Trong những năm gần đây, tầm quan trọng của điều trị nội khoa làm giảm áp lực khoang bụng và ngăn ngừa tiến triển đến TALKB / HCCEKB đã được công nhận. Các phương pháp này đã được trình bày chi tiết trong hướng dẫn điều trị TALKB không phẫu thuật của WSACS [27],[86]. Các phương pháp điểu trị nội khoa dựa trên 5 nguyên tắc chung: (1) loại bỏ các chất chứa trong long ống tiêu hóa, (2) loại bỏ các thương tổn chiếm chỗ trong ổ bụng, (3) Gia tăng sức đàn hồi thành bụng, (4) Tối ưu hóa truyền dịch, (5) tối ưu hóa tưới máu trong khoang bụng.
Ngoài phương pháp giải áp bụng bằng phẫu thuật điều trị HCCEKB, còn nhiều phương pháp điều trị nội khoa khác, ít xâm lấn có thể hiệu quả
trong điều trị và ngăn ngừa TALKB / HCCEKB [31, 100]. Một số liệu pháp không phẫu thuật có thể giúp làm giảm áp lực khoang bụng, ngăn ngừa diễn tiến đến HCCEKB đã được nghiên cứu đánh giá hiệu quả theo mức độ chứng cứ [74]:
- Hút thông mũi dạ dày, thông trực tràng (Mức độ chứng cứ 1D) - Thuốc tăng co dạ dày ruột (Mức độ chứng cứ 2D)
- Thuốc lợi tiểu
- Thuốc an thần, dãn cơ (Mức độ chứng cứ 2D) - Chọc hút dịch bụng
- Cân bằng dịch thích hợp (Mức độ chứng cứ 2C) - Lọc máu liên tục
Liệt dạ dày ruột rất phổ biến ở những bệnh nhân nặng và đặc biệt là những bệnh nhân đã phẫu thuật vùng bụng, viêm phúc mạc, chấn thương nặng, bù dịch nhiều, rối loạn điện giải và nhập viện vì sử dụng ma túy và thuốc an thần. Những yếu tố này đặc trưng cho bệnh nhân có nguy cơ TALKB và HCCEKB [31]. Quá nhiều dịch và khí trong các tạng rỗng (dạ dày, ruột non hay đại tràng) có thể gây tăng ALKB một cách đáng ngạc nhiên và dẫn đến sự rối loạn và suy chức năng các tạng. Vì vậy, cần đặt ống thông mũi dạ dày và thông trực tràng để dẫn lưu dịch và khí ra ngoài. Đây là phương thức đơn giản, tương đối ít xâm lấn nhằm giảm áp lực khoang bụng và điều trị TALKB [18].
Bệnh nhân bị HCCEKB được điều trị nội khoa và ngoại khoa. Điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân TALKB hay HCCEKB về nhiều mặt đòi hỏi việc truyền dịch hồi sức chủ động và chính xác để duy trì thể tích tuần hoàn đầy đủ mà không bị quá tải dịch truyền. Điều trị nội khoa hỗ trợ cho cung lượng tim ngay cả khi mất bù và kháng sinh điều trị nhiễm trùng. Trong trường hợp bệnh nhân nặng, những kĩ thuật hỗ trợ gồm thông khí hỗ trợ, điều trị lọc máu liên tục (CRRT), theo dõi huyết áp xâm lấn, can thiệp và hiểu rõ về khí máu
động mạch, theo dõi đường huyết và điều trị rối loạn diện giải[61]. Điều trị nội khoa không phẫu thuật thường được sử dụng cho bệnh nhân không có chấn thương bụng. Những hướng dẫn điều trị hiện nay đề nghị rằng khi chứng minh có sự hiện diện của TALKB hay HCCEKB và xác định chọc dẫn lưu bụng qua da trong các trường hợp có dịch trong khoang bụng thì có thể không cần phẫu thuật bụng giải áp [74]. Những phương pháp khác được khuyến cáo bởi WSACS bao gồm việc sử dụng thận trọng dịch truyền, đặt ống thông dạ dày, dùng thuốc an thần, giảm đau và giãn cơ [38],[43]. Điều trị phẫu thuật để giải áp khoang bụng sử dụng cho những bệnh nhân chấn thương bụng hay những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng không không đáp ứng với điều trị nội khoa. Giải áp nhằm mục đích đảm bảo áp lực tưới máu trong khoang bụng và hạn chế rối loạn chức năng tạng ở mức tối thiểu. Phẫu thuật giải áp bụng sớm được xem xét trong điều trị HCCEKB và được thực hiện khi không đáp ứng với điều trị nội khoa [64].
Hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi đều đáp ứng với các biện pháp nội khoa theo hướng dẫn của WSACS. Một số trường hợp khác áp lực khoang bụng trở về bình thường sau khi can thiệp các bệnh lý chính bằng phẫu thuật. Điều khác biệt trong nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu trên thế giới là chưa áp dụng đến các phẫu thuật để bụng mở để giải áp bụng ở các trường hợp HCCEKB. Như phần trên đã ghi nhận, chỉ số khối cơ thể trong dân số nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trên thế giới, có lẽ đây là nguyên nhân của sự khác biệt trong tần suất xuất hiện cũng như đáp ứng các liệu pháp điều trị không phẫu thuật thuận lợi hơn. Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi chưa đủ dữ kiện để chứng minh điều này.
Giá trị áp lực khoang bụng trung bình giữa các lần đo khác nhau có ý nghĩa thống kê (bảng 3.9) cho thấy việc theo dõi bằng đo áp lực khoang bụng
nhiều lần có ý nghĩa lâm sàng lớn và việc theo dõi khoảng cách mỗi 8 giờ có thể chấp nhận được.
Càng nhiều lần đo thì giá trị trung bình của áp lực khoang bụng càng ít tương quan với những lần đo trước đó (biểu đồ 3.2), cho thấy hoặc là bệnh nhân càng được đo nhiều lần nghĩa là bệnh càng nặng, áp lực khoang bụng ở ngưỡng của TALKB hoặc HCCEKB nên không tăng thêm nhiều hoặc là bệnh nhân khi cần theo dõi nhiều lần nghĩa là bệnh nhân được lưu ý TALKB nên sẽ có chế độ điều trị các yếu tố nguy cơ nên ALKB không tăng thêm nữa.
Theo kết quả nghiên cứu của Santa (bảng 1.7) [116], tỉ lệ tử vong của nhóm TALKB là 45,8%. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận kết quả tương tự với tỉ lệ tử vong ở nhóm TALKB là 46% (90 bệnh nhân tử vong trong tổng số 196 bệnh nhân có TALKB). Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm có và không có TALKB khi so sánh chung. Tuy nhiên khi phân tích cụ thể theo phân độ TALKB thì ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tỉ lệ tử vong của nhóm TALKB độ 3 và nhóm không TALKB.
TALKB độ 3 có giá trị ALKB tương ứng với giá trị của HCCEKB khi có kèm suy tạng. Như vậy, bản thân ALKB tăng >20mmHg đã là một yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong của bệnh nhân. Vậy TALKB độ 3 hay cụ thể là HCCEKB thực sự là yếu tố ảnh hưởng lên tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chăm sóc tích cực. Nhóm có hội chứng chèn ép khoang bụng có tử vong nhiều hơn nhóm không có hội chứng chèn ép khoang bụng trong cùng khoảng thời gian theo dõi (86% so với 44%), sự khác biệt này thật sự có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu dịch tễ học của Malbrain trên 265 bệnh nhân nhập các khoa hồi sức nội và ngoại khoa để xác định tần suất TALKB và HCCEKB[83] đã ghi nhận tỉ lệ TALKB là 32% và tỉ lệ HCCEKB là 12,9%. Trong số 27,5% tử vong, tác giả ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về độ tuổi, giá trị trung bình ALKB, điểm APACHE II và SOFA. Nghiên cứu đã xác định TALKB là yếu
tố tiên đoán độc lập với tử vong (OR 1,85 [95% Cl 1,12 – 3,06, p < 0,01]).
Các bệnh nhân hồi sức nội khoa có tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân hồi sức ngoại khoa (OR = 2,5 [95% Cl 1,2 – 5,6, p
< 0,01]). Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nội khoa trong nghiên cứu này là 40,3% so với nhóm bệnh phẫu thuật cấp cứu là 36,4%, nhóm bệnh phẫu thuật chương trình là 6,7% và nhóm bệnh chấn thương là 8,7%. Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nội khoa nhiều hơn nhóm bệnh ngoại khoa hoặc chấn thương trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có lẽ do bệnh nhân nội khoa thường có nhiều bệnh đi kèm hơn so với bệnh nhân phẫu thuật hay chấn thương là những người thường khỏe mạnh trước đó.
Tỉ lệ tử vong chung của dân số trong nghiên cứu của chúng tôi là 44%
(169 tử vong / 384 trường hợp), trong khi nghiên cứu của Malbrain năm 2005 trên dân số tương tự có tỉ lệ tử vong chung là 27,5% (73 tử vong / 265 trường hợp)[83]. Như phần bàn luận trên, dân số nghiên cứu của chúng tôi và Malbrain có sự tương đồng về mức độ nặng theo các thang điểm đánh giá (APACHE II và SOFA) nhưng tỉ lệ tử vong chung của chúng tôi cao hơn của Malbrain.
Nghiên cứu của Santa ghi nhận tỉ lệ tử vong chung của dân số nghiên cứu là 27,8% (42 tử vong / 151 trường hợp), nhưng ở nhóm nguy cơ cao (≥ 2 nhóm yếu tố nguy cơ) có tỉ lệ tử vong 41,4%. Tỉ lệ này tương đương tỉ lệ tử vong trong nhóm TALKB của chúng tôi (44%), nhóm này có 4 ± 1,6 yếu tố nguy cơ (tương tự nhóm nguy cơ cao của Santa). Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm được gọi là “nguy cơ cao” như các nghiên cứu khác nghĩa là nhóm có ≥ 2 yếu tố nguy cơ chiếm đến 97,6%. Từ phân tích các nhóm yếu tố nguy cơ cao có thể thấy đây là một trong những lý do góp phần làm cho tỉ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác. Ngoài số lượng các yếu tố nguy cơ, yếu tố tuổi cao của dân số nghiên cứu cũng là một
trong những nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao (tuổi trung bình dân số nghiên cứu là 61,6 ± 20,6 và 43,2% bệnh nhân > 70 tuổi).
Kết quả bảng 3.22 góp thêm chứng minh một cách thuyết phục rằng bệnh nhân tử vong trong nhóm có hoặc không tăng ALKB đều khác biệt có ý nghĩa về tuổi, APACHE và SOFA. Cụ thể, trong nhóm tử vong không TALKB có tuổi cao hơn, mức độ nặng qua điểm số APACHE và tình trạng suy tạng qua điểm số SOFA cũng nặng hơn theo thứ tự lần lượt là 67,7 ± 19,6 tuổi so với 53,2 ± 22,2 tuổi, 22,2 ± 6,9 so với 14,2 ± 6,9 điểm và 7,5 ± 3,2 so với 4,7 ± 3,2 điểm. Sự khác biệt này thực sự có ý nghĩa với p < 0.001. Trong khi đó, nhóm TALKB sự khác biệt không có ý nghĩa về số yếu tố nguy cơ giữa các trường hợp tử vong và sống. Tuy nhiên, trong nhóm tử vong của TALKB độ I và độ II có điểm số APACHE và SOFA nặng hơn nhóm sống nhưng kết quả điều trị lại không khác biệt về tử vong và sống còn. Điều này phải chăng nếu phát hiện TALKB độ I và độ II và điều trị sớm thì kết quả sẽ khả quan hơn khi vòng xoắn bệnh lý của suy đa tạng chưa quá nặng nề. Trong phân nhóm tử vong của TALKB độ III có tuổi, BMI, APACHE và số yếu tố nguy cơ không khác biệt so với nhóm sống cùng phân độ nhưng có tình trạng suy tạng nặng hơn thể hiện qua điểm số SOFA cao hơn (OR = 2,69, KTC 95% 1,32 - 5,49); p = 0,007). Bằng chứng này cho thấy bệnh nhân thuộc phân độ III hay đã vào HCCEKB thì tình trạng suy đa tạng sẽ nặng hơn, hậu quả sẽ nặng nề hơn; khó có khả năng hồi phục. Điều này đã một lần nữa lý giải thuyết phục sự khác biệt lớn giữa tỷ lệ tử vong và sống còn của 14 trường hợp HCCEKB như đã trình bày ở phần trên.
4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 4.5.1. Ưu điểm
Nghiên cứu này mang tính tiên phong vì là một trong số ít nghiên cứu đầu tiên của Việt Nam. Nghiên cứu sẽ góp phần đáng kể vào y văn, cung cấp kiến thức cho các nhà lâm sàng và làm tiền đề để tiến hành các nghiên cứu sâu và xa hơn trong cùng lĩnh vực. Một trong những ưu điểm khác của nghiên cứu là cỡ mẫu nghiên cứu trên lâm sàng lớn hơn so với những nghiên cứu tương tự đã được công bố trước đó trong nước và trên thế giới. Việc chọn toàn bộ đối tượng thỏa tiêu chí trong thời gian diễn ra nghiên cứu đã hạn chế tối đa các sai lệch do chọn mẫu. Nội dung nghiên cứu phong phú, bao gồm nhiều khía cạnh của vấn đề nghiên cứu như đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi và điều trị. Việc đánh giá kết quả, đặc biệt là đo áp lực khoang bụng nhiều lần theo thời gian đã giúp nghiên cứu có được kết quả chính xác. Ngoài ra, nghiên cứu đã áp dụng nhiều kỹ thuật thống kê từ đơn giản đến phức tạp. Chính vì những lý do trên đã giúp cho kết quả nghiên cứu có thể áp dụng cho dân số mục tiêu của nghiên cứu trong thời gian tới.
4.5.2. Điểm hạn chế
Mặc dù có nhiều ưu điểm và việc ứng dụng nhiều cách tiếp cận khác nhau trong quá trình thực hiện, nghiên cứu không tránh khỏi những thiếu sót nhất định. Một trong những điểm hạn chế là sự thiếu hụt các cơ sở lý luận, bằng chứng khoa học trên bệnh nhân tại Việt Nam để từ đó nghiên cứu này có thể so sánh, đối chiếu. Thực tế cho thấy nghiên cứu này hầu như chỉ có thể so sánh với dân số nghiên cứu của nước ngoài với cách thiết kế nghiên cứu, tuyển chọn bệnh, quá trình thực hiện đo lường, qui trình và trang thiết bị điều trị có thể tương đối khác biệt với bối cảnh của Việt Nam. Nhân chủng học của bệnh nhân các nước cũng có thể khác biệt so với người Việt. Tuy nhiên, cũng có thể thấy rằng, trong quá trình bàn luận kết quả nghiên cứu, tác giả đã so
sánh không chỉ một mà rất nhiều các nghiên cứu khác nhau để có thể đánh giá khách quan và đa dạng kết quả của nghiên cứu với những gì đã có trong y văn. Chính vì điều này, nghiên cứu cũng cho thấy một nhu cầu thật sự cần thiết tiến hành các nghiên cứu tương tự tại nhiều nơi khác của Việt Nam với việc ứng dụng nhiều dạng nghiên cứu khác nhau, trên các bệnh cảnh khác nhau, ví dụ việc can thiệp điều trị được tiến hành theo phương pháp có nhóm chứng để đánh giá, so sánh.