NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH SAU

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ STEMI thành sau riêng lẽ thường bị BỎ QUA và KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ. Nó bị bỏ qua bởi vì KHÔNG có biểu hiện của ST chênh lên.

■ AMI thành sau có thể riêng lẽ hoặc xảy ra đồng thời với AMI thành dưới, thất phải, và/hoặc AMI thành bên.

■ Xem sơ đồ hình 16-4 về chỉ định tái tưới máu khi nghi ngờ STEMI thành sau.

■ Khi phân biệt STEMI thành sau với cơn đau thắt ngực không định/nhồi máu cơ tim ST không chênh lên ở thành trước (UA/NSTEMI), sử dụng các đạo trình V7—V9. Nếu không loại trừ được thì siêu âm tim rất là hữu ích.

KẾT QUẢ ĐÁNG CHÚ Ý TRONG AMI THÁNH SAU

Khoảng 3.3% đến 8.5% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, được chẩn bằng bằng CK-MB, là AMI thành sau mà KHÔNG có biểu hiện ST chênh lên trong ECG 12 đạo trình. Phần lớn những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp này biểu hiện ST chênh xuống ở V1-V4 và/hoặc ST chênh lên ở V7—V9.

ST chênh xuống ở các đạo trình trước ngực và ST chênh lên ở các đạo trình sau, có thể xảy ra riêng lẻ hoặc đồng thời, không

bao giờ là tiêu chuẩn cho điều trị trong các thử nghiệm tiêu huyết khối có đối chứng như GISSI-1, TIMI, và ISIS-2. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng bổ sung ủng hộ việc sử dụng tiêu huyết khối trong những trường hợp này. ACC và AHA khuyến cáo sử dụng tiêu huyết khối nếu bác sĩ có thể giải thích được chính xác trên ECG.

GIẢI PHẪU

Thành sau được cấp máu bởi động mạch mũ hoặc RCA (Hình 16-1). Tắc một trong hai động mạch trên có thể ảnh hưởng đến thành sau, mà không quan tâm đến “ưu thế” (gợi ý đến động mạch cấp máu cho thành sau). Các nhánh hay gặp khi tổn thương ảnh hưởng đến thành sau là nhánh bờ (obtuse marginal) và nhánh sau bên (posterolateral branch) của động mạch mũ, và các nhánh sau (posterior branch) của động mạch vành phải.

■ Tắc động mạch mũ (Hình 16-1a) hoặc tắc một trong bất kì nhánh bờ của nó (Hình 16-1b) gây nên phần lớn là nhồi máu cơ tim thành sau riêng lẽ.

■ Tắc động mạch vành phải (Hình 16-1c) là nguyên nhân thường gặp nhất gây đồng thời nhồi máu cơ tim thành sau và thành dưới bởi vì động mạch vành phải thường chiếm ưu thế và các nhánh của nó thường cấp máu cho thành sau.

ĐẠI CƯƠNG

Tắc Động Mạch Mũ và Nhồi Máu Cơ Tim Thành Sau Riêng Lẽ

Tắc động mạch mũ gây nên phần lớn là AMI thành sau riêng lẽ.

Bốn nghiên cứu về ECG 12 đạo trình gồm 201 các trường hợp tắc mạch mũ; 40 trường hợp xảy ra nhồi máu cơ tim và 161 trường hợp thực hiện nong mạch vành. Các nghiên cứu chỉ ra rằng 33% không có biểu hiện ST chênh, chỉ có 36% biểu hiện ST chênh lên ở các đạo trình dưới và/hoặc đạo trình bên có thể có hoặc không có ST chênh xuống ở đạo trình trước, và 30%

biểu hiện chỉ có ST chênh xuống ở các đạo trình trước.

Không có đạo trình sau nào được ghi. Ngược lại, nong mạch vành LAD bị tắc (AMI thành trước) hoặc RCA (AMI thành dưới), có biểu hiện ST chênh lên trong 70% đến 92% các trường hợp. Nghiên cứu bổ sung gồm 43 trường hợp tắc động mạch mũ chứng minh ST chênh xuống có hoặc không có ST chênh V2 và/hoặc V3 trong 35 trường hợp (độ nhạy 81%). Dữ liệu về số lượng bệnh nhân chỉ có ST chênh xuống là không có sẵn.

Khi tắc mạch mũ biểu hiện ST chênh lên, có hoặc không có ST chênh xuống, AMI thành bên có thể biểu hiện, nhưng ST chênh lên ở đạo trình bên hiếm khi rõ ràng. Cũng có thể có AMI thành dưới có ST chênh lên ở các đạo trình dưới nếu mạch mũ chiếm ưu thế (Hình 13-2).

Hình 16-1. Vị trí tắc của động mạch vành trong AMI thành sau.

Hệ thống tuần hoàn phải chiếm ưu thế như hình vẽ, có RCA cấp máu cho thành dưới, (a) tắc mạch mũ, (b) tắc một trong các nhánh bờ của mạch mũ,

(c) tắc mạch vành phải.

16

STEMI Thành STEMI Thành dưới UA/NSTEMI

A dưới hoặc UA/NSTEMI Thành Trước

B-c

Hình 16-2. ST chênh xuống trong AMI thành sau so với UA/NSTEMI.

ST chênh xuống liên tục, lớn nhất ở V1-V4 thường do nhồi máu thành sau.

Điều này đặc biệt đúng khi có kèm theo sóng T dương, (a) Sóng T đảo và không đối xứng (b), nó cũng có thề là do UA/NSTEMI thành trước. (c), QRS trở về đẳng điện trước khi đoạn ST downslopes, UA/NSTEMI thành trước có thể gây nên, đặc biệt khi có sóng T đảo đối xứng.

Tắc RCA Dẫn Đến AMI Thành Sau Kèm Theo Xảy Ra Đồng Thời Với AMI Thành Dưới

Tắc RCA thường là nguyên nhân thường gặp nhất của AMI thành sau, phần lớn xảy ra trong ngữ cảnh có AMI thành dưới, (biểu hiện bởi ST chênh lên ở các đạo trình dưới). Tắc đoạn gần RCA có thể gây nên AMI thất phải xảy ra đồng thời với AMI thành dưới hoặc AMI thành sau dưới. Điều này dẫn đến nhồi máu cơ tim rộng hơn, nguy cở tử vong cao hơn, và có lợi ích lớn hơn từ liệu pháp tái tưới máu hơn là AMI thành dưới riêng lẽ.

ECG CHẨN ĐOÁN AMI THÀNH SAU RIÊNG LẺ ST Chênh Xuống Ở Các Đạo Trình Trước Ngực ST chênh lên ở các đạo trình V1—V4 gặp trong 90% các cá thể bình thường. Do vậy bất cứ ST chênh xuống có thể có liên quan nhiều đến đường đẳng điện.

ST chênh xuống liên tục ở V1-V4, có thể kéo dài đến V5-V6, gợi ý đến AMI thành dưới riêng lẻ (Hình 16-2).

Cân nhắc đến các ý sau:

■ ST chênh xuống nhiều nhất  2 mm ở V1-V3 có độ đặc hiệu 90% đối với AMI thành sau.

■ ST chênh xuống nhiều nhất ở V1—V3 nhưng nhỏ hơn 2 mm thì độ đặc hiệu thấp hơn.

■ ST chênh xuống Chỉ ở V4—V6 có độ tin cậy thấp hơn.

■ Sóng T thường dương nhưng có thể đảo không đối xứng.

■ ST chênh xuống ở các đạo trình trước ngực, mà không có ST chênh lên ở bất kì đạo trình khác trên ECG, là một chỉ định đối với tiêu huyết khối trong ngữ cảnh lâm sàng nghi ngờ cao AMI .

■ ST chênh xuống  1 mm ở V1-V4, trong ngữ cảnh lâm sàng phù hợp, có độ nhạy khoảng 65% là tắc động mạch mũ.

■ ST chênh xuống 0.5 - 1.0 mm có thể phát hiện tắc động mạch mũ nhiều hơn. Nhiều trường hợp bỏ qua cũng có thể thấy ST chênh lên  0.5 mm ở các đạo trình sau.

■ ST chênh xuống ở V1—V4 có thể là do UA/NSTEMI thành trước ( “thiếu máu/nhồi máu dưới nội tâm mạc”).

■ ST chênh xuống liên tục thường gặp hơn là do STEMI thành sau. Tuy nhiên, ST chênh xuống thoáng qua ở những đạo trình này trên bệnh nhân có bệnh mạch vành nặng có thể là do bệnh LAD, và nó không đáp ứng với tiêu huyết khối.

Khi có sóng T đảo sâu, đối xứng, thì UA/NSTEMI thành trước khả năng xảy ra cao nhất (Hình 16-2).

■ ST chênh xuống của UA/NSTEMI thường là thoáng qua, hiếm khi có sóng T dương cao, và thường < 2 mm.

■ ST chênh xuống nhiều nhất ở đạo trình bên V4—V6:

■ Có thể là do AMI thành sau, xảy ra riêng lẻ hoặc không

■ Có thể thường là biểu hiện của UA/NSTEMI (thiếu máu/nhồi máu dưới nội tâm mạc). (xem Case 37-1 về một trường hợp khó xác định.)

Các ví dụ về AMI thành sau, xem các Case 16-1 đến 16- 7.

(hoặc xem Case 18-8 về AMI thành sau riêng lẻ có LBBB; Case 18-7 về LBBB và AMI thành sau dưới có đoạn ST đẳng điện nhưng lại là chênh xuống có liên quan đến đoạn đẳng điện của nó; Case 8-4 về AMI thành sau có vỡ tim; và Case 22-7 có ST chênh xuống của AMI thành sau bị che lấp bởi bất thường ST-T của phì đại thất trái.)

Các Đạo Trình Ngực Phía Sau

Ghi các đạo trình phía sau V7-V9 đối với những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao đối với AMI nhưng không có chẩn đoán ST chênh lên. Tìm kiếm ST chênh lên ở những đạo trình này.

Hình 16-3 chỉ ra vị trí của V7-V9 là ở khoảng gian sường V (tương ứng với mức của V6) đối với tất cả các đạo trình này, có V7 ở đường nách sau, V8 ngay dưới mõm xương bả vai, và V9 ở đường cạnh sống. Chênh lên bình thường tại điểm J, liên quan đến đoạn PR, lớn hơn 0.5 mm ở 3 đạo trình này.

Độ nhạy và Độ đặc hiệu

Độ nhạy của ST chênh lên ở các đạo trình sau  0 . 5 mm ở 2 đạo trình liên tiếp chưa được biết rõ, nhưng rất nhạy khi ST chênh xuống > 1 mm ở các đạo trình trước ngực. Tuy nhiên, độ đặc hiệu là gần 100% đối với AMI thành sau. Thông thường sử dụng các đạo trình sau thì không chứng minh được bởi vì phần lớn các trường hợp là bình thường; tuy nhiên, khi có nghi ngờ lâm sàng cao là nhồi máu cơ tim, các đạo trình sau có thể đưa ra được chẩn đoán (Case 16-8).

Chú Ý Các Trường Hợp Giống Như AMI Thành Sau Một số tình trạng như là giả thiếu máu (xem Case 8-6), Wolff- Parkinson-White (WPW) (xem Case 8-3), phì đại thất phải (xem Case 8-2), và xuất huyết dưới nhện (xem Case 8-8) có thể có biểu hiện ECG tương tự như AMI thành sau.

V4

ECG CHẨN ĐOÁN XẢY RA ĐỒNG THỜI NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH DƯỚI VÀ THÀNH SAU ST Chênh Lên Ở Đạo Trình Dưới Xảy Ra Đồng Thời Với ST Chênh Xuống Ở V1-V4

AMI thành sau dưới thường là do tắc động mạch vành phải và biểu hiện ST chênh lên ở các đạo trình dưới xảy ra đồng thời với ST chênh xuống ở V1—V4 (xem Cases 16-9 và 16-10).

Cũng có thể có xảy ra đồng thời cả nhồi máu cơ tim thất phải, có thể bị làm mờ hoặc che lấp bởi ST chênh xuống của AMI thành sau. Bất kì ST chênh xuống ở V1-V3 nên nghi ngờ rằng ST chênh lên ở đạo trình khác (ví dụ, đạo trình dưới hoạc bên) là do STEMI. (xem Cases 3-3 và 33-2, ECG đầu tiên của AMI thành sau dưới chỉ ra ST chênh chỉ ở đạo trình trước ngực.)

ECG VÀ TÁI TƯỚI MÁU TRONG AMI THÀNH SAU

Trong STEMI ở các vị trí khác, sóng T đảo theo thời gian hoặc khi có tải tưới máu (xem Chương 27). Ngược lại, trong nhồi

máu cơ tim thành sau, sóng T vẫn dương và tăng lên. Xem Case 16-9. (Cũng xem Case 13-4 về tái tưới máu và tái tắc nghẽn cả AMI thành sau dưới rộng.)

Nhồi Máu Cơ Tim Thành Sau Không Tái Tưới Máu Tìm kiếm sự phát tiển của Sóng R cao ở V1-V3 (đối xứng với sóng Q ở thành sau) và cuối cùng là sự phát triển của sóng T dương cao, rộng. Điều ngày ngược lại với sự phát triển của sóng T đảo sâu trong nhồi máu cơ tim thành trước có tái tưới máu.

Nhồi Máu Cơ Tim Thành Sau Có Tái Tưới Máu Tìm kiếm sóng T ở đạo trình trước ngực. Sóng T ban đầu là dương hoặc là đảo không đối xứng, chúng thường trở thành cao, rộng và dương. Mặc dù điều này xảy ra trong cả nhồi máu cơ tim cấp có tái tưới máu hoặc không có tái tưới máu, nó xảy ra nhanh hơn khi có tái tưới máu.

ĐIỀU TRỊ

Xem hình 16-4 về sơ đồ điều trị nhồi máu cơ tim cấp thành sau.

Hình 16-4. Sơ đồ điều trị của ST chênh xuống ở các đạo trình trước ngực và/hoặc nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp thành sau. Ngược lại với ST chênh lên, hiệu quả của liệu pháp tái tưới máu trong AMI thành sau riêng lẽ chưa bao giờ đưa ra được bằng chứng thuyết phục trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Hiệu quả của nó được suy ra từ các bằng chứng bên ngoài.

Có Bất Kì ST Chênh Lên (ECG type 1?)

Liệu pháp tái tưới máu

Có Không

Bất kì ST chênh xuống ở V1 – V6 ?

Tiến hành liệu pháp chống thiếu máu

Có Không

Biểu hiện lâm sàng nghi ngờ rất cao đến AMI ? ST chênh xuống lớn nhất V1 – V4 ?

Có

ST chênh xuống  2mm ít nhất 2 đạo trình, và liên tục?

Có

WPW?

RVH?

SAH? Liệu pháp tái tưới máu,

kể cả tiêu huyết khối Không

Có

Ghi các đạo trình thành sau Không

Không

Không

ST chênh lên0.5 mm ở 2 đạo trình liên tiếp của V7 – V9?

Có

- ECG type 2-4 - Ghi chuỗi ECG

- Điều trị đối với UA/NSTEMI phụ thuộc vào ECG khác/các đặc điểm lâm sàng

- Chụp mạch ngay lập tức  PCI nếu các triệu chứng tiếp diễn và ST chênh xuống duy trì mặc dù đã điều trị

Không

Case 16 -1

Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Thành Sau Rộng Riêng Lẻ Biểu Hiện ST Chênh Xuống Nhỏ,  2 mm Khi So Sánh Với ECG Trước Đó

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 51 tuổi biểu hiện đau ngực 1h.

ECG 16-1A (Type 2)

■ ST chênh xuống : < 1 mm, V2-V3.

■ Khi so sánh với ECG 16-1B, là một ECG trước đó, có ST chênh xuống > 2 mm. Cũng có sóng R cao mới: V2. ECG này gợi ý cao đến thiếu máu, đặc biệt là STEMI thành sau.

ECG 16-1B ECG trước đó

■ Điểm J chênh lên: 2 mm.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ cấp cứu và bác sĩ tim mạch không đánh giá đúng ST chênh xuống đáng kể, vì vậy trường hợp STEMI này

không được nhận ra và bệnh nhân bắt đầu điều trị mà không sử dụng liệu pháp tái tưới máu. Các triệu chứng vẫn tiếp diễn, nhưng bác sĩ lâm sàng không làm lại ECG ngay. Cô ấy loại trừ AMI thành sau rộng khi có cTnI đạt đỉnh 72 ng/mL và CK toàn phần đạt đỉnh 3,400 IU/L. Siêu âm tim sau đó phát hiện giảm hoạt động thành sau và giảm nhẹ chức năng thất trái. Các ECG sau đó được ghi chỉ ra sóng R cao ở V1—V3 kèm theo sóng T cao. Chụp mạch trong ngày tiếp theo phát hiện hẹp 95%

nhánh bờ thứ 2 (2nd obtuse marginal), và đã được nong mạch và đặt stent.

Kết luận

Sự đánh giá chuyên sâu hơn ngay lập tức được chỉ định:

làm lại các ECG, siêu âm tim, hoặc chụp mạch ± PCI. Các đạo trình sau sẽ có ích.

Case 16-2

Người Phụ Nữ 31 Tuổi Có Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Thành Sau Rộng Biểu Hiện ECG Thay Đổi Nhỏ: ST Chênh Xuống Ở V1-V3

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 31 tuổi đang làm việc trong ca đêm bắt đầu xuất hiện đau ngực sau xương ức, trở nên nặng hơn khi leo cầu thang và kèm theo thở nông, vã mồ hôi, nôn, và tê bì cánh tay. Sau đó cô ấy có giai đoạn tiền ngất. Cô ấy đã có “ợ nóng” không liên tục 2 tuần nay. HA tại khoa cấp cứu là 120/60.

ECG 16-2A (Type 1b) Ghi lúc 08:36

■ ST chênh xuống: V1-V3, 1 mm, có sóng T hai pha; và ST chênh lên: 1 mm V5-V6 và chênh lên nhỏ: I, aVL. Những sự thay đổi này là nhỏ và không đưa ra chẩn đoán; khi kết hợp lại chúng được chẩn đoán “STEMI” thành sau. ST chênh lên 1 mm ở V5—V6 là “tiêu chuẩn” của ACC/AHA về tiêu huyết khối.

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim được thực hiện ngay xác định có rối loạn hoạt động thành sau bên và bệnh nhân được chỉ định chụp mạch và PCI

lúc 08:49, chỉ 13 phút sau đó. Tắc 100% đoạn gần động mạch mũ đã được mở thông. LAD và RCA hoàn toàn bình thường.

ECG 16-2B

Ghi lúc 5 tiếng sau đó

■ Đoạn ST đã trở về bình thường.

Diễn biến lâm sàng

Nồng độ cTnI ban đầu < 0 . 1 ng/mL, 4 giờ sau nồng độ đạt 0.1 ng/mL, và 8 giờ sau nồng độ đạt đỉnh 143 ng/mL. CK toàn phần đạt đỉnh 6,085 IU/L. Siêu âm tim lúc nghỉ ngơi chỉ ra giảm hoạt động thành trước, dưới, sau, và bên kèm theo giảm nhẹ chức năng thất trái.

Kết luận