I. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm hoại tử ruột non (VHTRN) là bệnh nhiễm trùng đường tiêu hoá do vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens type C. Trước đây, hàng năm có vào khoảng 100 trường hợp VHTRN nhập viện; nhưng từ năm 1990 trở lại đây bệnh lý này rất ít gặp. Ngoại độc tố của vi trùng gây viêm, phù nề, hoại tử, xuất huyết từng mảng ở ruột non, chủ yếu là vùng hổng tràng. Biến chứng nặng là sốc và tắc ruột hoặc thủng ruột. Tại Papua New Guinea từ khi áp dụng chủng ngừa đã làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh này.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
Yếu tố dịch tễ và địa phương: ngoại thành, các tỉnh miền đông Nam bộ.
Tháng cao điểm là tháng 4 - 5.
Ngày bệnh: thường cấp tính ngày thứ 2 - 4.
Khởi phát: đau bụng, nôn ói, sốt nhẹ, tiêu chảy phân hôi, tiêu máu.
b) Khám lâm sàng:
Daỏu hieọu sinh toàn.
Dấu hiệu sốc: thường xảy ra trong 4 ngày đầu tiên.
Bụng chướng, đo vòng bụng, khối u vùng hạ sườn phải.
Màu da: da nổi bông trong sốc nặng.
Thăm trực tràng, sonde trực tràng: phân nâu đỏ hoặc như nước rửa thịt, hoâi.
c) Đề nghị cận lâm sàng:
CTM, tieồu caàu.
X-quang buùng:
– Dấu hiệu phù nề thành ruột, liệt ruột, bán tắc ruột, dịch ổ bụng. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán có thể lập lại sau 12-24 giờ.
– Trong trường hợp có biến chứng ngoại khoa: mức khí dịch phân tầng (tắc ruột), liềm hơi dưới cơ hoành (thủng ruột).
Siêu âm bụng: phù nề thành ruột, hạch mạc treo, dịch ổ bụng. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán phân biệt lồng ruột.
Ion đồ, đường huyết 2. Chẩn đoán xác định:
Dịch tễ: ngoại thành, miền Đông Nam bộ.
Lâm sàng: đau bụng, sốt, tiêu máu nâu đỏ hoặc như nước rửa thịt. Sốc vào ngày ngày 2-3 kèm da nổi bông.
CTM: bạch cầu tăng, chuyển trái.
X quang bụng không sửa soạn: dấu dày thành ruột.
3. Chẩn đoán phân biệt:
a. Lồng ruột: trẻ 6-12 tháng, tiêu máu đỏ.
b. Lỵ trực trùng: hội chứng lỵ, tiêu đàm máu.
c. Sốt xuất huyết: bầm máu da, tiểu cầu giảm, tiêu phân đen, gan to.
4. Phân loại dạng lâm sàng VHTRN trẻ em:
Mức độ Biểu hiện lâm sàng Chỉ định điều trị Nhẹ Không biến chứng ngoại khoa,
khođng soẫc
Nội khoa Sốc Sốc có hoặc không kèm da nổi
boâng
Hồi sức chống sốc Phẫu thuật sớm.
Biến chứng ngoại khoa
Biến chứng ngoại: Tắc ruột, thủng ruột
Phẫu thuật III. ẹIEÀU TRề:
1. Nguyeõn taộc ủieàu trũ
Buứ dũch choỏng soỏc.
Kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.
Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử trong trường hợp sốc hoặc có biến chứng ngoại khoa.
Điều trị biến chứng.
2. Viêm hoại tử ruột non có sốc:
Bù dịch và chống sốc
Điều trị sốc: Lactated Ringer hoặc Normal saline: 20ml/kg TTM nhanh trong vòng 15 phút hoặc bơm trực tiếp, sau đó TTM Dextran 70 trong NaCl 0,9%
20ml/kg/15-60 phuùt:
+ Nếu đáp ứng tốt truyền tiếp tục Dextran 70, 10 ml/kg/giờ trong 2-3 giờ.
+ Nếu vẫn chưa ra sốc đo CVP: nếu CVP thấp, truyền Dextran. Trong những trường hợp sốc nặng, lượng dịch truyền khoảng 60ml/kg trong 1-2 giờ đầu. Nếu CVP bình thường có thể phối hợp Dopamine.
Trong trường hợp sốc kèm nổi bông nên có chỉ định sớm Dopamine ngay sau khi đã truyền liều đầu đại phân từ. Khi ra sốc truyền dịch duy trì Dextrose saline 10ml/kg/giờ, sau đó giảm dần tùy đáp ứng lâm sàng.
Lưu đồ bù dịch chống sốc
Kháng sinh: Cefotaxim 200mg/kg/ngày, TM mỗi 6 giờ.
Đặt sonde dạ dày dẫn lưu.
Điều trị triệu chứng:
– Hạ đường huyết Dextrose 30% 1-2 mL/kg TMC.
– Rối loạn điện giải (xem phác đồ rối loạn điện giải).
– Sốt: Prodafalgan 25 mg/kg/lần TMC (xem phác đồ điều trị sốt).
Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử:
– Mục đích phẫu thuật là loại bỏ đoạn ruột chứa đầy vi khuẩn và độc tố vì thế cần phải phẫu thuật sớm ngay khi bệnh nhân ổn định hoặc ra sốc: tỉnh táo, huyết áp tâm thu > 80 mmHg, mạch < 160 lần/phút, thở
< 60 lần/phút, nước tiểu > 1 mL/kg/giờ, giảm da nổi bông.
– Trong và sau khi phẩu thuật bệnh nhân phải được tiếp tục hồi sức sốc.
3. Viêm hoại tử ruột non không sốc:
3.1. Điều trị ban đầu:
Bù dịch: lượng dịch cần bù bằng lượng dịch mất qua sonde dạ dày, tiêu lỏng và nhu cầu căn bản. Dung dịch được chọn là Dextrose 5% in Lactate Ringer hay Dextrose 5% trong Natri clorua 4,5‰, chuù yù pha theâm Kali clorua 1-2 mEq/100 mL dịch ngay khi có nước tiểu.
Kháng sinh: Cefotaxim: 100mg/kg/ngày, TM mỗi 6 giờ.
Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày dẫn lưu trong 24 – 48 giờ đầu.
Đáp ứng tốt LR /NS 20 mL/kg TTM 15ph Dextran 70: 20 mL/kg/15-60ph
Dextran70: 20 mL/kg/g
ẹo CVP Dopamine Dextran70: 10 mL/kg/g
x 2-3giờ
LR: 10 mL/kg/g
Đáp ứng tốt Không đáp ứng
Không đáp ứng Đáp ứng tốt