4.2. Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi trữ lạnh
4.2.2 Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi
4.2.2.1 Mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung với kết quả có thai, thai lâm sàng, sảy thai tự nhiên, thai đến 12 tuần
- Trong nghiên cứu chúng tôi phân chia độ dày niêm mạc tử cung thành 3 nhóm: NMTC < 8mm, NMTC từ 8 -14mm, NMTC > 14mm. Trong đó chủ yếu NMTC của nhóm từ 8 -14mm chiếm phần lớn với 76,6%. Hiệu quả dự đoán của độ dày niêm mạc tử cung đối với kết quả sau chuyển phôi đã được thảo luận trong nhiều năm với các kết luận mâu thuẫn. Trong các nghiên cứu về chu kỳ IVF mới, nhiều nhà nghiên cứu đã báo cáo mối tương quan tích cực giữa độ dày niêm mạc tử cung và kết quả TTTON[65],[66]. So sánh, các nghiên cứu khác không thể thiết lập mối liên quan đáng kể giữa độ dày niêm mạc tử cung và kết quả lâm sàng sau TTTON[67],[68]. Tuy nhiên, niêm mạc tử cung mỏng thường được coi là có liên quan đến tỷ lệ làm tổ thấp hơn, tỷ lệ mang thai lâm sàng hoặc tỷ lệ sinh thai tiến triển, mặc dù không có điểm đồng thuận nào tồn tại. Một số nghiên cứu đã kết luận rằng độ dày nội mạc tử cung dưới giá trị tối thiểu là 6 - 8 mm cho thấy giá trị tiên đoán âm tính đối với kết quả TTTON. Tuy nhiên, một thai kỳ thành công vẫn có thể đạt được mặc dù nội mạc tử cung mỏng [69]. Trong các nghiên cứu về chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, cũng không có sự đồng thuận về việc độ dày nội mạc tử cung có thể dự đoán kết quả sau chuyển phôi hay không. Một số nghiên cứu cho thấy độ dày nội mạc tử cung là một yếu tố dự báo tích cực về kết quả lâm sàng [70], [71]. Trong khi những nghiên cứu khác cho thấy không có hiệu quả. Nhưng độ dày nội mạc tử cung 8 mm đã được sử dụng rộng rãi làm điểm cắt chuẩn bị nội mạc tử cung trong các chu kỳ chuyển phôi đông lạnh.
- Tỷ lệ có thai cao nhất trong nghiên cứu này thuộc về nhóm NMTC từ 8 -14 mm với 107 chu kỳ chiếm 60,5%, nhóm NMTC < 8mm là 42,9%, nhóm NMTC > 14mm là 20%. Ta có thể thấy tỷ lệ có thai của nhóm mà NMTC từ 8-14mm gấp 1,4 lần nhóm NMTC <8mm và hơn 3 lần nhóm NMTC > 14mm.
Sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa các nhóm NMTC < 8 mm và NMTC từ 8 -14mm là có ý nghĩa thống kê với p = 0,02, không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa các nhóm NMTC từ 8 -14mm và NMTC lớn hơn 14mm với p = 0,165, không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa các nhóm NMTC <
8mm và NMTC lớn hơn 14mm với p = 0,638. Sự khác biệt này ta có thể dễ dàng nhận thấy giữa các nhóm, tuy nhiên nhóm niêm mạc tử cung lớn hơn 14mm chiếm rất ít, chỉ có 5 trường hợp nên trong thống kê bằng test khi bình phương ta không thấy sự khác biệt nào giữa các nhóm còn lại với nhóm có niêm mạc tử cung lớn 14mm. Độ dày niêm mạc tử cung trung bình nhóm có thai là 9,5±2,02 mm và nhóm không có thai là 9,9±1,77mm. Sự khác nhau về độ dày niêm mạc tử cung giữa 2 nhóm có thai và không có thai là không có ý nghĩa thống kê với p =0,208>0,05. Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Trịnh Văn Du (2017)[36] là tỷ lệ có thai chủ yếu ở nhóm từ 8 -14mm, tuy nhiên do cách phân chia niêm mạc tử cung không giống nhau nên giá trị của thuật toán cũng không tương nhau. Tuy nhiên dựa vào kết quả của nghiên cứu cũng như một số tác giả khác đều cho rằng NMTC tối ưu cho quá trình làm tổ của phôi là từ 8 -14mm.
- Tỷ lệ sảy thai tự nhiên của nhóm NMTC < 8mm là 35,3%, ở nhóm NMTC từ 8 -14mm là 22,8%, không có trường hợp nào NMTC trên 14 tuần có thai lâm sàng nên ta không xét đến tỷ lệ sảy thai tại nhóm này. Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,35. Độ dày trung bình của NMTC ở nhóm sảy thai trước 12 tuần là 9,65 ± 1,92mm , ở nhóm không có sảy thai là 9,78 ± 1,9mm. Sự khác biệt về độ dày NMTC trung bình giữa 2 nhóm là không có ý ngĩa thống kê với p = 0,75. Theo Wei Yang (2018) thì sự không có sự khác biệt về tỷ lệ sảy thai tự nhiên sau chuyển phôi đông lạnh giữa 2 nhóm có độ dày dưới 8mm và trên 8mm [38].
- Tỷ lệ có thai lâm sàng của các nhóm như sau: nhóm NMTC < 8mm là 34,7%, nhóm NMTC từ 8 -14mm là 45,6%, nhóm NMTC trên 14mm không trường hợp nào có thai lâm sàng. Sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p =0,06> 0,05. Mặc dù sự khác biệt là không có ý nghĩa nhưng giá trị của p cũng rất thấp và tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm NMTC từ 8-14mm cao hơn hẳn so với 2 nhóm còn lại, điều đó có thể cho thấy NMTC từ 8 -14mm có thể là một yếu tố giúp tăng tỷ lệ có thai lâm sàng. Theo như Wei Yang (2018) thì sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa 2 nhóm niêm mạc tử cung trên 8 mm và dưới 8mm là khác nhau, trong đó tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm niêm mạc tử cung trên 8 cao hơn hẳn nhóm dưới 8mm và sự khác biệt đó là có ý nghĩa thống kê, nghiên cứu đã tìm thấy một mối tương quan đáng kể giữa độ dày nội mạc tử cung và thai lâm sàng. Tuy nhiên, không có mối liên quan nào được quan sát giữa độ dày nội mạc tử cung và tỷ lệ sinh sống sau TTTON [38]. Theo Hán Mạnh Cường (2010) thì tỷ lệ có thai lâm sàng giữa 3 nhóm niêm mạc trên 8mm, từ 8 -14mm và trên 14mm là có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm 8-14mm cao hơn hẳn so với 2 nhóm còn lại[16]. Theo Vương Thị Ngọc Lan (2000) lại chia NMTC thành 2 nhóm < 10 mm và > 10 mm thì thấy nhóm có chiều dày NMTC > 10 mm có tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có chiều dày NMTC < 10 mm (43,9% so với 25,5%) với p <
0,01, không có trường hợp có thai nào được ghi nhận khi chiều dày NMTC <
7 mm [72]. Tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2004) thì nhóm có chiều dày NMTC < 9mm thì tỷ lệ thai lâm sàng là 14,9% và nhóm có chiều dày NMTC > 9 mm thì tỷ lệ thai lâm sàng là 38%, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05[58].
- Tỷ lệ có thai đến 12 tuần ở nhóm niêm mạc tử cung có độ dày < 8mm là 22,4%, nhóm từ 8 -14mm là 34,5%, không có trường hợp nào có đến 12 tuần
ở nhóm niêm mạc tử cung > 14mm. Sự khác biệt về tỷ lệ có thai đến 12 tuần giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,09>0,05. Độ dày niêm mạc trung bình ở nhóm có thai đến 12 tuần là 9,96±1,72 mm và ở nhóm không có thai trê đến 12 tuần là 9,68±1,96 mm. Sự khác biệt về độ dày niêm mạc trung bình giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,28. Kết quả này tương đương với kết quả của Wei Yang (2018)[38]. Với Nguyên Thị Thu Phương (2005) thì chọn điểm cắt của niêm mạc tử cung là 10mm thì kết quả lại có sự khác biệt giữa 2 nhóm có thai tiến triển [48], điều này có thể do đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu là những chu kỳ chuyển phôi tươi. Còn theo một phân tích gộp năm 2014 từ các báo cáo về nghiên cứu mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi được đăng trên 2 thư viện lớn là Pubmed, Cochrane cho thấy giá trị dự đoán kết cục lâm sàng của niêm mạc tử cung với kết quả sau chuyển phôi là kém, nó có rất ít ảnh hưởng đến kết quả chuyển phôi và nó không nên được sử dụng làm tiêu chí hủy bỏ chu kỳ điều trị của bệnh nhân [73].
- Phân tích đường cong ROC của niêm mạc tử cung với giá trị dự đoán của thai lâm sàng và thai đến 12 tuần đều cho thấy độ dày niêm mạc tử cung ít có ý nghĩa dựa đoán kết quả thai lâm sàng hay thai đến 12 tuần.
4.2.2.2 Mối liên quan giữa hình thái niêm mạc tử cung với kết quả có thai, thai lâm sàng, thai trên 12 tuần
- Trong nghiên cứu tỷ lệ các chu kỳ chuyển phôi mà có niêm mạc tử cung dạng 3 lá chiếm phần lớn với 75,8%, hình thái niêm mạc tử cung dạng khác chiếm 24,2%.
- Tỷ lệ có thai ở nhóm niêm mạc tử cung dạng 3 lá là 60,6%, ở nhóm niêm mạc tử cung có thái thái khác là 41,1%. Có thể thấy rõ là tỷ lệ có thai ở nhóm niêm mạc tử cung dạng 3 lá cao hơn hẳn so với niêm mạc tử cung dạng khác, và sự khác nhau này cũng có ý nghĩa thống kê với p =0,01, OR = 0,4, CI 95% 0,24
-0,83. Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Trịnh Văn Du (2017), Vương Thị Ngọc Lan (2001), Nguyễn Thị Thu Phương (2005), Yu Wu (2010)[36],[21],[48],[1]. Điều đó có thể thấy rẳng hình thái niêm mạc tử cung dạng 3 lá thực sự là một yếu tố làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, làm tăng tỷ lệ có thai trong các chu kỳ TTTON.
- Tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm niêm mạc tử cung có hình thái 3 lá là 41,7%, và nhóm niêm mạc tử cung dạng khác là 41,1%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,93, OR = 0,97, CI 95% 0,52 -1,79. Theo nhiều tác giả ngoài trừ độ dày niêm mạc tử cung thì hình thái niêm mạc tử cung dạng 3 lá cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai lâm sàng, tuy nhiên cũng không có sự nhất quán, một số tác giả chỉ ra hình thái niêm mạc tử cung dạng 3 lá có tương quan với kết quả TTTON [4][66][65].
- Tỷ lệ có thai đến 12 tuần của nhóm niêm mạc tử cung dạng 3 lá là 29,7%, của nhóm niêm mạc tử cung dạng khác là 35,7%. Sự khác biệt giữa kết quả mang thai đến 12 tuần của 2 nhóm hình thái niêm mạc tử cung là không có ý nghĩa thông kê với p = 0,39. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Wei Yang (2018) chỉ ra rằng hình ảnh niêm mạc tử cung dạng 3 lá chỉ là yếu tố thuận lợi cho quá trình làm tổ của thai làm tăng tỷ lệ beta hCG sau chuyển phôi nhưng không có giá trị tiên lượng kết cục của thai kỳ như sảy thai, thai tiến triển [38].
4.2.2.3 Phân tích hồi quy đa biến trong một mô hình dựa đoán kết cục sau chuyển phôi bằng hồi quy đa biến
- Nhằm đánh giá một cách khách quan giá trị của niêm mạc tử cung đối với kết quả sau chuyển phôi, chúng tôi sẽ phân tích một số các yếu tố được xem là có mức độ ảnh hưởng lên kết quả sau chuyển phôi như: tuổi của người mẹ, số phôi tốt chuyển vào buồng tử cung, độ dày của NMTC và hình thái NMTC.
- Tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi đông lạnh chỉ có số lượng phôi tốt là yếu tố độc lập góp phần làm tăng tỷ lệ có thai sau chuyển phôi với p
<0,05 (bảng 3.16). Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Trịnh Văn Du (2017), hay của Wei Yang (2018). Hình thái niêm mạc tử cung có thể là một yếu tố dựa đoán về kết quả có thai sau chuyển phôi đông lạnh, các yếu tố khác trong nghiên cứu ít có ảnh hưởng đến kết quả. Trong khi kết cục thai sảy thai tự nhiên trước 12 tuần chỉ có chất lượng phôi là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến kết quả (bảng 3.17), thì số các chu kỳ chuyển phôi có thai đến 12 tuần thì tuổi mẹ và chất lượng phôi là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả (bảng 3.18).