CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
* Hội chứng suy tế bào gan:
- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng
- Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng
- Sao mạch, lòng bàn tay son
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va chạm
- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm - Hội chứng não gan
- Albumin trong máu giảm - Bilirubin trong máu tăng
- Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược - Tỷ lệ prothrombin máu giảm.
- Nồng độ NH3
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Cổ trướng tự do, dịch thấm
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ
- Lách to.
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán có bệnh não gan - Theo tiêu chuẩn West Haven (Bảng 1.5)
- Phối hợp với bảng điểm Glasgrow (Bảng 1.6) khi bệnh nhân có hôn mê gan
- Theo kết quả Test nối số A (Bảng 1.7) - Nồng độ NH3 tăng ≥ 56 àmol/l
2.5.3. Lâm sàng
* Hỏi bệnh (Biểu mẫu 1)
+ Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, giảm chức năng lao động, xuất huyết tiêu hoá, về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật. Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc
được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.
+ Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu
+ Xuất huyết đường tiêu hoá: Tiền sử được căn cứ vào lời kể của BN, người nhà hoặc có giấy tờ y tế liên quan.
* Khám lâm sàng (Biểu mẫu 2)
Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần, khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng để bổ xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan:
+ Xuất huyết đường tiêu hoá: nôn máu hoặc ỉa phân đen được thầy thuốc chứng kiến.
+ Thay đổi về ý thức: Dựa vào tiêu chí West Haven và phối hợp thang điểm Glasgow khi bệnh nhân có biểu hiện hôn mê:
+ Tỉnh táo: Glasgow 14-15 điểm
+ Hôn mê: Glasgow <14 chia 3 mức độ:
+ Nhẹ: Glasgow ≥ 13 điểm
+ Trung bình: Glasgow từ 9 đến 12 điểm + Nặng: Glasgow ≤ 8 điểm
Bảng 1.5. Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven
Tiêu chuẩn West Haven
bao gồm bệnh não gan tối thiểu
Hiệp hội quốc tế về
bệnh não gan và chuyển hóa
nito
Mô tả
Tiêu chuẩn ứng dụng đề
xuất
Bàn luận
Không tổn thương
Không bệnh não gan
Được kiểm chứng bình thường
Tối thiểu
Thể ẩn
Biến đổi test tâm thần kinh hay tâm thần trên khía cạnh tâm vận/
chức năng điều hành hay biến đổi sinh lý thần kinh không biến đổi trạng thái tâm thần
Kết quả bất thường test tâm thần kinh đã chuẩn hóa không biểu hiện lâm sàng
Không tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất. Cần tiêu chuẩn riêng và kinh nghiệm.
Độ I
Giảm nhẹ thức tỉnh Hưng cảm hay lo lắng Giảm tập trung
Dù còn định hướng không gian thời gian, BN suy giảm nhận thức / hành
Bất thường lâm sàng không ổn định
Khó làm tính cộng hay trừ Rối loạn chu kỳ ngủ
vi so với bình thường khi khám hay theo ghi nhận của người chăm sóc
Độ II
Lâm sàng
Ngủ gà hay câm lặng Mất định hướng thời gian
Thay đổi tính cách
Hành vi không phù hợp
Loạn thực dụng Run vẫy
Mất định hướng thời gian ( ít nhất ba yếu tố sau đây sai: ngày trong tháng, ngày trong tuần, tháng, mùa hay năm)
Triệu chứng lâm sàng thay đổi nhưng có dấu hiệu ổn định
Độ III
Ngủ nhiều hay lơ mơ
Đáp ứng với kích thích Lú lẫn Mất định hướng nặng Hành vi kỳ lạ
Mất định hướng không gian ( ít nhất 3 yếu tố sau đây sai: đất nước, tỉnh/
thành phố, nơi chốn)
Triệu chứng lâm sàng ổn định
Độ IV
Hôn mê Không đáp ứng kích thích đau
Bảng 1.6 Thang hôn mê Glasgow THANG HÔN MÊ GLASGOW
Mở hai mắt
Tự nhiên 4
Khi gọi ( mở mắt) 3
Khi bị đau (cấu mở) 2
Không mở 1
Đáp ứng bằng lời
Mạch lạc ( trả lời đúng) 5
Lú lẫn (trả lời không đúng) 4 Không thích hợp (không rõ nói gì) 3
Không hiểu được (kêu rên) 2
Không nói 1
Đáp ứng bằng vận động
Vâng lời ( bảo làm đúng) 6
Đinh hướng (cấu gạt đúng) 5
Tránh (cấu gạt không đúng) 4
Gập cứng 3
Duỗi cứng 2
Không đáp ứng 1
+ Vàng da: khám
+ Phù, mức độ: khám phù
+ Gan to: khám và siêu âm, chỉ tính có gan to hoặc không (định tính) + Lách to: khám và siêu âm, chỉ tính có lách to hoặc không (định tính) + Cổ trướng tự do, mức độ: khám
+ Tuần hoàn bàng hệ: khám + Thiếu máu: khám
Kiểm tra Test nối số A (Biểu mẫu 4)
Test kiểm tra tỉnh / mê của bệnh nhân xơ gan (Test nối số A) [6], [37]
Test nối số được sử dụng để hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán bệnh não gan tiềm ẩn. Trong test này, các số được sắp xếp một cách tùy ý và phải được kết nối với nhau một cách nhanh nhất có thể theo đúng trình tự của chúng bằng cách sử dụng một cây bút chì để nối một đường thẳng giữa chúng. Trong test này người hoàn toàn khỏe mạnh có thể hoàn thành nối số trong vòng chưa đầy 30 giây. Nếu như thực hiện việc này kéo dài trên 30 giây, rất có thể bị bệnh não gan tiềm ẩn. Tiến hành thực hiện test nối số (biểu mẫu 3).
2.5.4. Xét nghiệm (Biểu mẫu 3)
Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như sau:
- Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi Bilirubin TP>18μmol/l.
- Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.
- Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.
- Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l.
- Tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu trên một máy chuyên dụng đếm tiểu cầu: bình thường từ 150-400G/l, giảm khi tiểu cầu<150G/l, chảy máu xảy ra khi số lượng tiểu cầu giảm nặng <50G/l. Khi tiểu cầu chỉ còn 10G/l thì hầu hết bệnh nhân sẽ tử vong.
- Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time):
Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp
xúc). Đây là xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội sinh, trừ yếu tố tiểu cầu 3. Bình thường APTT: 30-40 giây.
APTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây.
Hiệu lực chống đông máu đạt được khi thấy kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần.
- Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l.
- Thời gian prothombin (PT):
Người ta sử dụng thời gian prothrombin (PT) để thăm dò toàn bộ yếu tố đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).
Nguyên lý:
PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây, tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).
+ Amoniac (NH3) máu tĩnh mạch: Giá trị bình thường 14,7 – 55,3 micromol/ L.(Tăng khi ammoniac máu trên 56 micromol/L).
Siêu âm gan
Máy TOSHIBA S.SA- 550A, đầu dò tần số 3,5-5 MHz
Đánh giá cấu trúc gan và các tổn thương khác của gan. gan to (cắt dọc:
gan phải >16cm, gan trái >8cm), cấu trúc nhu mô gan có thô, bờ gan đều hay không đều, lách có to).
Nội soi thực quản, dạ dày tá tràng bằng ống mền
Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng để đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị.
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến:
+ Độ 0: không giãn.
+ Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
+ Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
+ Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét.
2.5.5. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc
Bệnh nhân đáp ứng với điều trị đánh giá thông qua việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng (tình trạng ý thức theo West Haven,hết dấu hiệu run tay, các triệu chứng bệnh xơ gan có cải thiện) và cận lâm sàng ( NH3 giảm); Test nối số A ( bệnh nhân thực hiện được).