5 mEq/L hay calci ion hóa dưới 0,8 mmol/l
2. Nguyeân nhaân:
Thường gặp ở sơ sinh hơn trẻ lớn.
Thieáu sinh toá D Hội chứng ruột ngắn Suy cận giáp
Kiềm hô hấp do thở nhanh 3. Lâm sàng
Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu Troussau và Chvostek.
4. ẹieàu trũ
Điều trị ban đầu
- Tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng canxi ion hóa trong máu.
- Neáu khoâng do taêng thoâng khí: Calcium gluconate 10% 0,5-1mL/kg TMC trong 1 phút hoặc Calci chlorua 10% 0,2-0,5mL/kg. Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné máu.
ẹieàu trũ tieỏp theo
Calcium gluconate 4-6 mL/kg/ngày (30-50 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch Hoặc uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 300-600 mg/lần x 2 lần/ngày.
Bảûng thành phần calci nguyên tố trong một số dung dịch thường dùng:
Thành phần Calci nguyên tố Calcium gluconate 10% 1ml = 9 mg = 0,45 mEq Calcium chloride 10% 1ml = 27 mg = 1,36 mEq