CÁC ĐIỂM CHÍNH
■ Thủng tim xảy ra ở 1-3,5% bệnh nhân NMCT cấp và thường có dấu hiệu tiền triệu là viêm màng ngoài tim vùng sau NMCT (PIRP).
■ PIRP được chẩn đoán bằng song T dương tính trường diễn 48h sau các triệu chứng khởi đầu của NMCT cấp.
■ Nghĩ đến PIRP nhiều hơn nếu sóng T âm chuyển dần dần thành dương sớm từ 48-72h sau NMCT cấp ( ngược lại với tái nhồi máu cơ tim sóng T chuyển nhanh từ âm sang dương)
■ Bất kỳ bệnh nhân nào đang trong tình trạng shock có thể có chèn ép tim cấp, thường liên quan đến thủng tim.
■ Siêu âm tim tại giường có thể dễ dàng chẩn đoán thủng tim.
ĐẠI CƯƠNG
Ít nhất 10% bệnh nhân tử vong do NMCT cấp gây ra bởi thủng tim. Được Nhận thấy là một tai biến xảy ra đột ngột,thủng tim bị gây ra do sự rò rỉ xuất huyết bên trong vách và chảy chậm ra bên ngoài. Thủng tim có thể định nghĩa chính xác hơn bởi sự rò rỉ máu từ cơ tim gây xuất huyết ra màng ngoài tim và tử vong bởi chèn ép tim cấp.Thủng tim cũng liên quan đến việc dung tiêu huyết khối trễ ở bệnh nhân (12-24h sau triệu chứng của NMCT cấp), và sự trì hoãn nhập viện (hơn 24h sau triệu chứng của NMCT cấp). Thủng tim cấp có thể xảy ra ở vách lien thất dẫn đến thông lien thất cấp. Mặc dù thủng tim xảy ra ở hầu hết ở các bệnh nhân điều trị nội trú vì NMCT cấp , nhưng nó cũng có thể xảy ra khi thăm khám các bệnh nhân shock tim, đau ngực, khó thở hoặc các triệu chứng khác gây ra bởi NMCT cấp
Thủng tim có thể có tiền triệu PIRP lên đến 90% số ca.
PIRP có thể xảy ra khi cơ tim chết từ dưới nội tâm mạc đến dưới thượng tâm mạc (nhồi máu cơ tim xuyên thành), gây viêm.PIRP được chẩn đoán trên ECG với độ nhạy và đặc hiệu cao.Hoại tử cơ tim xuyên thành và quá trình viêm cơ tim có thể gây nên thủng tim hoặc rò rỉ. Rõ ràng, các biện pháp tiêu huyết khối có thể rất nguy hiểm đổi với các bệnh nhân thủng tim.Thủng tim dễ dàng được chẩn đoán khi xác đinh được lượng dịch màng ngoài tim nhờ siêu âm tim tại giường bệnh.Chú ý, dịch màng ngoài tim có thể bị gây ra bởi PIRP xuất huyết chứ không phải PIRP gây thủng tim. Nếu chẩn đoán ngay lập tức,thủng tim có thể điều trị được bằng cách phẫu thuật cấp cứu. Các trường hợp Thủng tim phát hiện được khi thăm khám ở bệnh viện thường hiếm xảy ra nên khảo sát thường quy siêu âm tim ở những bệnh nhân NMCT cấp nên chỉ
được thực hiện nếu nó có thể thực hiện xong trong vài phút. Chỉ khả thi nếu bác sĩ lâm sàng có thể ngay lập tức thực hiện siêu âm tim tại chỗ cho bệnh nhân.
Thủng vách có thể cũng bị gây nên bởi nhồi máu cơ tim xuyên thành
ECG CHẨN ĐOÁN PIRP
Tiến triển của sóng T không điển hình ở bệnh nhân PIRP
2 dấu hiệu tiến triển của sóng T không điển hình xảy ra trong suốt thời gian PIRP, trước khi thủng thành tự do của tim (FWR). Những dấu hiệu này ngược lại với các dấu hiệu sóng T tiến triển điển hình trong khi bệnh nhân đang NMCT cấp.
Trong PIRP, các chuyển đạo có ST chênh lên trong NMCT cấp sẽ cũng có các đặc điểm:
1. Sóng T dương tính trường diễn48h sau NMCT cấp ; được chẩn đoán PIRP.
2. Sóng T âm tính đảo sớm , từ từ sang sóng T dương tính 48-72h sau NMCT cấp. 77% đặc hiệu cho PIRP. Mặc dù phần nhỏ bệnh nhân NMCT cấp được tái tưới máu sớm có thể có các dấu hiệu này , giống môt phần nhỏ bệnh nhân có NMCT cấp vùng tổn thương nhỏ ít có sóng Q và sóng R kém tiến triển
2 dấu hiệu không điển hình này đối nghịch với dấu hiệu sóng T tiến triển điển hình trên bệnh nhân NMCT cấp với không có PIRP. Các chuyển đạo trên ECG với ST chênh lên trong NMCT cấp cho thấy sóng T đảo từ từ 1-3mm từ 48-72 giờ trong trường hợp bệnh nhân NMCT không được tái tưới maú hoặc sóng T đảo nhanh và sâu (> 3mm) sau 24 giờ được tái tưới máu.
Đoạn ST trong PIRP
Đoạn ST tái chênh lên ở 40% ca PIRP. Thêm vào đó , PIRP không cho thấy ST chênh lên ở tất cả các chuyển đạo - giống viêm màng ngoài tim do virus.
28
(continued on next page) Nếu sóng T chuyển dương tính và/hoặc đoạn ST tái chênh lên,là
PIRP hay tái nhồi máu?
PIRP
■ Sóng T từ từ trở nên dương tính, điển hình bắt đầusau48 tiếng sau các triệu chứng của NMCT cấp.
■ Nếu đoạn ST tái chênh lên, nó sẽ chênh lên chậm hơn tái nhồi máu.
■ Đau ngực kiểu màng phổi giống với viêm màng ngoài tim do virus.
■ Tiếng cọ màng tim có thể được nghe thấy.
■ ST và sóng T thay đổi nhanh.
■ Liên quan đến các triệu chứng thiếu máu cơ tim.
Ca 28-1 là ví dụ cho PIRP không thủng tim, Ca 8-4 và 28-2 ví dụ cho thủng tim mà không có bằng chứng PIRP, và Ca 28-3 thủng vách kèm PIRP.
QUẢN LÝ
Bằng chứng ECG cho PIRP và nghi ngờ trên lâm sàng, nên tầm soát thủng tim cho những bệnh nhân này, có thể chẩn đáon thông qua siêu âm tim tạ giường.
Case 28-1
PIRP Tiền sử
Bệnh nhân nam 57 tuổi gọi 911 vì đau ngực dữ dội kéo dài 36 tiếng. Cơn đau kiểu màng phổi và định khu ở mỏm tim.
Monitoring cho thấy rung nhĩ mới xuất hiện với nhịp tim 150l/p và huyết áp 110/70mmHg. Siêu âm tim cấp cứu tại giường cho thấy dịch màng ngoài tim 1cmm nhưng không chèn ép tim cấp.
Không nghe được tiếng cọ và tiếng thổi khi thăm khám cho bệnh nhân.
ECG 28-1A (Type 1d)
Biểu hiện (ngày 1): rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
■ ST chênh lên (4 - 5 mm), sóng QS , và T đảo: V1—V4 (T đảo cũng được nhìn thấy ở V5 V6), được chẩn đoán NMCT cấp thành trước quá 12h.
Diễn biến lâm sàng
Tần số tim bệnh nhân đã được kiểm soát với esmolol. Ông ta được đưa đi can thiệp vành, cho thấy bệnh mạch vành ở 2 nhánh và tắc bán hoàn toàn đoạn giữa LAD , đã được đặt stent.
cTnI ban đầu 58,7ng/mL, với CK toàn phần 321 IU/L.Mức men tim này phù hợp với bệnh nhân tắc mạch vành kéo dài.Sau tái tưới máu, cTnI tăng lên 421 ng/mL.
Case 28-1
PIRP (tiếp tục)
Huyết động ổn định, nhưng đau ngực vẫn kéo dài ECG 28-1B
Ngày thứ 2 , nhịp nhanh trên thất, kèm đau ngực tiếp diễn, chỉ có 3 đạo trình V1-V3
■ ST hạ >70% , sóng T còn đảo nghịch.Siêu âm tim cho thấy dịch màng ngoài tim 1cm và vô động vùng trước, vách và mỏm tim, EF 25% và hẹp valve động mạch chủ nặng ECG 28-1C
Ngày thử 3, tiếp tục đau ngực, V1-V6
■ Sóng T đảo sâu hơn. Siêu âm tim cho thấy EF cải thiện (35%) và giảm lượng dịch màng ngoài tim. cTnI giảm ECG 28-1D
Ngày thứ 4, đau ngực tăng, nhưng không được ghi nhận trong hồ sơ, V1-V3
■ Có phải những triệu chứng này xuất hiện cho một cơn thiếu máu cơ tim tái diễn , thủng hoặc PIRP?
■ ST tái chênh lên , sóng T chỉ đảo tối thiểu
Diễn biến lâm sàng
Không có tiếng cọ màng ngoài tim nào được ghi nhân.Siêu âm tim ngay lâp tức cho thấy vẫn còn cải thiện vận động vùng, EF 40% và giảm lượng dịch màng ngoài tim. CTnI tiếp tục giảm.Chẩn đoán được đưa ra là PIRP không kèm thủng tim.
Tuần sau đó , các dấu hiệu, triệu chứng và diễn tiến lâm sàng cải thiện rõ rệt. ECG ngày thứ 10 cho thấy ST chênh lên tối thiểu với T đảo ngược lần nữa. Đay không phải bằng chứng cho thủng tim. Bệnh nhân được phẫu thuật sửa valve động mạch chủ và bắc cầu nối chủ vành
Kết luận
Với các triệu chứng kéo dài , đau kiểu màng phổi, và có dịch màng ngoài tim, bệnh nhân này có thể đã tiến triển PIRP trước khi nhập viện.chẩn đoán phân biệt ban đầu nên bao gồm thủng tim. St tái chênh lên, đặc biệt đau tăng, có thể hiện diện sự tái nhồi máu hoặc thủng tim.Siêu âm tim đã loại trừ các chẩn đoán trên
Case 28-2
Block nhánh phải (RBBB) và Block phân nhánh trái trước (LAFP) với ECG: NMCT cấp type 1a và dịch màng ngoài tim được xác định bằng siêu âm tim tại giường ECG 28-2 (Type 1a)
■ QR: VI; và sóng S sâu: V5-V6, RBBB.
■ Ưu thế hướng lên trên, muộn ở các chuyển đạo chi( R cao ở d1 avL, rS ở cd dưới) LAFP (chương17).
■ ST chênh lên: V1-V5, aVL; và ST chênh xuống: II, III, aVF,chẩn đoán NMCT cấp vùng trước bên.
■ Không có bằng chứng PIRP trên ECG.
Diễn biến lâm sàng
Siêu âm tim tại giường bệnh cho thấy dịch màng ngoài tim lượng lớn. Bệnh nhân chết mặc dù đã phẫu thuật cấp cứu
Case 28-3
Một bệnh nhân với các triệu chứng xảy ra đã 3 ngày và ECG cho thấy các dấu hiệu PIRP, chẩn đoán Thủng vách liên thất
Tiền sử
Bệnh nhân nam 57 tuổi không có tiền sử tim mạch trươc đây nhập viện sau 3 ngày đau ngực giảm và tăng khó thở. Thăm khám thấy phù phổi và tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện ECG 28-3 (Type 1c)
■ ST chênh lên: 4 mm, V2-V5; và sâu, rộng, sóng QS : V2—V5, I, và aVL được chẩn đoán NMCT cấp vùng trước bên. Sóng QS và sự kéo dài của triệu chưng lâm sàng gợi ý NMCT cấp hoàn toàn.
■ Sóng T dương tính.
Diễn biến lâm sàng
Các chẩn đoán phân biệt bao gổm NMCT cấp gd muộn, tái nhồi máu, và NMCT bán cấp với PIRP.NMCT bán cấp không biến chứng nên có vài sóng T đảo nghịch sau 3 ngày. Không có các triệu chứng gia tăng để nghĩ đến tái nhồi máu, mặc dù nó có thể xảy ra. Nên PIRP là chẩn đoán nghĩ đến nhièu nhất.Siêu âm tim cho thấy vô động hầu hết vách liên thất và mỏm tim , thông liên thất. Bệnh nhân được ổn định bằng biện pháp y tế và sau đó phẫu thuật sửa chưa thành công.
Kết luận
Thủng tim có thể xảy ra xuyên qua vách liên thất cũng như thành tự do.