CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Các bằng chứng tăng các men tim đơn độc không phải là 1 chỉ định cho tái tưới máu
■ Tăng men tim có thể bổ trợ thêm cho chẩn đoán trên một ECG không rõ ràng trong nhồi máu cơ tim (type 1 c, với ST chênh lên chưa rõ nguyên nhân)
■ Men tim thường không tăng ít nhất 4 giờ sau khi NMCT cấp xảy ra
■ Sự tăng nhanh men tim sau biện pháp tái tưới máu là bằng chứng xác thực cho sự tái tưới máu thành công
■ Việc xác định mức độ tăng Troponin có thể cho ta biết toàn bộ thời gian thiếu máu cơ tim xảy ra trên bệnh nhân. Nếu troponin tăng, có nghĩ thiếu máu cơ tim có thể đã và tiếp tục xảy ra từ khi mạch vành bị thuyên tắc
TỔNG QUAN
Mặc dù việc định lượng men tim rất cần thiết để xác định Hội chứng vành cấp ,nhưng việc sử dụng men tim chỉ có vai trò giới hạn trong phương pháp tái tưới máu, nên bài viết sau rất ngắn gọn
Men tim trong chẩn đoán NMCT cấp
Định lượng protein cơ tim trong máu bao gồm myoglobulin, CK, CK-MB, cTnI, và troponin T (cTnT) có thể giúp bổ trợ việc tiếp cận vùng cơ tim bị tổn thương gây ra bởi thiếu máu cơ tim kéo dài. NMCT cấp được chẩn đoán khi nồng độ trong máu của các men tim đặc hiệu và nhạy cảm tăng trên mức bình thường trong ngữ cảnh lâm sàng của thiếu máu cơ tim cấp.Men tim phản chiếu vùng cơ tim bị tổn thương chứ không phải cơ chế gây nên tổn thương đó. CTNI và CTNT là các men tim được ưu tiên sử dụng vì chúng rõ ràng là các men tim đặc hiệu cho cơ tim. Nếu không khả dụng, men tim thay thế được đưa ra là CK-MB , được định lượng bằng phương pháp phân tích khối. Định lượng tổng CK không được khuyến cáo cho chẩn đoán thường quy NMCT cấp và các men tim như LD và iso LD cũng không còn được sử dụng.
Để định lượng troponin ở hầu hết bệnh nhân, lấy máu mỗi 6-9 tiếng, và 12-24 tiếng nếu các mẫu thử sớm hơn âm tính và các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ NMCT cấp.Có nhiều phương pháp định lượng troponin , các giá trị Troponin phải được xác định bằng phương pháp và độ đặc hiệu riêng của mỗi phương pháp. Hơn nữa , với việc thiếu tiêu chuẩn căn bản trong trị số Troponin, có thể có một sự khác biệt lớn trong nồng độ hoặc mức độ tăng Troponin của các phương pháp định lượng khác nhau. Việc chọn phương
pháp định lượng Troponin rất quan trọng.
Vì Troponin có thể còn tiếp tục tăng từ 5-10 ngày sau NMCT cấp, việc hoạt động thể lực ở những bệnh nhân đã tăng Troponin có thể làm cho những bệnh nhân này có nguy cơ cấp cứu tim mạch. Bất kỳ bệnh nhân nào với Troponin tăng trên giới hạn bình thường,mới được định lượng, đã và đang trải qua nhồi máu cơ tim cần được đưa ra nguy cơ ngắn hạn và dài hạn các tình huống thiếu máu cơ tim (NMCT cấp và tử vong) liên quan đến mức độ tăng Troponin .Tiên lượng ở những bệnh nhân có Troponin tăng cao tồi tệ hơn những bệnh nhân không có men tim tăng, ngay cả khi sự tăng Troponin này có thể liên quan hoặc không liên quan đến STEMI hoặc NSTEMI.
Cơn đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI gần giống nhau về bệnh học nhưng khác nhau tiên phát ở chỗ thiếu máu cơ tim có đủ trầm trọng để gây hoại tử cơ tim không. Các định nghĩa mới sử dụng việc tăng men tim để chẩn đoán NSTEMI, trong khi những bệnh nhân với HC Vành cấp kèm men tim bình thường được chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định. Mức độ tăng Troponin cũng cho thấy yếu tố nguy cơ cao phân nhóm các bệnh nhân với HC vành cấp đáp ứng với điều trị với thuốc chống ngưng kết tiểu cầu GP IIbIIIa như abciximab, eptifibatide, hoặc tirofiban hoặc với một trong các thuốc Heparin trọng lượng phân tử thấp như enoxaparin
Men tim ảnh hưởng đến quyết định tái tưới máu cơ tim lần đầu tiên
Mặc dù men tim nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán NMCT cấp , nhưng chúng không tăng ngay lập tức sau thuyên tắc vành. Nên chúng không dùng đơn độc để chỉ đinh tái tưới máu. Tái tưới máu chỉ được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng lâm sàng NMCT cấp kèm với type 1 ECG (chương 3). Tuy nhiên, men tim có thể có ích trong những trường hợp ECG type 1c không rõ ràng.Bệnh nhân với Type 1c ECG có thể hoặc không thể có tắc mạch vành cấp, và nhiều thông tin cần thiết nên được đưa ra để quyết định tái tưới máu,Mặc dù một chỉ số men tim tăng không được trông đợi cho đến nhiều giờ sau tắc mạch vành, nhưng khi dấu hiệu ST chênh lên bị nghi ngờ, có vẻ bệnh nhân tái diễn NMCT cấp nếu men tim tăng kèm theo , ST chênh lên trong NMCT cấp cùng với men tim dương tính cho thấy NMCT cấp dã tiến triển ít nhất nhiều giờ đến nhièu ngày, có thể quá lâu để chỉ định tiêu huyết khối. Một giá trị Troponin tăng tối thiểu có thể được thấy trong 4 giờ từ khi bắt đầu tắc mạch vành., nhưng giá trị Troponin tăng cao không giống với ngữ cảnh NMCT cấp sớm. Nếu NSTEMI thoáng qua theo trước tắc mạch vành, men tim tăng có thê xảy ra.Trong bất kỳ trường hợp nào, một trị giá men tim tăng tăng khả năng ECG rõ ràng STEMI tái hiện STEMI và hướng chúng ta đến quyết định tái tưới máu.
29
Men Tim Trong Việc Đánh Giá Tình Trạng Tái Tưới Máu
Men tim có thể giúp đánh giá những bệnh nhân tái tưới máu thất bại và PCI hồi cứu có thể có ích trên những bệnh nhân này.Phương pháp nhanh (đánh giá tại giường bệnh) sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu để xác định cũng như định lượng các proteins cơ tim như CK-MB , myoglobin, cTnI, và cTnT đang hiện diện trong huyết thanh, huyết tương và máu toàn phần trong 20 phút, 24 giờ mỗi ngày .Những phương pháp này có thể bổ trợ thêm trong việc tiếp cận tình trạng tái tưới máu thành công hay thất bại trong 2 tiếng sau phương pháp tiêu huyết khối.Sự xuất hiện của protein cơ tim trong máu do cơ tim bị tổn thương phụ thuộc vào việc tái tưới máu vùng nhồi máu.Myoglobin , CK-MB ,cTnI, và cTnT chứng minh được các tác động tương tự như TIMI -3 đã chứng minh khi chụp mạch vành trong 120 phút sau dùng các thuốc tiêu huyết khối. Tái tưới máu sớm và thành công sẽ làm men tim tăng sớm trên mức bình thường và đạt đỉnh sớm và mức độ cao hơn sau tái tưới máu.
Nhiều dấu hiệu đã được nghiên cứu để xác định sự hiện diện và không hiện diện tái tưới máu trong 60-90 phút sau các biện pháp tiêu huyết khối. Bao gồm (1) tần số xuất hiện men tim (b) tỷ số của nồng độ men tim tại một thời điểm xác định/ giá trị trung bình của nó, và (c) thay đổi rõ ràng trong nồng độ men tim từ 0 phút đến 60 hoặc 90 phút
Độ nhạy và đặc hiệu của men tim trong việc xác định tình trạng tái tưới máu
Bảng 29.1 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của 4 loại men tim trong đánh giá tái tưới máu.Cần đặc biệt chú ý rằng các nghiên cứu ở bảng 29.1 dựa vào các phân tích nhỏ ( ít hơn 100 bệnh nhân cho mỗi nghiên cứu) và dữ liệu hình ảnh mạch vành giới hạn trong một thời kỳ nhất định trong quá trình bệnh lý sau sử dụng phương pháp tiêu huyết khối lần đầu tiên cho mỗi nhóm TIMI 0-3
Ca lâm sàng 29-1 là một ví dụ đặc tính men tim sau chỉ định tái tưới máu, ( Xem ca 11-2, Troponin đầu tiên tăng bổ trợ thêm cho dấu hiệu trên ECG và sự tăng nhanh Troponin cho thấy tái tưới máu thành công; ca 33-8, Sóng T đảo sâu cho thấy tình trạng cấp tính nhẹ hơn và Troponin I tăng cao kèm type 1d ECG , phù hợp với NMCT cấp đã xảy ra lâu (NMCT bán cấp) , hoăc NMCT tái tưới máu tự nhiên.
Men tim trong đánh giá kích thước vùng nhồi máu cơ tim Men tim có thể có ích trong việc đánh giá kích thước vùng nhồi máu khi không có tái tưới máu. Tuy nhiên, nếu đã tái tưới máu, sẽ có sự thay đổi lớn trong số lượng Protein thoát ra ngoài, có thể làm sự tiếp cận này không khả thi
Men Tim Trong Đánh Giá Thời Gian Nhồi Máu Cơ Tim Nếu không có biện pháp tái tưới máu, CK , CK-MB toàn phần và men tim tăng điển hình trên mức bình thường từ 2-8 giờ sau các triệu chứng NMCT cấp. CK và CK-MB đạt đỉnh từ 18-30 tiếng và trở lại bình thường sau sau 2-3 ngày. Troponin đạt đỉnh từ 24-48 giờ và trở lại bình thường từ 3-5 ngày (cTnI) hoặc 4-10 ngày (cTnT). Myoglobin đạt đỉnh khoảng 12 giờ và trở về bình thường khoảng sau 24 giờ. Thời gian khuyến cáo tối thiểu để làm men tim ngay lúc thăm khám là 2- 4 giờ và 6-9 giờ sau thăm khám , cTNI và cTNT được ưu tiên sử dụng.CK-MB được khuyến cáo nếu không làm được Troponin, nhưng việc định lượng cả 2 loại men tim này cùng lúc là không cần thiết.
Hơn nữa việc yêu cầu làm lại men tim 12-24 tiếng có thể cần thiết nếu các mẫu thử sớm hơn âm tính và lâm sàng nghi ngờ NMCT cấp. Một men tim sớm như myoglobin được khuyến cáo chỉ nếu việc chọn lựa làm me tim rất sớm ( ít hơn 4 tiếng sau thăm khám)
Tái tưới máu làm men tim đạt đỉnh sớm hơn. CK đạt đỉnh sớm hơn 12 tiếng là một dấu hiệu chỉ điểm chính xác cho tái tưới máu thành công (nhưng quá muộn để bổ trợ thêm cho quyết định chụp mạch vành hồi cứu)
QUẢN LÝ
Theo dõi cTNI hoặc cTNT sau khi sử dụng tiêu huyết khối và lặp lại 90 phút sau đó để đánh giá chính xác nhất tái tưới máu thành công hay thất bại. Men tim hiện tại không còn là một dấu hiệu để quyết định dùng các biện pháp tiêu huyết khối. Tuy nhiên , một men tim tăng kèm ST chênh lên làm chẩn đoán NMCT cấp và thiếu máu cơ tim thêm thuyết phục dù là trường hợp tắc hoàn toàn hoặc tắc từng lúc mạch vành, đã khởi phát hơn 4 tiếng. Mặc dù các dữ liệu trước đây cho thấy xét nghiệm có thể giúp các bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá tái tưới máu thành công , nhưng các nghiên cứu mở rộng hơn sau này cho thấy cần nhiều hơn những tiêu chuẩn khác ngoài kết quả xét nghiệm.
BẢNG 29.1. ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA 4 MARKER SINH HỌC TRONG TÁI TƯỚI MÁU
Marker Độ Nhạy Độ Đặc Hiệu Khuyến Cáo
CK-MB 92% 100% 2.5-fold Increase at 90 minutes
Myoglobin 95% 100% >3.0-fold Increase at 90 minutes
cTnl 82% 100% 90-minute concentration/baseline concentration > 6.0
cTnT 92% 100% Increase at 60 minutes > 0.5 gg/mL
Case 29-1
Tái tưới máu thành công trên bệnh nhân NMCT cấp chứng minh bằng sự tăng nhanh nồng độ cTnI Tiền sử
Người đàn ông 65 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau ngực nhiều
Diễn tiến lâm sàng
ECG của ông ấy (Type 1a) cho thấy ST chênh lên mới xảy ra phù hợp với chẩn đoán tắc mạch vành cấp. Bác sĩ lâm sàng chỉ đinh tPA trong 60 phút. Chụp mạch vành cho kết quả TIMI 3 sau 90 phút từ lúc sử dụng tPA. ST chênh lên hạ xuống cùng với triệu chứng đau ngực thuyên giảm. Men tim bệnh nhân được
liệt kê ở bảng 29-2 Kết luận
90 phút sau, men tim bệnh nhân cao gấp nhiều lần so với lúc ban đầu, điều này chứng tỏ tái tưới máu thành công. Giá trị men tim bình thường ban đầu ở mức 0 , sau NMCT cấp mà không tái tưới máu, men tim tổng trạng điển hình sẽ không tăng trên mưc bình thường cho đến 4-8 tiếng sau các triệu chứng của tắc mạch vành cấp tính
Bảng 29.2. Nồng Độ Các Marker Sinh Học
Time in minutes from tPA administration
Marker and upper reference limit 0 20 40 60 90
CK-MB (5 ng/mL) <1.0 <1.0 1.6 5.9 8.0
cTnl (0.6 ng/mL) <0.1 0.6 1.9 3.9 8.5