Theo ADA và Hi p h i nghiên c u ĐTĐ Châu Âu (European Associationệ ộ ứ for the Study of Diabetes), đi u tr ĐTĐ typ 2 theo các bề ị ước [Campbell R. K.
(2009). Type 2 diabetes: Where we are today: An overv iew of disease burden, current treatments, and treatment strategies, J Am Pharm Assoc. 49 (suppl 1). pp. S3S9.], [Krentz A. J., Patel M. B. & Bailey C. J. (2008). New drugs for type 2 diabetes mellitus:
what is their place in therapy?. Drugs 68(15). pp. 2131 2162.],[MacAulay K., Woodgett J.
R., (2008). Targeting glycogen synthase kinase3 (GSK3) in the treatment of Type 2 diabetes, Expert Opinion on Therapeutic Targets 12 (10). pp. 12651274.]:
Bước 1: Thay đ i l i s ng k t h p s d ng metformin.ổ ố ố ế ợ ử ụ
Bước 2: S d ng insulin ho c sulfonylurea n u thay đ i l i s ng và sử ụ ặ ế ổ ố ố ử d ng metformin li u cao nh t v n không đ t đụ ề ấ ẫ ạ ược hi u qu đi u tr sau 2ệ ả ề ị 3 tháng đi u tr ho c khi n ng đ HbA1c không đ t yêu c u. Dùng insulinề ị ặ ồ ộ ạ ầ khi HbA1c > 8,5% ho c khi có tri u ch ng tăng glucose th phát. Tuyặ ệ ứ ứ nhiên, nhi u b nh nhân v n đáp ng t t v i các thu c đi u tr ĐTĐ đề ệ ẫ ứ ố ớ ố ề ị ường u ng ngay c khi có các tri u ch ng c a tăng glucose huy t ố ả ệ ứ ủ ế [T Văn Bìnhạ (2007). Nh ng nguyên lý n n t ng b nh đái tháo đ ng tăng Glucose máu, NXB Y h c,ữ ề ả ệ ườ ọ Hà N i, tr. 636, 403409.ộ ],[Fauci A.S., Kasper D.L. et al. (2008). Harrison's Principles of Internal Medicine, Seventeenth Edition, The McGrawHill Companies, pp. 338345.].
Bước 3: Thay đ i l i s ng k t h p metformin, sulfonylurea ho cổ ố ố ế ợ ặ insulin n n mà v n không đ t đề ẫ ạ ược các ch tiêu v glucose huy t c n sỉ ề ế ầ ử d ng insulin tích c c [ụ ự Feinglos M.N., Angelyn Bethel M. (2008). Type 2 Diabetes Mellitus An EvidenceBased Approach to Practical Management, Humana Press, pp. 2, 910, 1830].
1.1.3.2. M c tiêu đi u tr ĐTĐ typ 2ụ ề ị
M c tiêu đi u tr ĐTĐ đ i v i ki m soát tình tr ng tăng glucose huy tụ ề ị ố ớ ể ạ ế ch y u là đ a đủ ế ư ược n ng đ glucose huy t tr v m c bình thồ ộ ế ở ề ứ ường. ADA khuy n cáo c n đ t đế ầ ạ ược HbA1c < 7%. Các nhóm nghiên c u khác đ a raứ ư đích HbA1c c n đ t giá tr ≤ 6,5% và quan tr ng h n c là đi u tr c nầ ạ ở ị ọ ơ ả ề ị ầ t p ậ trung đ t giá tr n ng đ glucose huy t g n bình thạ ị ồ ộ ế ầ ường. N ng đồ ộ glucose huy t c n đ t đế ầ ạ ược bao g m: glucose huy t lúc đói và trồ ế ước b a ăn là 4,95ữ 7,2 mmol/l (90130 mg/dl); glucose huy t sau ăn ≤ 10 mmol/lế (180mg/dl); và trước khi ng là 5,57,7 mmol/l (100140 ủ mg/dl) [Đ Trungỗ
Quân (2007). Đái tháo đường và đi u tr , NXB Y h c Hà n i, tr. 6186, 399 419.ề ị ọ ộ ],[Holst J.J., Vilsboll T., Deacon C.F. (2009). The incretin system and its role in type 2 diabetes mellitus, Mol Cell Endocrinol 297. pp. 127136.].
Ki m soát huy t áp là khâu r t quan tr ng trong d phòng bi n ch ngể ế ấ ọ ự ế ứ th n, võng m c m t, huy t áp < 130/80 mmHg. Thu c c ch enzymậ ạ ắ ế ố ứ ế chuy n angiotensin (ACEIs) là l a ch n đ u tay đ i v i b nh nhân ti nể ự ọ ầ ố ớ ệ ề ĐTĐ và ĐTĐ. Thu c c ch enzym chuy n và nhóm thu c c ch th thố ứ ế ể ố ứ ế ụ ể angiotensin (ARBs) đã cho th y làm ch m tình tr ng suy gi m ch c năngấ ậ ạ ả ứ th n các b nh nhân có bi n ch ng th n do ĐTĐ [ậ ở ệ ế ứ ậ Lê Huy Li u (2002). Đáiệ tháo đường, Bách khoa b nh h c T.III, NXB T đi n bách khoa, Hà N i, tr.146 167.ệ ọ ừ ể ộ ], [Nguy n Thy Khuê (1999). Tiêu chí ch n đoán và phân lo i m i c a b nh đái tháoễ ẩ ạ ớ ủ ệ đường, Báo cáo khoa h c h i th o đái tháo đọ ộ ả ường n i ti t và b nh chuy n hoá, Trộ ế ệ ể ường Đ i h c y Hu , tr. 192ạ ọ ế ].
Đi u tr r i lo n lipid máu làm gi m nguy c b t vong và tàn ph doề ị ố ạ ả ơ ị ử ế b nh tim m ch k t h p v i ệ ạ ế ợ ớ ĐTĐ [H i N i ti t Đái tháo độ ộ ế ường Vi tệ Nam (2012). T p chí n i ti t đái tháo đạ ộ ế ường “K y u toàn văn các đỷ ế ề tài khoa h c, H i ngh n i ti t và đái tháo đọ ộ ị ộ ế ường toàn qu c l n th VI”ố ầ ứ quy n I, tr. 150156.ể ],[Thái H ng Quang (2001), B nh n i ti t, NXB Yồ ệ ộ ế h c Hà N i, tr. 257, 260, 267 277, 281 287.ọ ộ ]. Aspirin li u th p (81162ề ấ mg/ngày) được khuy n cáo cho các b nh nhân có tu i > 40 và có th đế ệ ổ ể ược b t đ u các đ tu i tr h n... B nh nhân ĐTĐ c n ph i khám, theo dõi,ắ ầ ở ộ ổ ẻ ơ ệ ầ ả đi u tr k p th i các b nh lý v tim m ch [ề ị ị ờ ệ ề ạ Fauci A.S., Kasper D.L. et al.
(2008). Harrison's Principles of Internal Medicine, Seventeenth Edition, The McGrawHill Companies, pp. 338345.],[H i n i ti t đái tháoộ ộ ế đường Vi t Nam (2012). T p chí n i ti t đái tháo đệ ạ ộ ế ường “K y u toànỷ ế văn các đ tài khoa h c, H i ngh n i ti t và đái tháo đề ọ ộ ị ộ ế ường toàn qu cố l n th VI” quy n II, tr. 6265, 8898, 202220, 375378ầ ứ ể ].
Đi u tr các bi n ch ng m ch máu nh c a b nh ĐTĐ bao g m: b nhề ị ế ứ ạ ỏ ủ ệ ồ ệ lý võng m c m t, b nh lý th n kinh ngo i vi và b nh lý c u th n. ạ ắ ệ ầ ạ ệ ầ ậ
1.1.3.3. Các li u pháp không dùng thu c ệ ố
a) Đi u tr b ng ch đ ăn: ề ị ằ ế ộ đ m b o ch đ ăn đ ch t, cân b ngả ả ế ộ ủ ấ ằ gi a năng lữ ượng đ a vào và năng lư ượng tiêu th . Theo nhi u nghiên c u,ụ ề ứ nhu c u năng lầ ượng cho ho t đ ng bình thạ ộ ường n là t 3035ở ữ ừ calo/kg/ngày; nam là t 3540 calo/kg/ngày [ở ừ Trung tâm y t d phòng s y tế ự ở ế Hà N i (2010). Nh ng đi u c n bi t v ch đ dinh d ng và luy n t p đ i v i ngộ ữ ề ầ ế ề ế ộ ưỡ ệ ậ ố ớ ười b nh đái tháo đ ng, D án phòng ch ng đái tháo đ ng, Hà N i, tr. 3058ệ ườ ự ố ườ ộ ]. Đi u nàyề có nghĩa là m t b nh nhân n n ng 50kg c n t ng lộ ệ ữ ặ ầ ổ ượng calo là 1500 1750 calo/24 gi . N u có béo phì bu c ph i gi m t l calo chung t 10ờ ế ộ ả ả ỷ ệ ừ 20%.
Yêu c u chung v t l các thành ph n th c ăn:ầ ề ỷ ệ ầ ứ
+ Lượng carbonhydrat (đường) chi m 65% t ng s calo.ế ổ ố
+ M chi m 20% t ng s calo, m bão hoà < 10% t ng s calo.ỡ ế ổ ố ỡ ổ ố + Protein 15% (≈ 0,8 g/kg/ngày).
Th c ăn có s i (25g/1000Kcal) có th làm ch m h p thu glucose, mứ ợ ể ậ ấ ỡ và gi m tình tr ng tăng glucose huy t sau ăn. Các ch t đả ạ ế ấ ường nhân t o cóạ th thay glucose trong nể ước u ng và m t s th c ăn, giúp làm gi m lố ộ ố ứ ả ượng glucose ăn vào mà v n gi đẫ ữ ược v giác. B nh nhân b b nh ĐTĐ c n h nị ệ ị ệ ầ ạ ch bia, rế ượu. Nên chia kh u ph n ăn trong ngày nhi u l n (4 5 l n),ẩ ầ ề ầ ầ không nên ăn quá no tránh tăng glucose huy t sau ăn.ế
b) Ch đ luy n t p: ế ộ ệ ậ Ho t đ ng th l c, t p th d c đ u đ n làm cạ ộ ể ự ậ ể ụ ề ặ ơ th tiêu th glucose d dàng, do đó làm gi m lể ụ ễ ả ượng glucose huy t, t đó cóế ừ th làm gi m li u insulin và các thu c h glucose huy t khác, c i thi n tìnhể ả ề ố ạ ế ả ệ tr ng ho t đ ng c a các c quan, nâng cao tình tr ng s c kho c a toàn cạ ạ ộ ủ ơ ạ ứ ẻ ủ ơ th . Luy n t p đúng và khoa h c làm tăng s c ch u đ ng c a c th , tăngể ệ ậ ọ ứ ị ự ủ ơ ể tiêu th năng lụ ượng, gi m nguy c béo phì...ả ơ
c) Đi u ch nh tâm lý đ tinh th n luôn tho i mái, ho t bát, nhanhề ỉ ể ầ ả ạ nh n.ẹ
1.1.3.4. Đi u tr b ng thu cề ị ằ ố
a) Đi u tr ĐTĐ typ 2 b ng thu c u ngề ị ằ ố ố
Các nghiên c u v c ch b nh sinh ĐTĐ đã cho th y nguyên nhânứ ề ơ ế ệ ấ chính d n đ n tăng glucose huy t b nh nhân ĐTĐ typ 2 bao g m:ẫ ế ế ở ệ ồ
Gi m s n xu t insulin c a t bào ả ả ấ ủ ế β đ o t yở ả ụ
Tăng đ kháng insulin đ c bi t c vân, gan và m t ph n ít h n môề ặ ệ ở ơ ộ ầ ơ ở m .ỡ
Tăng s n xu t glucose gan.ả ấ ở
Các y u t di truy n, môi trế ố ề ường (béo phì, l i s ng ít v n đ ng).ố ố ậ ộ Các thu c đi u tr ĐTĐ đ u nh m m c đích:ố ề ị ề ằ ụ
+ Bù l i l ng insulin thi u h t ho c bù tr l i hi n t ng kháng insulinạ ượ ế ụ ặ ừ ạ ệ ượ b ng cách đ a insulin t ngoài vào c th ho c kích thích đ o t y tăng ti tằ ư ừ ơ ể ặ ả ụ ế insulin.
+ Gi m tính kháng insulin: tăng tính nh y c m insulin c a m t s môả ạ ả ủ ộ ố đích chính c a insulin nh c vân, gan, mô m .ủ ư ơ ỡ
+ Gi m s n xu t glucose gan.ả ả ấ ở
+ Gi m ho c làm ch m h p thu glucid ru t.ả ặ ậ ấ ở ộ + Các đích tác d ng liên quan đ n mô m , béo phì.ụ ế ỡ
Hi n nay thu c đi u tr b nh ĐTĐ typ 2 dùng đệ ố ề ị ệ ường u ng đố ược sử d ng r ng rãi là các nhóm:ụ ộ
* Thu c kích thích bài ti t insulin: sulfonylurea, nateglinid [ố ế Nguy n Khoaễ Di u Vân (2012). N i ti t h c trong th c hành lâm sàng, NXB Y h c, Hà N i, tr.1522, 28ệ ộ ế ọ ự ọ ộ 39, 107115, 291296, 374380.],[Standards of Medical Care in Diabetes (2009). Diabetes Care January 2009, Vol. 32, Supplement no.1 S13S61, pp. 330.].
Sulfonylurea được chia làm 2 nhóm là: Sulfonylurea th h I vàế ệ Sulfonylurea th h II. ế ệ
Sulfonylurea th h I (tolbutamid, acetohexamid, tolazamid vàế ệ chlorpropamid) trong đó thu c đ u tiên đố ầ ược s d ng là tolbutamid, nh ngử ụ ư nhóm này ngày nay ít dùng.
Sulfonylurea th h II g m glyburid (glybenclamid), glipizid, gliclazidế ệ ồ và glimepirid [Finkel R. Clark MA (2009). Lippincott’s Illustrated Reviews:
Pharmacology, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins. 24, pp. 286297.],[Lingvay I, Rhee C and Raskin P (2008). “Noninsulin Pharmacological Therapies”, Type 2 Diabetes Mellitus: An EvidenceBased Approach to practical Management. Humana Press, pp. 151
162.].
C ch tác d ng h glucose huy t c a các thu c sulfonylurea d a trên baơ ế ụ ạ ế ủ ố ự tác d ng c b n: (1) Kích thích t bào ụ ơ ả ế β tăng ti t insulin do g n vào SUR1 trênế ắ kênh K+ nh y c m v i ATP làm đóng kênh này. K t qu gây kh c c, tăngạ ả ớ ế ả ử ự Ca2+ vào t bào; (2) Gi m s n xu t glucose gan; (3) Tăng nh y c m insulinế ả ả ấ ở ạ ả ngo i vi [ạ Lingvay I, Rhee C and Raskin P (2008). “Noninsulin Pharmacological Therapies”, Type 2 Diabetes Mellitus: An EvidenceBased Approach to practical Management. Humana Press, pp. 151162.],[Leff T, Mathews ST, Camp H.S (2004).
Review: Peroxisome proliferatorActivated Receptor and Its Role in the Developmet andγ Treatment of Diabetes, Experimental Diab. Res. 5, pp. 99109].
Sulfonylurea th h II tác d ng h glucose huy t l i r t m nh. Dùngế ệ ụ ạ ế ạ ấ ạ sulfonylurea nên chú ý t i h glucose huy t và nguy c đ i v i gan th n ớ ạ ế ơ ố ớ ậ ở nh ng ngữ ười có suy gan hay th n.ậ
B ng 1.1. Các thu c nhóm sulfonylureaả ố
Tên g cố Tên bi t dệ ược
Li uề dùng/ngà
y Cách dùng
Th h Iế ệ
Tolbutamid Butamid, Orabet, Orinase, 0,5 2 Ít dùng
Tolbusal
Chlopropamid Galiron, Diabese, Mellinese,
Meldian 0,1 0,5 Ít dùng
Acetohexamid Dymelor 0,25 1,25 Ít dùng
Tolazamid Tolinase 0,1 .75 Ít dùng
Th h IIế ệ
Glibenclamid Maninil viên 5mg, Daonil viên
nén 1,25mg, 2,5mg, 5mg 5 15mg Trước b a ănữ 30 phút Gliclazid Diamicron viên nén 80mg,
Predian viên nén 80mg
80 240mg
Trước b a ănữ 15 20 phút Glimepirid Amaryl viên nén 2mg, 4mg 2mg 8mg Trước b a ănữ
30 phút
* Thu c u ng làm tăng m c đ nh y c m c a insulin:ố ố ứ ộ ạ ả ủ (d n xu tẫ ấ biguanid)
Biguanid là thu c ch ng tăng glucose huy t, không ph i thu c hố ố ế ả ố ạ glucose huy t, không có tác d ng kích thích bài ti t insulin do đó không gâyế ụ ế h glucose huy t quá m c ngay c khi dùng li u cao và ngạ ế ứ ả ề ở ười bình thường. Trong nhóm này hi n nay ch còn s d ng metformin (Glucophage).ệ ỉ ử ụ C ch tác d ng ch y u là tăng m c đ nh y c m c a insulin gan, cơ ế ụ ủ ế ứ ộ ạ ả ủ ở ơ vân và mô m do đó tăng s d ng glucose t 20% lên đ n 53% [ỡ ử ụ ừ ế Fritsche L.,Weigert C. et al. (2008). How insulin receptor substrate proteins regulate the metabolic capacity of the liver implications for health and disease, Current Medicinal Chemistry 15, pp. 13161329.],[Garber A.J (2004). Metformin derivatives, diabetes mellitus: A fundamental and Clinical Text, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, pp. 11241134.], c ch tác d ng còn nhi u đi u ch a rõ ràng nh ng có 2 c ch chính đãơ ế ụ ề ề ư ư ơ ế đượ ề ậ ớc đ c p t i là:
+ c ch t o glucose gan ch y u do c ch tân t o đỨ ế ạ ở ủ ế ứ ế ạ ường.
+ Tăng tính nh y c m c a gan, c vân v i insulin.ạ ả ủ ơ ớ
Ngoài ra metformin cũng có tác d ng gi m h p thu đụ ả ấ ường ru t non,ở ộ gi m nh lipid máu (LDLc,VLDLc), gi m n ng đ cholesterol và tăngả ẹ ả ồ ộ (HDLc). Các tác d ng này ch xu t hi n sau khi s d ng thu c 4 6 tu n.ụ ỉ ấ ệ ử ụ ố ầ Các nghiên c u cũng cho th y r ng, metformin làm tăng tác d ng c aứ ấ ằ ụ ủ (AMP)activated kinase (AMPK) gan và c vân, đây là m t trong nh ngở ơ ộ ữ nguyên nhân quan tr ng d n đ n nh ng tác d ng trên [ọ ẫ ế ữ ụ Standards of Medical Care in Diabetes (2009). Diabetes Care January 2009, Vol. 32, Supplement no.1 S13S61, pp. 330.]. Metformin cũng có tác d ng tăng ho t tính insulin receptor kinase,ụ ạ tăng v n chuy n glucose b ng cách tăng ho t tính ho c tăng bi u hi n genậ ể ằ ạ ặ ể ệ c a glucose transporter (GLUT4) [ủ Garber A.J (2004). Metformin derivatives, diabetes mellitus: A fundamental and Clinical Text, 3rd edition. Lippincott Williams &
Wilkins, pp. 11241134.].
B nh nhân thệ ường gi m cân do gi m c m giác thèm ăn. Theo ADA,ả ả ả nên s d ng metformin cho b nh nhân m i đử ụ ệ ớ ược ch n đoán ĐTĐ typ 2. Cóẩ th dùng đ n đ c ho c k t h p v i các thu c đi u tr ĐTĐ u ng khác ho cể ơ ộ ặ ế ợ ớ ố ề ị ố ặ k t h p v i insulin. ế ợ ớ
Tác d ng không mong mu n: ụ ố ch y u x y ra trên đủ ế ả ường tiêu hóa g p ặ ở kho ng 20% b nh nhân bao g m: tiêu ch y, đau b ng, m t m i, chán ăn. Cóả ệ ồ ả ụ ệ ỏ th x y ra h glucose huy t khi dùng k t h p metformin v i các thu c khácể ả ạ ế ế ợ ớ ố [Standards of Medical Care in Diabetes (2009). Diabetes Care January 2009, Vol. 32, Supplement no.1 S13S61, pp. 330.]. Ch ng ch đ nh s d ng metformin choố ỉ ị ử ụ b nh nhân suy ch c năng gan, th n, nh i máu c tim c p, nhi m trùng n ngệ ứ ậ ồ ơ ấ ễ ặ ho c b nh nhân ĐTĐ nhi m toan ceton huy tặ ệ ễ ế.
Li u dùng:ề Metformin (Glucophage, Glucophage XR) u ng 500 2000ố mg/ngày chia thành các li u nh , u ng sau ăn.ề ỏ ố
* Thu c c ch enzym glucosidaseố ứ ế
Đây là nhóm thu c s d ng đ đi u tr ĐTĐ typ 2 bao g m: Acarboseố ử ụ ể ề ị ồ (Glucobay, Precose) và miglitol (Glyset) [Katzung B.G., Masters S.B. et al. (2009).
Basic & Clinical Pharmacology, Eleventh Edition, The McGrawHill Companies. pp. 4855.] . C ch tác d ng c a thu c là c ch ơ ế ụ ủ ố ứ ế α glucosidase gây gi m glucose huy tả ế sau khi ăn, không gây h glucose quá m c và không gây tăng cân ạ ứ [Benalla W., Bellahcen S. et al.(2010). Antidiabetic Medicinal Plants as a Source of Alpha Glucosidase Inhibitors. Current Diabetes Reviews Vol 6(4), pp. 247254],[Tahrani A. A. et al. (2009).
Glycaemic control in type 2 diabetes: targets and new therapies, Pharmacol Ther 125(2), pp. 328361.].
Li u dùng:ề u ng 50 100mg x 3 l n/ ngày, u ng ngay trong b a ăn,ố ầ ố ữ kh i đ u v i li u th p h n.ở ầ ớ ề ấ ơ
Tác d ng không mong mu n: ụ ố gây sinh h i ru t, ch m tiêu, tiêu ch y.ơ ở ộ ậ ả tác d ng ph gi m khi dùng dài ngày và b t đi khi b t đ u v i li u th p.ụ ụ ả ớ ắ ầ ớ ề ấ
* Thu c c ch ố ứ ế Dipeptidyl peptidase IV (DDP IV) [Matthews J. E. et al.
(2008). Pharmacodynamics, pharmacokinetics, safety, and tolerability of albiglutide, a longacting glucagonlike peptidemimetic, in patients with type 2 diabetes, J Clin Endocrinol Metab 93(12), pp. 48104817].
Saxagliptin (Onlyza): thu c h glucose huy t nh ng không gây hố ạ ế ư ạ quá m c, không làm gi m tr ng lứ ả ọ ượng, c i thi n đáng k ch c năng t bàoả ệ ể ứ ế β và s ti t insulin. Li u u ng trung bình 2,55,0 mg/ngày.ự ế ề ố
Sitagliptin (Januvia): h p thu t t qua đấ ố ường tiêu hóa, th c ăn khôngứ nh h ng đ n s h p thu, chuy n hóa ít trong c th , 80% th i tr d i
ả ưở ế ự ấ ể ơ ể ả ừ ướ
d ng ch a chuy n hóa. Li u u ng trung bình 100 mg/ngày.ạ ư ể ề ố
Vildagliptin: h glucose huy t sau khi ăn và c khi đói nh ng khôngạ ế ả ư th y h quá m c nh các thu c khác, không làm gi m tr ng lấ ạ ứ ư ố ả ọ ượng. Li uề u ng trung bình 50100 mg/ngày.ố
Linagliptin: u ng li u 5 mg/ngày.ố ề
Tác d ng không mong mu n:ụ ố nhìn chung thu c c ch DDP4 đố ứ ế ược dung n p t t, tác d ng không mong mu n hay g p nh t là viêm mũi và đauạ ố ụ ố ặ ấ đ u. T l h glucose huy t quá m c tầ ỷ ệ ạ ế ứ ương đương v i nhóm dùng placeboớ khi dùng riêng r ho c khi k t h p v i metformin ho c pioglitazon.ẽ ặ ế ợ ớ ặ
* Thu c đ ng v n chuy n natriglucose (sodium glucose dependentố ồ ậ ể cotransporter SGLT) và các ch t c ch [ấ ứ ế Kipnes M., (2009).
“Dapagliflozin: an emerging treatment option in type 2 diabetes’’. Expert
Opin. Investig. Drugs 18(3), pp. 335348.]
SGLT là protein v n chuy n ch đ ng glucose qua màng t bào kèm theoậ ể ủ ộ ế natri. Hi n nay đã phát hi n đệ ệ ược nhi u lo i SGLT trong đó có 2 lo i chínhề ạ ạ là SGLT1 và SGLT2. SGLT1 có m t ru t, tim, th n có ch c năng v nặ ở ộ ậ ứ ậ chuy n glucose, natri, galactose. SGLT2 ch có ng th n đóng vai trò táiể ỉ ở ố ậ h p thu 90% glucose th n. M t s ch t c ch SGLT đang đấ ở ậ ộ ố ấ ứ ế ược nghiên c u pha II, III trên lâm sàng làm gi m h p thu glucose ru t và th n gâyứ ả ấ ở ộ ở ậ h glucose huy t g m: dapagliflozin, canagliflozin, LX4211. Các ch t nàyạ ế ồ ấ khi dùng có th gây ra m t s tác d ng không mong mu n: nhi m khu nể ộ ố ụ ố ễ ẩ ti t ni u do làm tăng glucose ni u, r i lo n tiêu hóa bu n nôn, r i lo n h pế ệ ệ ố ạ ồ ố ạ ấ thu.
Dapagliflozin: đang trong giai đo n th lâm sàng pha III, có tính anạ ử toàn cao kho ng li u 2,5; 5; 10; 20; 50; 200; 500 mg/ngày. S c chở ả ề ự ứ ế SGLT ph thu c li u, li u 2050 mg/ngày c ch g n hoàn toàn SGLT vàụ ộ ề ề ứ ế ầ
không gây h glucose huy t quá m c. C ng đ ng Châu Âu đã ch p nh nạ ế ứ ộ ồ ấ ậ nh ng FDA ch a ch p nh n vì nghi liên quan đ n ung th .ư ư ấ ậ ế ư
Canagliflozin: đã được FDA công nh n s d ng đi u tr ĐTĐ typ 2.ậ ử ụ ề ị Thu c có th dùng riêng r ho c k t h p v i metformin li u đi u tr 100ố ể ẽ ặ ế ợ ớ ở ề ề ị
300 mg/ngày cho th y gi m glucose huy t, HbA1c và gi m cân rõ.ấ ả ế ả
LX4211: đang th lâm sàng pha II. V i li u 300 mg ho c 100ử ớ ề ặ mg/ngày làm gi m n ng đ glucose huy t đói và sau ăn, đ ng th i tăng ti tả ồ ộ ế ồ ờ ế GLP1 và PYY (peptid YY) sau ăn góp ph n h glucse huy t.ầ ạ ế
B ng 1.2. Các thu c viên d ng k t h pả ố ạ ế ợ Tên thương
m iạ Tên dược ch t (generic) và li uấ ề
Glucovance Glyburid/metformin:1,25mg/250mg; 2,5mg/500mg; 5mg/500mg Metaglip Glipizid/metformin: 2,5mg/250mg
Actoplus Met Pioglitazon/metformin: 15mg/500mg và 15mg/850mg Duetact Rosiglitazon/glimepirid: 2mg/30 mg và 4mg/30mg Janumet Sitagliptin/metformin: 50mg/500mg và 50mg/1000mg
b) Đi u tr ĐTĐ b ng thu c tiêmề ị ằ ố
* Insulin
Insulin là hormon có b n ch t polypeptid, đả ấ ược c u t o t 51 acidấ ạ ừ amin, g m 2 chu i: chu i A g m 21 acid amin, chu i B g m 30 acid amin.ồ ỗ ỗ ồ ỗ ồ Hai chu i đỗ ược n i v i nhau b ng 2 c u disulfid, ngoài ra còn m t c u n iố ớ ằ ầ ộ ầ ố disulfid n m trên chu i A. S khác nhau gi a insulin c a các loài là các acidằ ỗ ự ữ ủ amin các v trí 8, 9, 10, 11, 14 c a chu i A đ c bi t là v trí th 30 [ở ị ủ ỗ ặ ệ ị ứ 58 Pratley R.E. (2008). Overview of Glueagonlike Peptide1 Analogs and Dipeptidyl Peptidase4 Inhibitors for Type 2 Diabetes, Medscape J Med. 10(7), pp. 17].
T bào ế β đ o t y t ng h p insulin dả ụ ổ ợ ướ ại d ng ti n ch t (proinsulin),ề ấ ti n ch t này đề ấ ược th y phân c t 4 amino acid v trí 31, 32, 64 và 65 đủ ắ ở ị ể t o thành insulin và C peptide (connecting peptid). Quá trình chuy nạ ể proinsulin thành insulin di n ra ngay trễ ước khi bài ti t insulin. ế
Tác d ng: insulin có tác d ng trên t t c các t bào c n thi t cho sụ ụ ấ ả ế ầ ế ự s ng nh h ng c u, t bào th n kinh, t bào sinh d cố ư ồ ầ ế ầ ế ụ … [Đ Trung Quânỗ (2007). Đái tháo đ ng và đi u tr , NXB Y h c Hà n i, tr. 6186, 399 419.ườ ề ị ọ ộ ],[Nathan D.M., Davidson M.B. et al. (2007). Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance:
implications for care, Diabetes Care 30, pp. 753759].
Ch đ nhỉ ị : ti n hôn mê, hôn mê do ĐTĐ, ho c trong ti n s đã có hônề ặ ề ử mê do tăng glucose huy t, sút cân nhi u, suy dinh dế ề ưỡng có các b nh nhi mệ ễ khu n kèm theo…ẩ
Nh ng bi n ch ng khi đi u tr insulin: ữ ế ứ ề ị h glucose huy t, hi n tạ ế ệ ượng kháng insulin, lo n dạ ưỡng m t i ch tiêm, d ng.ỡ ạ ỗ ị ứ
B ng ả 1.3. Các lo i insulin ạ [Nguy n Khoa Di u Vân (2012). N i ti t h cễ ệ ộ ế ọ trong th c hành lâm sàng, NXB Y h c, Hà N i, tr.1522, 2839, 107115,ự ọ ộ
291296, 374380.]
Ch ph mế ẩ insulin
B t đ u tácắ ầ
d ngụ Đ nh tác d ngỉ ụ Th i gian có hi u quờ ệ ả INS tác
d ng r tụ ấ nhanh
Lispro Aspart Gluisin
5 15p 5 15p 5 15p
30 90p 30 90p 30 90p
3 5h 3 5h 3 5h INS tác
d ng nhanhụ
Regular Actrapid
30 60p 30p
2 3h 1 3h
5 8h 8h INS tác
d ng trungụ bình
NPH Lente Insulactard HM Insulactard FlexxPen
2 4h 3 4h 1 1,5h 1 1,5h
4 10h 4 12h 4 12h 4 12h
10 16h 12 18h
24h 24h INStác
d ng r tụ ấ ch mậ
Ultralente Glargine
Detemir
6 10h 2 4h 2 4h
10 16h Không có đ nhỉ
6 14h
18 24h 20 24h 16 24h INS h nỗ 70/30 human mix 30 60p Theo 2 pha 10 16h
h pợ
Mixtard HM (70/30) Mixtard 30 FlexxPen NovoMix 30 FlexxPen
30p 30p 10 20p
2 8h 2 8h 1 4h
24h 24h 24h
* Các ch t t ng h p có tác d ng gi ng nh Amylinấ ổ ợ ụ ố ư
Amylin là m t peptid g m 37 aminoacid độ ồ ượ ảc s n xu t b i t bào ấ ở ế β đ o t y và đả ụ ược ti t cùng v i insulin. Amylin tác đ ng lên th n kinh trungế ớ ộ ầ
ng thông qua não th t IV và m t s vùng khác c a não [
ươ ấ ộ ố ủ DeFronzo R.A.
(2009). From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus, Diabetes Care 58, pp. 703715]. H qu c a s tác đ ngệ ả ủ ự ộ này là c ch bài ti t glucagon, làm ch m t c đ làm r ng d dày, gi mứ ế ế ậ ố ộ ỗ ạ ả c m giác ngon mi ng.ả ệ
Pramlintid (Simlin) là ch t t ng h p có tác d ng d ng gi ng amylin,ấ ổ ợ ụ ụ ố tương đ i n đ nh, u đi m c a nó là không b k t t nh amylin, đố ổ ị ư ể ủ ị ế ụ ư ược FDA cho phép s d ng t tháng 3 năm 2005. Pramlintid đử ụ ừ ược dùng b ngằ đường tiêm dưới da ngay trước khi ăn v i li u 30 120mcg x 3 l n/ ngày.ớ ề ầ Tác d ng không mong mu n là bu n nôn, nôn, chán ăn. Không dùng choụ ố ồ b nh nhân ĐTĐ kèm li t tiêu hóa ho c có ti n s h glucose huy t quáệ ệ ặ ề ử ạ ế m c [ứ Nguy n Khoa Di u Vân (2012). N i ti t h c trong th c hành lâm sàng, NXB Y h c,ễ ệ ộ ế ọ ự ọ Hà N i, tr.1522, 2839, 107115, 291296, 374380.ộ ].
* Thu c có tác d ng gi ng nh Incretinố ụ ố ư
Glucose dùng đường u ng có tác d ng kích thích bài ti t insulin m nhố ụ ế ạ h n khi dùng cùng li u b ng đơ ề ằ ường tiêm tĩnh m ch. S khác bi t này là doạ ự ệ tác d ng kích thích ti t các hormon incretin niêm m c ru t, trong đó 2ụ ế ở ạ ộ hormon quan tr ng nh t là glucosedependent insulinotropic polypeptideọ ấ (GIP) và glucagonlike peptide1 (GLP1). GIP kích thích tuy n t y bài ti tế ụ ế insulin góp ph n làm h glucose sau ăn. GLP1 cũng có vai trò kích thíchầ ạ tuy n t y tăng ti t insulin sau ăn nh ng m nh h n GIP, ngoài ra hormonế ụ ế ư ạ ơ này còn có tác d ng c ch t bào c a t y ti t glucagon, ch m s tháoụ ứ ế ế α ủ ụ ế ậ ự
r ng d dày, gi m s thèm ăn, tăng sinh glucokinase và GLUT2. Thông quaỗ ạ ả ự các tác d ng c a GIP và GLP góp ph n làm h glucose huy t sau ăn [ụ ủ ầ ạ ế Nauck M. A. et al. (2009). Efficacy and safety of adding the dipeptidyl peptidase4 inhibitor alogliptin to metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a multicentre, randomised, doubleblind, placebocontrolled study", Int J Clin Pract 63(1), pp. 4655],[Potenza M., Rayfield E . J. (2009). Targeting Incretins in Type 2 Diabetes Mellitus, Mount Sinai Journal of Medicine 76, pp. 264276].
Exenatid (Byetta) là m t polypeptide có c u trúc gi ng GLP1 50% vàộ ấ ố được FDA cho phép s d ng tháng 4/2005, là ch t ch v n GLP1 receptorử ụ ấ ủ ậ ít b chuy n hóa b i DPP IV (dypeptidyl peptydase IV) có tác d ng dài h nị ể ở ụ ơ GLP1. Exenatid có tác d ng c i thi n s bài ti t insulin ph thu c glucoseụ ả ệ ự ế ụ ộ và làm gi m t c đ r ng d dày, gi m h p thu th c ăn, gi m bài ti tả ố ộ ỗ ạ ả ấ ứ ả ế glucagon, kích thích tăng sinh t bào đ o t y gây gi m cân và h glucoseế β ả ụ ả ạ huy t sau khi ăn, gi m n ng đ HbA1c. Li u 5 10mcg x 2 l n/ngày [ế ả ồ ộ ề ầ Nauck M. A. et al. (2009). Efficacy and safety of adding the dipeptidyl peptidase4 inhibitor alogliptin to metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a multicentre, randomised, doubleblind, placebocontrolled study", Int J Clin Pract 63(1), pp. 4655],[Potenza M., Rayfield E . J. (2009). Targeting Incretins in Type 2 Diabetes Mellitus, Mount Sinai Journal of Medicine 76, pp. 264276].
Liraglutid: d ng b m tiêm đ nh li u 0,6; 1,2; 1,8 mg. Tiêm dạ ơ ị ề ưới da trước b a ăn v i li u th p, tùy đáp ng c th mà tiêm tăng li u. Khi dùngữ ớ ề ấ ứ ơ ể ề Liraglutid có th gây bu n nôn, nôn và r i lo n tiêu hóa. Các thu c tể ồ ố ạ ố ương t nh exenatid có tác d ng kéo dài h n nh NN2211 đang trong th i k thự ư ụ ơ ư ờ ỳ ử nghi m pha 3, nh ng v n ph i dùng đệ ư ẫ ả ường tiêm. NN2211 có tác d ng gi mụ ả HbA1c nh ng gi m cân ít h n exendin 4 [ư ả ơ DeFronzo R.A. (2010). Overview of Newer Agents: Where Treatment Is Going, The American Journal of Medicine 123, pp.
S38S48],[Jorgen Rungby (2009). Inhibition of dipeptidyl peptidase 4 by BI1356, a new