CHƯƠNG 2: XẠ TRỊ BẰNG CHÙM TIA NGOÀI
2.1.2 Các bước cơ bản của quá trìnhlập kế hoạch điều trị xạ trị
Hình 2.7: Sơ đồ dạng chuỗi các bước cơ bản của quá trình điều trị xạ trị
Trên hình 2.7 là mười bước cơ bản của quá trình điều trị, trong đó một số bước sẽ được trình bày cụ thể ở chương sau. Ở nội dung phần này, tôi xin trình bày sơ lược một số bước liên quan trực tiếp đến quy trình lập kế hoạch xạ trị, từ bước tạo ảnh 3D đến bước QA kiểm tra đảm bảo chất lượng điều trị.
23
Tạo ảnh mô phỏng 3D bằng CT-sim (do KTV thực hiện) gồm các bước sau:
Hình 2.8: Hệ thống CT-sim 1 - Cố định tư thế bệnh nhân bằng các thiết bị phụ trợ.
2 - Dựa vào hệ thống laser mô phỏng để đánh dấu hệ tọa độ tham chiếu trên bệnh nhân.
3 - Chụp CT và chuyển ảnh sang hệ thống lập kế hoạch điều trị
Định vị thể tích bia và các tố chức nguy cấp liền kề -OAR (do bác sỹ thực hiện ):
Các vùng thể tích này được vẽ theo từng lát cắt dựa trên bộ dữ liệu ảnh CT-sim nhưng cần phải tính đến những cử động tự nhiên của một số tổ chức nội tạng. Báo cáo số 50 và 62 của ICRU đã hướng dẫn việc xác định các vùng thể tích như sau:
4 - Thể tích khối u thô (GTV- Gross tumor volume): là phạm vi biểu hiện tại chỗ của các tế bào ác tính có thể nhìn thấy trên ảnh CT, sờ nắn hoặc thăm khám trực tiếp.
5 - Thể tích bia lâm sàng (CTV- Clinical target volume): là thể tích bao gồm GTV và các tổ chức ác tính vi thể khó phát hiện bằng lâm sàng nhưng cần phải loại bỏ.
6 - Thể tích bia lập kế hoạch điều trị (PTV- Plan target volume): là một khái niệm hình học, được xác định để lựa chọn sự phân bố các chùm tia một cách thích hợp để đảm bảo phân bố đúng và đủ liều lượng lên thể tích CTV
7 - Thể tích các mô nguy cấp (OAR- Organ at risk): là các tổ chức mô lành nằm xung quang khối u hoặc trên đường đi c ủa chùm tia bức xạ. Trong tài liệu ICRU62 đã nêu
24
rằng cấu trúc mô lành cũng có thể nằm ngay trong những cử động, thay đổi bất định của thể tích bia
Sau khi vẽ đường biên của các thể tích bia (GTV, PTV, ...) và OAR trên từng ảnh lát cắt CT, phần mềm sẽ dựng được ảnh 3D trực quan của các tổ chức này. Chỉ định liều đặt vào các thể tích bia (liều tối đa, liều tối thiểu,…) và giới hạn liều vào OAR (liều tối đa, liều trung bình, liều/ phần trăm thể tích,...) cũng c ần dựa theo tài liệu ICRU62.
a b
Hình 2.9: Xác định đường bao các thể tích bia và OAR và chỉ định liều xạ trên ảnh CT-sim (b), dựa vào hình ảnh PET – CT (a)
Lập kế hoạch xạ trị (do kỹ sư vật lý thực hiện): Là công việc sử dụng phần mềm lập kế ho ạch để tính toán phối hợp các trường chiếu với mục đích đưa liều tối đa vào thể tích bia và tối thiểu liều vào OAR. Lựa chọn loại bức xạ (photon/electron), mức năng lượng chùm tia dựa vào độ sâu thể tích bia. Chọn điểm đồng tâm isocenter (thường chọn trùng với tâm bia). Lựa chọn trường chiếu: góc gantry, góc collimator, kích thước trường chiếu, che chắn OAR, ...Phối hợp các trường chiếu đồng tâm: khi đặt hai hay nhiều trường chiếu có các hướng khác nhau vào một thể tích bia để giảm liều cho OAR, thường phải sử dụng nêm để giảm hiệu ứng chồng liều tại vùng gần mặt da và đẩy liều vào sâu cơ thể. Đặt trọng số liều lượng cho từng trường chiếu sao cho tổng liều đúng bằng chỉ định của bác sỹ. Dựa vào các thông số đầu vào này, phần mềm lập kế ho ạch sẽ tính toán được liều hấp
25
thụ cho các mô trong cơ thể, kết quả là hình ảnh trực quan của các đường đồng liều và sô MU cần cho mỗi trường chiếu. Dựa vào hình ảnh 2D, 3D của đường đồng liều và các công cụ phân tích (ví dụ DVH - dose -volume histogram) và các công c ụ tự động tối ưu (nếu có) để xem kế hoạch này có đạt yêu cầu so với chỉ định của bác sỹ hay không. Nếu chưa đạt yêu cầu thì phải điều chỉnh một hoặc một số trường chiếu, nếu cần phải lập kế hoạch mới với cách phối hợp trường chiếu khác.
Đánh giá chấp nhận kế hoạch: bác sỹ đánh giá lại kế hoạch, nếu đạt yêu c ầu thì chấp nhận cho triển khai điều trị trên bệnh nhân. Nếu chưa thấy hài lòng thì bác sỹ và kỹ sư phải cùng phối hợp làm việc để lập kế hoạch sao cho cân đối giữa lợi ích chữa trị và tác dụng phụ của tia xạ. Những thông tin quan trọng cần có của kế hoạch để nhập vào bộ điều khiển máy gia tốc khi triển khai điều trị thực tế là:
8 - Tọa độ tâm isocenter trên hệ tọa độ tham chiếu của bệnh nhân.
9 - Các thông số đầu vào của trường chiếu: mức năng lượng, các góc đầu máy, độ mở - X-Y của collimator, lọc nêm, che chắn...
10 - Số MU của mỗi trường chiếu.
Định vị tâm điều tâm điều trị: Khi kế hoạch được chấp nhận, kỹ sư phải định vị tâm điều trị thực tế cho bệnh nhân đúng vào tâm isocenter của kế hoạch này.
11 - Tái tạo lại tư thế chụp mô phỏng của bệnh nhân.
12 - Dịch chuyển bàn điều trị theo các hướng X, Y Z để đưa isocenter của máy gia tốc về gốc 0 của hệ tọa độ tham chiếu đánh dấu trên da bệnh nhân.
13 - Dịch chuyển bàn lần nữa để isocenter của máy gia tốc từ gốc 0 này đến tâm isocenter của kế hoạch.
14 - Đánh dấu vị trí tâm isocenter trên da bệnh nhân để KTV tái tạo được tâm điều trị hàng ngày.
Kiểm tra đánh giá kế hoạch và chất lƣợng điều trị: công việc này gồm có hai phần là kiểm tra về phân bố liều có đúng với kế hoạch và kiểm tra về việc định vị bệnh nhân và các thiết bị che chắn OAR. Thông thường với kế hoạch từ 2D đến 3D- CRT thì chỉ cần kiểm tra việc định vị bệnh nhân và các thiết bị che chắn OAR là có thể đảm bảo được chất lượng điều trị. Nhưng từ kế hoạch IMRT trở đi yêu c ầu phải
26
đo liều kiểm tra trên phantom chuyên dụng tương đương mô và đo liều trực tiếp trên da bệnh nhân. Đây là công việc phức tạp cần kỹ sư vật lý phải có kiến thức chuyên môn cao. Phần này sẽ được trình bày cụ thể trong chương 3.3.